La technique d'injection est tenue pour évidente, et c'est pourquoi elle est souvent mal exécutée. Les deux erreurs les plus fréquentes sont l'injection dite intramusculaire qui se dépose en réalité dans le tissu sous-cutané chez un patient à IMC élevé, et l'injection deltoïdienne placée trop haut — à l'origine de la lésion d'épaule appelée SIRVA. Toutes deux s'évitent par le bon repère et la bonne longueur d'aiguille.

Indications

Voie d'administration	Médicaments typiques	Absorption
Intramusculaire (IM)	Vaccins, neuroleptiques retard, hydroxocobalamine, adrénaline dans l'anaphylaxie, ceftriaxone, carboxymaltose ferrique	Rapide, 10–20 min
Sous-cutanée (SC)	Insuline, héparine de bas poids moléculaire, analogues du GLP-1, méthotrexate, biothérapies, adrénaline (deuxième choix)	Plus lente, 20–30 min
Intradermique (ID)	Tuberculine, prick-tests, bouton d'anesthésie locale, BCG	Lente, effet local

Contre-indications

Absolues :

Infection, plaie, tissu cicatriciel, tatouage ou dermatose au site d'injection.
Hypersensibilité connue au produit.
Injection intramusculaire en cas de coagulopathie sévère ou de thrombopénie (< 50 × 10⁹/L) — préférer la voie sous-cutanée si possible, sinon injecter en IM avec une aiguille fine et comprimer 5 minutes. Un traitement anticoagulant n'est pas en soi un obstacle à la vaccination.

Relatives :

Lymphœdème ou curage axillaire du même côté.
Membre parétique — absorption moindre.
Injection dans un bras porteur d'une fistule de dialyse.

Préparation et matériel

Désinfection des mains, gants en cas de risque de contact avec du sang.
Compresse imbibée d'alcool ou de chlorhexidine. Laissez la peau sécher complètement avant la piqûre — l'alcool entraîné sous la peau brûle.
Aiguilles de longueur adaptée (voir tableau), seringue de taille adaptée, collecteur à aiguilles.
En vaccination : adrénaline 1 mg/mL, antihistaminique, oxygène et possibilité d'allonger le patient.

Injection	Aiguille	Angle	Volume maximal par site
Deltoïde, adulte	23–25 G, 25 mm	90°	1–2 mL
Deltoïde, IMC > 35 ou bras volumineux	23 G, 38 mm	90°	1–2 mL
Vaste latéral, nourrisson	25 G, 16–25 mm	90°	0,5–1 mL
Ventroglutéale, adulte	21–23 G, 38 mm	90°	3–4 mL (5 mL pour les formes retard)
Sous-cutanée	25–27 G, 8–16 mm	45–90°	1–2 mL
Intradermique	26–27 G, 10 mm	5–15°	0,1 mL

Au-delà d'un IMC de 35 ou d'une circonférence de bras supérieure à 35 cm, une aiguille de 38 mm est nécessaire pour atteindre le deltoïde. Avec une aiguille de 25 mm, la dose se dépose dans le tissu sous-cutané, ce qui donne une réponse immunitaire moindre et davantage de réactions locales.

Coupe de la peau, du tissu sous-cutané et du muscle avec trois aiguilles introduites selon des angles et des profondeurs différents — Figure 1. Les mêmes plans tissulaires en coupe, avec les trois profondeurs d'injection côte à côte. En haut l'épiderme, en dessous le derme avec ses follicules pileux et son réseau vasculaire superficiel, puis la couche jaune de graisse sous-cutanée, un fascia mince et, tout en bas, le muscle squelettique. À gauche, l'injection intradermique : aiguille courte et fine presque parallèle à la surface cutanée, à environ 10 degrés, la pointe restant dans le derme, avec une papule pâle qui soulève la peau. Au milieu, l'injection sous-cutanée à 45 degrés à travers un pli cutané soulevé, le dépôt se faisant au milieu de la couche graisseuse. À droite, l'injection intramusculaire à 90 degrés, l'aiguille traversant toute la graisse et le fascia pour déposer le produit entre les fibres musculaires. Les lignes pointillées marquent la profondeur atteinte par chaque aiguille — c'est la distance jusqu'au fascia, et non le poids du patient en lui-même, qui détermine la longueur d'aiguille nécessaire.

Réalisation

Deux panneaux : l'épaule de face avec le deltoïde et le site d'injection, et la hanche en décubitus latéral où la main de l'opérateur forme un triangle sur le moyen fessier — Figure 2. Les deux sites d'injection intramusculaire chez l'adulte. À gauche, l'épaule droite de face : la clavicule rejoint l'articulation de l'épaule, l'acromion apparaît comme la plaque osseuse supérieure et le deltoïde s'étale à partir de là en triangle jusqu'à son insertion au milieu de l'humérus. Le cercle ombré est situé au milieu du corps musculaire, environ cinq centimètres sous le bord inférieur de l'acromion ; le nerf axillaire (en jaune) contourne l'humérus au-dessus de ce cercle et est lésé lorsque la piqûre est trop haute. À droite, la hanche en décubitus latéral : la paume repose sur le grand trochanter, l'index pointe vers l'épine iliaque antéro-supérieure et le majeur suit la crête iliaque vers l'arrière, de sorte que les doigts forment un triangle sur le moyen fessier. L'injection se fait au milieu de ce triangle. Le nerf sciatique (en jaune) chemine loin en arrière et en dessous et n'est pas atteint depuis ce point — c'est pourquoi l'injection ventroglutéale est plus sûre que l'injection dorsoglutéale.

Intramusculaire — deltoïde

Découvrez toute l'épaule ; remonter une manche crée un garrot qui déforme l'anatomie et incite à piquer trop haut.
Palpez l'acromion. Le site d'injection se situe 2 à 3 travers de doigt (environ 5 cm) sous le bord inférieur de l'acromion, au milieu du corps musculaire, dans le triangle inversé formé entre l'acromion et la pointe inférieure de l'insertion musculaire.
Tendez la peau entre le pouce et l'index, ou comprimez le muscle chez un patient mince.
Piquez perpendiculairement, d'un geste rapide et ferme, sur toute la longueur de l'aiguille.
L'aspiration est inutile lors d'une vaccination dans le deltoïde et dans le vaste latéral — il n'y a pas de gros vaisseaux à cet endroit, et l'aspiration ne fait qu'ajouter de la douleur.
Injectez à vitesse régulière, environ 1 mL en 3 à 5 secondes.
Retirez l'aiguille selon le même angle et comprimez avec une compresse sèche. Ne massez pas.

Schéma du deltoïde en triangle inversé avec la zone d'injection sûre au centre et des zones à risque au-dessus et en dessous — Figure 3. Le deltoïde représenté comme un triangle inversé dont la base est le bord inférieur de l'acromion. La zone verte commence cinq centimètres sous l'acromion et s'arrête avant que le muscle ne s'effile vers son insertion — c'est là que la masse musculaire est la plus épaisse et que l'aiguille atteint le muscle sans le traverser. La zone rouge, proche de l'acromion, contient la bourse sous-acromiale et le nerf axillaire ; une injection à cet endroit provoque un SIRVA. La zone jaune, la plus basse, est trop mince et proche du nerf radial là où il contourne l'humérus.

Intramusculaire — ventroglutéale

Premier choix pour les volumes importants et les formes retard ; plus sûre que la voie dorsoglutéale, car elle évite le nerf sciatique et l'artère glutéale supérieure.

Le patient est en décubitus latéral, genou légèrement fléchi. Posez la paume sur le grand trochanter, l'index vers l'épine iliaque antéro-supérieure et le majeur étendu le long de la crête iliaque. Injectez dans le triangle compris entre l'index et le majeur.

Technique en Z pour les formes retard et les produits irritants : déplacez la peau et le tissu sous-cutané de 2 à 3 cm sur le côté, injectez, attendez 10 secondes, retirez l'aiguille puis relâchez la peau. Le trajet décalé empêche le médicament de refluer vers l'hypoderme.

L'aspiration n'est pas non plus nécessaire par voie ventroglutéale — il n'y a pas de gros vaisseaux à cet endroit. Le seul site pour lequel l'aspiration reste systématiquement recommandée est l'injection dorsoglutéale, qu'il convient d'éviter totalement. Certains produits imposent l'aspiration dans leur résumé des caractéristiques ; suivez alors le résumé des caractéristiques du produit (en Suède, Fass).

Sous-cutanée

Soulevez un pli cutané entre le pouce et l'index. Piquez à 45° avec une aiguille courte, ou à 90° avec une aiguille de 8 mm ou chez un patient au tissu sous-cutané abondant. Injectez lentement, attendez 10 secondes avant de retirer l'aiguille. Relâchez le pli.

Alternez les sites d'injection en cas de traitement quotidien — abdomen, cuisse, face postérieure du bras, région fessière — en respectant au moins 2 à 3 cm de distance avec le site précédent. L'absence de rotation entraîne une lipohypertrophie à l'absorption imprévisible, cause sous-estimée de glycémies fluctuantes.

N'injectez pas à moins de 5 cm de l'ombilic, dans une cicatrice, dans une lipohypertrophie ni dans une zone qui sera soumise à un effort intense dans l'heure qui suit.

Intradermique

Tendez la peau de la face antérieure de l'avant-bras. Introduisez l'aiguille presque parallèlement à la peau, biseau vers le haut, sur 2 à 3 mm. Injectez 0,1 mL — une papule pâle de 6 à 10 mm doit apparaître. L'absence de papule signifie que l'injection est allée trop profond ; recommencez à un autre endroit et notez lequel fait foi.

Complications

Complication	Commentaire
Douleur locale, rougeur, gonflement	Les plus fréquentes ; régressent en quelques jours
SIRVA (shoulder injury related to vaccine administration)	Bursite ou lésion tendineuse due à une injection trop haute ; douleur d'épaule prolongée
Lésion nerveuse	Nerf axillaire en cas d'injection deltoïdienne trop haute, nerf sciatique en cas d'injection dorsoglutéale
Abcès stérile et granulome	Après dépôt sous-cutané d'une forme retard
Lipohypertrophie et lipoatrophie	En l'absence de rotation des sites
Saignement et hématome	Avant tout sous anticoagulant
Infection	Rare lorsque la technique est correcte
Syncope vagale	Surtout chez l'adolescent ; faites asseoir ou allonger le patient
Anaphylaxie	Rare, mais impose d'être préparé sur place

Suites et suivi

Surveillez 15 minutes après une vaccination, 30 minutes en cas d'antécédent de réaction allergique. Le patient doit être assis ou allongé ; les syncopes post-vaccinales causent plus de blessures que le vaccin lui-même.

Consignez le produit, le numéro de lot, la dose, le site d'injection et le côté. Lorsque deux vaccins sont administrés dans le même bras, ils doivent être séparés d'au moins 2,5 cm, sinon être injectés dans des bras différents.

Informez le patient qu'une sensibilité locale est attendue et qu'une compresse froide la soulage. Invitez-le à consulter en cas de douleur croissante, de fièvre, de rougeur qui s'étend, ou de douleur d'épaule persistant plus d'une semaine après la vaccination.

Pièges fréquents

Piqûre trop haute dans le deltoïde — l'erreur technique la plus fréquente et la cause du SIRVA. Cinq centimètres sous l'acromion, et non « sur le dessus de l'épaule ».
Aiguille trop courte chez un patient à IMC élevé : prescription intramusculaire, réalité sous-cutanée.
Aspiration systématique lors d'une vaccination — inutile et douloureuse.
Injection dorsoglutéale en premier choix ; la voie ventroglutéale est plus sûre.
Absence de rotation des sites pour l'insuline et l'héparine.
Injection à travers les vêtements ou sur une peau où l'alcool n'a pas séché.
Absence de temps de surveillance après une vaccination.
Massage après une injection retard — il accélère la libération et peut provoquer un pic d'effet indésirable.

Technique d'injection — intramusculaire, sous-cutanée et intradermique