Calculateur GRACE de risque et de mortalité dans le syndrome coronarien aigu

Contexte clinique

Le calculateur GRACE répond à un besoin décisionnel concret dans le syndrome coronarien aigu (SCA) : estimer dès l'admission le risque de décès hospitalier et guider ainsi le triage comme le moment de la stratégie invasive. À la différence du TIMI, dérivé de populations d'essais sélectionnées, le GRACE repose sur un registre multinational reflétant la pratique clinique réelle sur tout le spectre du SCA (STEMI, NSTEMI et angor instable) [1]. Cela le rend largement applicable, mais implique que le paysage thérapeutique a changé depuis sa dérivation, ce qui influe sur son calibrage dans les populations actuelles.

Calcul du GRACE

Le score est une somme pondérée de huit variables recueillies à l'admission :

$$\text{GRACE} = \sum_{i=1}^{8} w_i \cdot x_i$$

où les variables sont l'âge, la fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique, la créatinine (chacune par intervalles), la classe de Killip, l'arrêt cardiaque à l'admission, la déviation du segment ST à l'ECG et l'élévation initiale des biomarqueurs cardiaques. Chaque variable apporte un nombre de points déterminé par une table de cotation ou une répartition par intervalles. La classe de Killip est cotée directement : I (pas d'insuffisance cardiaque) = 0, II (râles/B3) = 20, III (œdème pulmonaire) = 39, IV (choc cardiogénique) = 59. L'arrêt cardiaque à l'admission vaut 39 points, la déviation du segment ST 28 points et l'élévation initiale des biomarqueurs cardiaques 14 points.

La cohorte de dérivation comprenait 11 389 patients avec SCA avec et sans sus-décalage du segment ST, inclus dans le Global Registry of Acute Coronary Events entre avril 1999 et mars 2001, dont 509 sont décédés pendant l'hospitalisation [1]. Les huit variables expliquaient 89,9 % de l'information pronostique concernant la mortalité hospitalière. La force du modèle tient à ce que toutes ses variables sont cliniquement disponibles quelques minutes après l'admission.

Les versions ultérieures du GRACE (1.0 et 2.0) utilisent les mêmes huit variables mais avec des pondérations différentes et portent sur d'autres critères, notamment la mortalité à 6 mois et le critère combiné décès ou infarctus du myocarde. Ces versions s'obtiennent par des nomogrammes et des calculateurs en ligne distincts [2, 5].

Interprétation en pratique

Le calculateur répartit le patient en trois bandes de risque de mortalité hospitalière :

Le seuil >140 est celui que les recommandations utilisent explicitement pour signaler un risque ischémique élevé et justifier une coronarographie dans les 24 heures. Il importe de noter que les différentes versions du GRACE (originale, 1.0, 2.0) peuvent classer un même patient dans des bandes de risque différentes, la pondération des variables n'étant pas la même [5].

Validation et performance

Dans l'étude de dérivation, la statistique c atteignait 0,83 pour la mortalité hospitalière [1]. Dans une cohorte de confirmation de 3 972 patients GRACE ultérieurs, la statistique c était de 0,84, et dans la cohorte externe GUSTO-IIb (12 142 patients) de 0,79 [1].

Pour le modèle à 6 mois, dérivé chez 43 810 patients de 94 hôpitaux de 14 pays, la statistique c validée de façon prospective était de 0,81 pour le décès et de 0,73 pour le critère combiné décès ou infarctus du myocarde, de l'admission jusqu'à 6 mois après la sortie [2].

Dans une validation externe moderne portant sur 9 803 patients de trois cohortes indépendantes (Heidelberg, Newcastle et SPUM-ACS, inclus de 2009 à 2017), le GRACE original était moins performant que dans sa dérivation, avec une AUC de 0,741 pour la mortalité hospitalière dans la cohorte de dérivation et de 0,780 dans la population regroupée [3]. Lorsque la variable biomarqueur binaire était remplacée par la troponine T ultrasensible en variable continue, la discrimination s'améliorait nettement : l'AUC passait à 0,835 dans la cohorte de dérivation et à 0,878 dans la population regroupée pour la mortalité hospitalière, avec une amélioration nette du reclassement (NRI) de 0,097 [3].

Une évaluation à grande échelle du GRACE 2.0 selon le sexe, portant sur 420 781 patients avec SCA sans sus-décalage du segment ST au Royaume-Uni et en Suisse, a montré que la discrimination était plus faible chez les femmes (AUC 0,82) que chez les hommes (AUC 0,86, p<0,0001) [4]. Le score sous-estimait la mortalité hospitalière chez les femmes, ce qui les faisait plus souvent classer à tort en risque faible ou intermédiaire, catégories où la stratégie invasive précoce n'est pas recommandée. Un modèle remanié (GRACE 3.0) tenant compte des différences liées au sexe portait l'AUC à 0,91 chez les hommes et 0,87 chez les femmes en validation externe [4].

Limites

Variable biomarqueur binaire. Traiter l'élévation initiale des biomarqueurs cardiaques en oui/non est une faiblesse à une époque où la troponine ultrasensible est mesurée en continu. La dichotomisation fait perdre de l'information pronostique, et son remplacement par une troponine continue améliore nettement la discrimination [3].

Biais lié au sexe. Le GRACE a été dérivé dans une population majoritairement masculine et sous-estime le risque chez les femmes avec SCA sans sus-décalage du segment ST, ce qui peut conduire à un sous-traitement en matière de stratégie invasive précoce [4].

Plusieurs versions incompatibles. Les recommandations retiennent un GRACE >140 comme seuil de stratégie invasive précoce sans préciser quelle version doit être utilisée. Dans une étude comparative portant sur 8 618 patients, jusqu'à 63,8 % des patients étaient reclassés dans une autre catégorie de risque selon la version du GRACE employée, ce qui a une conséquence clinique directe sur la proportion de patients adressés à une coronarographie précoce [5].

Dérivé à une autre époque thérapeutique. La cohorte a été constituée entre 1999 et 2001, avant l'usage systématique de la stratégie invasive précoce, des inhibiteurs modernes du P2Y12 et de la troponine ultrasensible. La mortalité du SCA a baissé depuis, si bien que le score surestime plutôt aujourd'hui le risque absolu, tout en conservant pour l'essentiel le classement relatif.

Classe de Killip. En pratique clinique, la classe de Killip est parfois approchée à partir de la classe NYHA et de la pression artérielle, ce qui introduit de la subjectivité et de la variabilité dans le score [5].

Sources

1. Granger CB et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med 2003. PMID: 14581255
2. Fox KAA et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006. PMID: 17032691
3. Georgiopoulos G et al. Modification of the GRACE Risk Score for Risk Prediction in Patients With Acute Coronary Syndromes. JAMA Cardiol 2023. PMID: 37647046
4. Wenzl FA et al. Sex-specific evaluation and redevelopment of the GRACE score in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes in populations from the UK and Switzerland: a multinational analysis with external cohort validation. Lancet 2022. PMID: 36049493
5. Jobs A et al. GRACE scores or high-sensitivity troponin for timing of coronary angiography in non-ST-elevation acute coronary syndromes. Clin Res Cardiol 2024. PMID: 37421436