Règle PERC ajustée à l'altitude

Contexte clinique

La règle PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) a été élaborée pour identifier, aux urgences, les patients dont la probabilité d'embolie pulmonaire est assez faible pour renoncer à toute exploration supplémentaire, sans dosage de D-dimère ni angioscanner des artères pulmonaires (CTPA). C'est un outil d'exclusion, à n'appliquer qu'une fois que l'appréciation clinique a déjà établi une faible probabilité, définie par une probabilité pré-test globale (gestalt) inférieure à environ 15 % [2].

L'un des critères PERC est une saturation en oxygène inférieure à 95 %. En altitude, la saturation de base est physiologiquement abaissée, et un seuil à 95 % fait classer PERC-positifs un nombre inutilement élevé de patients, ce qui déclenche des explorations sans gain de sécurité. La règle PERC ajustée à l'altitude abaisse le seuil du critère d'hypoxie à une saturation inférieure à 90 %, afin de réduire le nombre d'exclusions faussement écartées dans les établissements situés en altitude [1].

Calcul de la règle PERC ajustée à l'altitude

La règle comporte huit critères binaires, chacun évalué par oui ou non :

$$\text{PERC} = \text{Âge} \geq 50 + \text{FC} \geq 100 + \text{SpO}_2 < 90$$

Chaque critère vaut 0 (non) ou 1 (oui). La règle PERC est négative uniquement si les huit critères valent zéro. La seule différence avec la règle PERC standard est que le critère d'hypoxie utilise une saturation inférieure à 90 % au lieu de 95 %.

Les sept autres critères sont inchangés : âge de 50 ans ou plus, fréquence cardiaque de 100/min ou plus, œdème unilatéral du membre, hémoptysie, chirurgie ou traumatisme récent dans les 4 semaines ayant nécessité une hospitalisation, antécédent d'embolie pulmonaire ou de TVP, et prise d'hormones (œstrogènes).

L'étude de dérivation de la version ajustée à l'altitude a été menée au service d'urgence de l'University of Utah, situé à 1518 mètres d'altitude (4980 pieds) [1]. Les auteurs ont recruté de façon prospective un échantillon de commodité de 3024 patients consultant pour douleur thoracique et/ou dyspnée. La prévalence de l'embolie pulmonaire était de 1,9 %. Le critère était le diagnostic d'embolie pulmonaire aiguë au cours du passage aux urgences. L'étude comparait la règle PERC standard (SpO₂ inférieure à 95 %) à la version ajustée à l'altitude (SpO₂ inférieure à 90 %) en termes de sensibilité et de réduction potentielle de l'imagerie.

La règle PERC originale a été dérivée par Kline et ses collaborateurs en 2004 et validée prospectivement dans une étude multicentrique menée dans 13 services d'urgence américains chez 8138 patients [2]. Dans cette cohorte, 20 % des patients avaient une faible probabilité gestalt associée à un résultat PERC négatif, et le taux composite de faux négatifs (thromboembolie veineuse ou décès à 45 jours) était de 1,0 % (IC 95 % 0,6 à 1,6), avec une sensibilité de 97,4 % et une spécificité de 21,9 % [2].

Interprétation en pratique

Il importe de comprendre qu'une règle PERC positive ne signifie pas une probabilité élevée d'embolie pulmonaire. Elle signifie seulement que la stratégie d'exclusion n'est pas applicable. La majorité des patients PERC-positifs n'ont pas d'embolie pulmonaire, mais ils nécessitent des explorations complémentaires pour écarter le diagnostic en sécurité.

La version ajustée à l'altitude n'est destinée qu'aux établissements situés en altitude, où la population générale a une saturation de base abaissée. Au niveau de la mer, c'est la règle PERC standard, avec son seuil de 95 %, qui doit être utilisée.

Validation et performance

Dans l'étude de dérivation de la version ajustée à l'altitude, la sensibilité était de 96,6 % (IC 95 % 88,1 à 99,6 %) pour la règle PERC standard et de 94,8 % (IC 95 % 85,6 à 98,9 %) pour la version ajustée [1]. La différence de sensibilité était faible et les intervalles de confiance se recouvrent. La version ajustée à l'altitude aurait réduit la proportion d'imagerie avancée de 2,7 % (IC 95 % 1,8 à 4,1 %) par rapport à la règle PERC standard, sous l'hypothèse que les patients PERC-négatifs ne bénéficiaient pas d'un CTPA [1].

Pour la règle PERC standard, les données de validation sont abondantes. Dans l'étude PROPER, essai de non-infériorité randomisé en grappes avec permutation mené dans 14 services d'urgence français chez 1916 patients à très faible probabilité clinique, le taux d'événements thromboemboliques à 3 mois était de 0,1 % dans le groupe PERC contre 0 % dans le groupe témoin, ce qui respectait la marge de non-infériorité de 1,5 % [3]. Le recours au CTPA a diminué de 23 % dans le groupe témoin à 13 % dans le groupe PERC (différence −10 points de pourcentage, IC 95 % −13 à −6) [3].

Une méta-analyse de 2026 incluant 10 études et 13 672 patients, avec une prévalence globale d'embolie pulmonaire de 7 %, a rapporté pour la règle PERC une sensibilité groupée de 95 % (IC 95 % 89 à 98 %), une spécificité de 26 % (IC 95 % 16 à 40 %) et une valeur prédictive négative de 98,2 % (IC 95 % 97,8 à 99,0 %) [4]. L'usage de la règle PERC était associé à une réduction significative de l'imagerie (RR 0,85, IC 95 % 0,80 à 0,91) [4].

Une méta-analyse antérieure de Singh et ses collaborateurs, fondée sur 12 cohortes et 13 885 patients, a trouvé une sensibilité groupée de 97 % (IC 95 % 96 à 98 %) et une spécificité de 23 % (IC 95 % 22 à 24 %), avec un rapport de vraisemblance négatif de 0,17 (IC 95 % 0,13 à 0,23) [5].

La version ajustée à l'altitude n'a en revanche été validée que dans une seule étude et n'a fait l'objet d'aucune validation externe. Les chiffres de cette variante proviennent exclusivement de la cohorte de Madsen et ses collaborateurs dans l'Utah [1].

Limites

La règle PERC ne vaut que pour les patients à faible probabilité pré-test. C'est un outil d'exclusion, non un outil pour étayer le diagnostic d'embolie pulmonaire. L'appliquer à des patients de probabilité clinique modérée ou élevée est incorrect et peut conduire à des diagnostics méconnus. Dans une étude de validation suisse menée dans six services d'urgence, avec une prévalence d'embolie pulmonaire de 21,3 %, la prévalence de l'embolie pulmonaire parmi les patients PERC-négatifs était de 5,4 % au total et de 6,4 % chez ceux à faible probabilité pré-test, ce qui dépasse largement la marge de sécurité acceptée [6]. Le rapport de vraisemblance négatif dans le groupe à faible risque était de 0,63 (IC 95 % 0,38 à 1,06), ce qui est insuffisant pour écarter en sécurité une embolie pulmonaire dans une population à forte prévalence [6].

La version ajustée à l'altitude comporte des limites spécifiques :

• Elle est validée à 1518 mètres d'altitude. Il n'existe pas de données pour d'autres altitudes, et il n'est pas établi que le seuil de 90 % soit approprié à 2500 mètres ou au-delà.
• L'étude reposait sur un échantillon de commodité et non sur une inclusion consécutive, ce qui peut introduire un biais de sélection.
• Une seule étude, sans validation externe.
• L'étude incluait des patients consultant pour douleur thoracique et/ou dyspnée, et non l'ensemble des patients suspects d'embolie pulmonaire.

La règle PERC ne vaut pas pour les patients porteurs d'une autre affection grave concomitante expliquant mieux les symptômes qu'une embolie pulmonaire, ni pour les patients chez qui l'appréciation clinique ne permet pas de classer la probabilité comme faible. Elle ne doit pas être utilisée chez les patients de moins de 18 ans, les femmes enceintes ni les patients atteints d'un cancer actif, ces populations n'ayant pas été bien représentées dans les cohortes de dérivation.

Sources

1. Madsen T, Jedick R, Teeples T, Carlson M, Steenblik J. Impact of altitude-adjusted hypoxia on the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria. Am J Emerg Med. 2019;37(2):281-285. PMID: 29848460
2. Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, Richman PB, O'Neil BJ, Nordenholz K. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772-780. PMID: 18318689
3. Freund Y, Cachanado M, Aubry A, et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(6):559-566. PMID: 29450523
4. Liu X, Fan H, Hai Y, et al. Diagnostic Validation of PERC and Resource Utilization in Suspected Acute Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2026;32:10760296261472610. PMID: 42541393
5. Singh B, Parsaik AK, Agarwal D, Surana A, Mascarenhas SS, Chandra S. Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2012;59(6):517-520. PMID: 22177109
6. Hugli O, Righini M, Le Gal G, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, Meyer G, Bounameaux H, Aujesky D. The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2011;9(2):300-304. PMID: 21091866