Deux enregistrements réalisés en soins primaires mais interprétés comme des examens spécialisés. Tous deux échouent plus souvent pour des raisons pratiques que médicales : le brassard est mal placé, les électrodes se décollent, le patient n'a pas tenu son journal. La pose et l'information donnée décident si l'examen sera exploitable.
Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)
Indications
- Confirmation d'une hypertension nouvellement découverte — recommandée avant toute mise en route d'un traitement.
- Suspicion d'hypertension « blouse blanche » : pression élevée au cabinet sans atteinte d'organe cible.
- Suspicion d'hypertension masquée : pression normale au cabinet mais atteinte d'organe cible ou risque élevé.
- Hypertension résistante au traitement.
- Suspicion d'hypertension nocturne ou d'absence de baisse nocturne (diabète, insuffisance rénale, apnées du sommeil).
- Suspicion d'hypotension : vertiges, syncope, dysautonomie, effet indésirable médicamenteux.
- Grande variabilité entre les mesures.
- Hypertension au cours de la grossesse.
Contre-indications
Il n'y a pas de contre-indication absolue. Renoncez ou adaptez en cas de fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide et irrégulière (la mesure oscillométrique devient peu fiable), de lymphœdème ou de fistule de dialyse aux deux bras, de circonférence brachiale trop importante pour les brassards disponibles, ainsi que chez un patient ne tolérant pas des compressions répétées (par exemple une thrombopénie marquée).
Pose et information au patient
- Choisissez le brassard selon la circonférence du bras ; un brassard trop étroit surestime la pression. Mesurez la circonférence, ne l'estimez pas.
- Mesurez la pression artérielle aux deux bras lors de la pose. Utilisez le bras où la pression est la plus élevée, ou le bras non dominant si les valeurs sont identiques. Effectuez une mesure de contrôle par méthode manuelle et documentez la différence.
- Programmez une mesure toutes les 20 minutes le jour et toutes les 30 minutes la nuit, ou toutes les 15 minutes et toutes les 30 minutes respectivement.
- Expliquez au patient qu'à chaque mesure il doit s'arrêter, garder le bras immobile et le long du corps et ne pas parler.
- Activités habituelles par ailleurs, travail compris. Ni douche ni bain.
- Journal consignant le coucher, le lever, la prise des médicaments, les symptômes et les activités inhabituelles.
Interprétation
Un enregistrement est valide si au moins 70 % des mesures sont exploitables, avec au moins 20 valeurs diurnes et 7 valeurs nocturnes, et un intervalle de mesure d'au plus 30 minutes sur l'ensemble du nycthémère.
| Phénotype | Pression au cabinet | MAPA |
|---|---|---|
| Normotension | Normale | Normale |
| Hypertension blouse blanche | Élevée | Normale |
| Hypertension masquée | Normale | Élevée |
| Hypertension permanente | Élevée | Élevée |
Baisse nocturne (dipping) : normalement, la pression baisse de 10 à 20 % pendant la nuit.
| Profil | Baisse nocturne | Commentaire |
|---|---|---|
| Dipper | 10–20 % | Normal |
| Non-dipper | < 10 % | Marqueur de risque indépendant |
| Reverse dipper | ≤ 0 %, pression nocturne supérieure à la pression diurne | Risque le plus élevé du groupe |
| Extreme dipper | > 20 % | Également défavorable, en particulier chez le sujet âgé |
Un rythme nycthéméral anormal doit conduire à rechercher un syndrome d'apnées du sommeil, une néphropathie et une hypertension secondaire, ainsi qu'à déplacer une prise médicamenteuse le soir. La baisse ne peut être calculée que si le journal indique l'heure d'endormissement et de lever.
Holter ECG et enregistrements rythmiques prolongés
Indications
- Palpitations, lipothymies ou syncopes d'origine rythmique suspectée.
- Évaluation du contrôle de la fréquence dans la fibrillation atriale.
- Suspicion de fibrillation atriale paroxystique, y compris après un AVC cryptogénique.
- Évaluation d'un traitement antiarythmique ou du fonctionnement d'un stimulateur cardiaque.
- Suspicion de bradyarythmie ou de pauses, en particulier nocturnes.
- Corrélation symptômes–rythme devant des troubles non spécifiques.
Le choix de l'enregistrement dépend de la fréquence des symptômes :
| Périodicité des symptômes | Méthode |
|---|---|
| Quotidienne | Holter de 24 heures |
| Quelques fois par semaine | Holter de 48 à 72 heures ou enregistrement de 7 jours |
| Environ une fois par mois | ECG au pouce ou enregistreur d'événements, 2 à 4 semaines |
| Plus rarement, avec syncope | Moniteur cardiaque implantable |
Contre-indications
Aucune. Les obstacles pratiques sont une dermatose ou une allergie au gel des électrodes ainsi qu'une pilosité importante ne pouvant pas être rasée.
Pose
- Rasez, lavez à l'eau et au savon, séchez et abrasez légèrement la peau à chaque emplacement d'électrode. Le sébum et les squames sont la cause la plus fréquente d'enregistrements inexploitables.
- Placez les électrodes en regard de structures osseuses — sternum, côtes, clavicule — et non sur des corps musculaires, afin de réduire les artefacts myogènes.
- Soulagez les câbles par une boucle et du ruban adhésif, afin qu'aucune traction n'atteigne l'électrode.
- Contrôlez la qualité du signal sur toutes les voies avant le départ du patient, de préférence en position assise, debout et lors d'une respiration profonde.
- Remettez un journal des symptômes et expliquez le bouton événement : appuyer lors des symptômes, noter l'heure et l'activité en cours. Sans journal, symptômes et rythme ne peuvent pas être rapprochés.
- Pas de douche. Activité normale par ailleurs.
Interprétation
flowchart TD
A[Enregistrement lu conjointement avec le journal des symptômes] --> B{Le patient a-t-il présenté ses symptômes typiques pendant l'enregistrement ?}
B -- Non --> C[La question reste sans réponse - prolonger l'enregistrement ou changer de méthode, ne pas écarter l'hypothèse rythmique]
B -- Oui --> D{Existait-il une arythmie concomitante au moment des symptômes ?}
D -- Oui --> E[Corrélation symptômes-rythme établie - traiter l'arythmie]
D -- Non --> F[Constatation négative utile - plaide contre une origine rythmique, chercher une autre cause]
A --> G{Anomalies sans symptômes concomitants ?}
G -- Pauses de plus de 3 secondes le jour, Mobitz II ou BAV du troisième degré --> H[Bilan de bradyarythmie, indication de stimulateur à discuter]
G -- Épisodes de fibrillation atriale --> I[Préciser la charge en fibrillation et la fréquence ventriculaire, évaluer le risque d'AVC]
G -- Charge en ESV de 10 pour cent ou plus, ou TV non soutenue --> J[Échocardiographie et bilan cardiologique complémentaire]| Constatation | Commentaire |
|---|---|
| Bradycardie sinusale jusqu'à 30–40/min la nuit | Normale chez le sujet entraîné et chez le sujet jeune |
| Pauses < 3 secondes la nuit | Souvent normales ; > 3 s le jour justifie un bilan |
| ESV et ESA isolées | Fréquentes ; une charge en ESV ≥ 10 % fait suspecter une cardiomyopathie induite par les ESV et justifie une échocardiographie. Le risque augmente nettement au-delà de 20 % ; il n'existe pas de seuil net |
| TV non soutenue | Rechercher une cardiopathie structurelle sous-jacente |
| Épisodes de fibrillation atriale | Préciser la charge totale en fibrillation et la fréquence ventriculaire |
| Mobitz II ou BAV du troisième degré | Indication de stimulateur cardiaque à évaluer |
| Symptômes sans arythmie concomitante | Constatation négative utile — plaide contre une origine rythmique |
Un Holter ECG sans symptômes pendant l'enregistrement ne répond pas à la question. Précisez toujours si le patient a présenté ses troubles habituels pendant la période de mesure.
Complications
Dermatite de contact et irritation cutanée dues aux électrodes ou au brassard ; pétéchies et douleur du bras après des compressions répétées ; troubles du sommeil dus aux mesures nocturnes. Il n'y a pas de complication grave.
Suites et suivi
Retirez le matériel, procédez à la lecture, et reprenez le journal en même temps que l'enregistrement — c'est là que se fait l'interprétation. Informez le patient du délai de réponse.
Pour la MAPA : instaurez ou ajustez le traitement sur les valeurs des 24 heures, et non sur la pression au cabinet. L'hypertension blouse blanche n'est en règle générale pas traitée par des médicaments, mais doit être suivie — une part importante de ces patients développe une hypertension permanente. Répétez la MAPA après 1 à 2 ans.
Pour le Holter : un enregistrement négatif avec persistance des symptômes justifie un enregistrement plus long, et non l'abandon de la question.
Pièges fréquents
- Une taille de brassard inadaptée — la cause la plus fréquente de résultats de MAPA erronés.
- L'absence de journal. Sans les heures de sommeil, le rythme nycthéméral ne peut pas être calculé, et sans notes sur les symptômes, le Holter ne peut pas être corrélé.
- Une préparation cutanée insuffisante produit des artefacts qui rendent l'enregistrement ininterprétable.
- Un nombre insuffisant de mesures valides malgré tout rapporté — vérifiez la proportion de valeurs exploitables avant de rédiger le compte rendu.
- Une MAPA en fibrillation atriale donne des valeurs oscillométriques peu fiables.
- Un Holter trop court devant des symptômes rares. Choisissez la durée d'enregistrement selon la fréquence des symptômes.
- Interpréter les valeurs nocturnes comme pathologiques sans savoir quand le patient a réellement dormi.
