Tamponnade cardiaque : reconnaissance et péricardiocentèse

Définition et physiopathologie

La tamponnade cardiaque est un syndrome clinique mettant en jeu le pronostic vital, dans lequel l’augmentation de la pression intrapéricardique comprime le cœur et altère le remplissage ventriculaire. Elle résulte généralement de l’accumulation de liquide péricardique, de sang ou, plus rarement, d’une masse. La tamponnade survient lorsque la pression intrapéricardique est égale ou supérieure à la pression de l’oreillette droite.

Les conséquences hémodynamiques sont une altération progressive du remplissage droit et gauche, une réduction du volume d’éjection systolique, une diminution du débit cardiaque, une baisse de la pression artérielle et, en l’absence de traitement, le décès. Le volume nécessaire pour provoquer une tamponnade dépend principalement de la vitesse d’accumulation et de la compliance du péricarde. Une accumulation rapide peut entraîner une tamponnade avec un volume relativement faible, tandis qu’un épanchement augmentant lentement peut atteindre un volume beaucoup plus important avant de provoquer une décompensation hémodynamique.

À mesure que la pression intrapéricardique augmente, l’oreillette et le ventricule droits sont comprimés, avec élévation de leurs pressions télédiastoliques. Le remplissage droit devient de plus en plus dépendant de la baisse de la pression intrathoracique au cours de l’inspiration. L’augmentation inspiratoire du volume ventriculaire droit déplace le septum interventriculaire vers la gauche, limitant davantage le remplissage ventriculaire gauche. La réduction qui en résulte du volume d’éjection systolique ventriculaire gauche provoque une baisse inspiratoire exagérée de la pression artérielle systolique systémique, appelée pouls paradoxal.

La tamponnade se caractérise donc, sur le plan hémodynamique, par une élévation et une quasi-égalisation des pressions télédiastoliques dans les cavités cardiaques, les pressions intracavitaires se rapprochant de la pression intrapéricardique. L’onde veineuse jugulaire comporte typiquement une descente x proéminente et une descente y absente ou très diminuée.

L’impact clinique dépend non seulement du volume de l’épanchement, mais aussi de la vitesse d’accumulation du liquide, de la distensibilité péricardique et des pressions de remplissage ventriculaire. Les épanchements peuvent être circonférentiels ou, notamment après un traumatisme ou une chirurgie cardiaque, cloisonnés. Une collection cloisonnée peut provoquer une compression cardiaque régionale et une tamponnade même en l’absence d’un épanchement circonférentiel important.

Causes

La tamponnade partage les causes de l’épanchement péricardique. Les principales associations cliniques comprennent :

• Péricardite idiopathique ou virale

• Affection péricardique maligne

• Tuberculose

• Péricardite purulente ou bactérienne

• Traumatisme

• Chirurgie cardiaque et autres procédures cardiovasculaires iatrogènes

• Affection aiguë de l’aorte, en particulier dissection aortique ascendante ou de type A

• Rupture de la paroi libre du myocarde après infarctus

• Hémorragie associée aux anticoagulants

• Insuffisance rénale

• Maladie inflammatoire systémique

• Procédures électrophysiologiques et interventions structurelles cardiaques par cathéter

Chez les patients présentant une péricardite aiguë, la tamponnade est inhabituelle lorsque la cause est virale ou idiopathique, mais elle est plus fréquente lorsque la cause sous-jacente n’est pas idiopathique.

Présentation clinique et symptômes

La dyspnée est le symptôme le plus fréquent et peut survenir même en l’absence de congestion pulmonaire. Les patients peuvent être soulagés en position assise, penchés en avant. Les autres symptômes dépendent de l’importance de la réduction du débit cardiaque et de la pression artérielle et peuvent comprendre :

• Gêne thoracique

• Fatigue

• Faiblesse

• Lipothymie ou syncope

• Intolérance à l’effort

• Signes de choc dans les formes avancées

La présentation peut être brutale ou subaiguë. Un hémopéricarde aigu peut provoquer une hypotension soudaine, une syncope ou un collapsus circulatoire. Les épanchements s’accumulant lentement peuvent entraîner une importante collection péricardique avec des symptômes initialement limités, car le péricarde a eu le temps de s’adapter.

L’hypotension et l’assourdissement des bruits du cœur sont des signes importants lorsqu’ils sont présents, mais leur sensibilité est relativement faible. Certains patients présentant une tamponnade subaiguë peuvent rester initialement normotendus, voire hypertendus, en raison de mécanismes compensatoires.

Triade de Beck

La triade clinique classique comprend :

• Hypotension

• Distension veineuse jugulaire

• Bruits du cœur assourdis ou absents

Cette triade évoque une tamponnade sévère, mais son absence n’exclut pas le diagnostic.

Pouls paradoxal

Le pouls paradoxal correspond à une diminution inspiratoire de la pression artérielle systolique supérieure à la variation respiratoire normale. Il est classiquement défini par une baisse supérieure à 10 mmHg ; une valeur supérieure à 12 mmHg chez un patient présentant un épanchement péricardique important est fortement en faveur d’une tamponnade.

Le signe est quantifié par sphygmomanométrie au brassard comme la différence entre :

• La pression à laquelle les bruits de Korotkoff sont entendus pour la première fois, habituellement pendant l’expiration

• La pression à laquelle les bruits de Korotkoff sont audibles pendant tout le cycle respiratoire

Dans les formes sévères, le pouls inspiratoire peut devenir faible ou disparaître à la palpation. Le pouls paradoxal peut être absent malgré une tamponnade, notamment dans certaines situations hémodynamiques ou en présence d’une cardiopathie associée. Il peut également s’observer, à un degré moindre, dans la péricardite constrictive, la physiologie restrictive, l’infarctus du ventricule droit, le choc hypovolémique, l’embolie pulmonaire et les maladies obstructives des voies aériennes.

Évaluation et examen clinique

Tout patient présentant une hypotension inexpliquée, une pression veineuse jugulaire élevée, une augmentation soudaine de la silhouette cardiaque ou un nouvel épanchement péricardique doit faire l’objet d’une évaluation à la recherche d’une tamponnade.

Examen général

Les patients présentant une tamponnade cliniquement significative peuvent paraître en détresse et présenter des signes de diminution du débit cardiaque ou de choc :

• Tachypnée

• Diaphorèse

• Extrémités froides

• Cyanose périphérique

• Altération ou dépression de l’état de conscience

• Tachycardie

La tachycardie est habituelle, mais peut être absente en cas de traitement ralentisseur de la fréquence cardiaque, de maladie de la conduction ou de réponse bradycardique préterminale.

Examen cardiovasculaire

Les principaux signes comprennent :

• Élévation de la pression veineuse jugulaire

• Descente x proéminente

• Descente y absente ou atténuée

• Maintien de la baisse inspiratoire normale de la pression veineuse

• Pouls paradoxal

• Hypotension, qui peut toutefois être absente au début

• Bruits du cœur assourdis

• Choc de pointe difficile à palper lorsque l’épanchement est important

Un frottement péricardique peut être présent lorsque la péricardite est le processus sous-jacent. Des bruits respiratoires tubaires peuvent être entendus dans l’aisselle gauche ou à la base si l’épanchement entraîne une compression bronchique.

Le signe de Kussmaul est généralement absent dans la tamponnade. Sa présence doit faire envisager une physiologie constrictive ou restrictive, bien que des tableaux mixtes de péricardite effusive-constrictive puissent survenir.

Éléments du diagnostic différentiel

L’association d’une hypotension, d’une pression veineuse élevée et d’une altération du débit cardiaque peut évoquer :

• Une insuffisance cardiaque décompensée

• Une embolie pulmonaire ou d’autres états d’hypertension pulmonaire

• Un infarctus du ventricule droit

• Une péricardite constrictive

• Un choc hypovolémique

L’évaluation clinique doit donc être intégrée à l’échocardiographie et, si nécessaire, à l’imagerie en coupe ou à l’étude hémodynamique invasive.

Examens diagnostiques

Échocardiographie

L’échocardiographie est indiquée chez tous les patients présentant une suspicion de tamponnade cardiaque et constitue habituellement l’examen diagnostique principal. Elle confirme la présence, la distribution et la taille de l’épanchement et évalue son retentissement hémodynamique.

Les principaux signes échocardiographiques comprennent :

• Collapsus télédiastolique de la paroi de l’oreillette droite

• Collapsus télédiastolique vers l’intérieur de la paroi libre du ventricule droit

• Variations respiratoires du remplissage ventriculaire

• Augmentation inspiratoire des vélocités des flux tricuspide et pulmonaire

• Diminution inspiratoire des vélocités des flux mitral, aortique et veineux pulmonaire

• Déplacement inspiratoire du septum interventriculaire vers la gauche

• Compression des cavités droites

• Évaluation de la veine cave inférieure et des signes veineux systémiques

• Identification des épanchements cloisonnés

L’échocardiographie doit également déterminer si l’épanchement est suffisamment important et anatomiquement accessible pour une approche percutanée. Les collections cloisonnées, les caillots et le matériel fibrineux augmentent la difficulté et le risque d’une péricardiocentèse fermée.

Une nouvelle échocardiographie est nécessaire lorsque la péricardiocentèse est différée, lors de la surveillance rapprochée d’une tamponnade menaçante et après le drainage, afin d’évaluer l’épanchement résiduel ou récidivant et d’identifier des signes de constriction sous-jacente.

Électrocardiographie

L’ECG peut montrer :

• Un faible voltage des QRS

• Une alternance électrique portant sur les ondes P, les complexes QRS ou les ondes T

Ces signes doivent renforcer la suspicion, mais ne suffisent ni à établir ni à exclure une tamponnade. L’alternance électrique traduit les mouvements du cœur dans le sac péricardique rempli de liquide.

Radiographie thoracique

Une silhouette cardiaque volumineuse ou augmentant de taille peut évoquer un épanchement important. Dans un contexte clinique approprié, une augmentation récente de la silhouette cardiaque accompagnée d’une hypotension ou d’une élévation de la pression veineuse jugulaire doit conduire à une évaluation échocardiographique urgente.

Tomodensitométrie et imagerie cardiaque par résonance magnétique

Une TDM ou une IRM cardiaque peut être nécessaire lorsque l’échocardiographie est insuffisante, notamment en cas de :

• Épanchements cloisonnés

• Tamponnade régionale

• Accès percutané difficile ou dangereux

• Masses associées ou maladie péricardique

• Caractérisation d’une pathologie péricardique maligne ou complexe

Le guidage tomodensitométrique constitue une alternative utile au guidage échocardiographique pour certains épanchements cloisonnés et présente, dans les données de référence, un taux de succès et une sécurité comparables.

Hémodynamique invasive

Le cathétérisme cardiaque peut mettre en évidence :

• Des pressions télédiastoliques élevées et quasi égalisées

• Une élévation de la pression de l’oreillette droite et des autres pressions de remplissage

• Une diminution du débit cardiaque

• Des variations respiratoires du remplissage droit et gauche

Lorsqu’un cathéter artériel pulmonaire est déjà en place, la pression de l’oreillette droite, la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire et le débit cardiaque peuvent être suivis avant, pendant et après le drainage. La mesure de la pression intrapéricardique peut documenter la sévérité de la tamponnade.

L’évaluation hémodynamique après le drainage est utile pour établir une valeur de référence, détecter une réaccumulation et identifier une physiologie effusive-constrictive. La persistance d’une élévation de la pression de l’oreillette droite ou la normalisation incomplète du remplissage ventriculaire droit après péricardiocentèse peuvent témoigner d’une constriction associée.

Biomarqueurs et résultats biologiques

Les données de référence ne fournissent pas de profil biologique courant spécifique de la tamponnade cardiaque. Chez les patients sans cause évidente d’épanchement, les explorations doivent être orientées vers la maladie sous-jacente suspectée, notamment les causes néoplasiques, auto-immunes, infectieuses et thyroïdiennes.

Analyse du liquide péricardique

Lorsqu’une péricardiocentèse est réalisée, le liquide peut avoir un aspect exsudatif. Les analyses recommandées comprennent :

• Numération des globules rouges

• Numération des globules blancs

• Examen cytologique à la recherche de cellules malignes

• Cultures microbiologiques

La détection de l’ADN de Mycobacterium tuberculosis par réaction de polymérisation en chaîne et une concentration élevée d’adénosine désaminase sont en faveur d’une péricardite tuberculeuse, bien qu’un prélèvement tissulaire puisse encore être nécessaire pour établir le diagnostic.

En cas de suspicion de maladie maligne, l’examen cytologique est important pour confirmer l’atteinte péricardique maligne. Une biopsie péricardique ou épicardique peut être envisagée lorsque l’imagerie multimodale et la cytologie ne permettent pas le diagnostic. Les marqueurs tumoraux dans le liquide péricardique peuvent apporter des informations complémentaires, mais leur précision est insuffisante pour distinguer de manière fiable les épanchements malins des épanchements bénins.

Prise en charge initiale

La prise en charge dépend de la présence d’une tamponnade constituée, imminente ou absente.

Épanchement péricardique sans tamponnade

En l’absence de signe de tamponnade ou de menace imminente :

• Établir ou fortement suspecter l’étiologie à partir de l’anamnèse et des examens initiaux.

• Si la cause demeure incertaine, réaliser les examens diagnostiques appropriés en cas de péricardite aiguë et selon le contexte clinique.

• Les épanchements importants peuvent être traités par une courte cure d’AINS associée à la colchicine, ou par une corticothérapie.

• En l’absence de réponse à ce traitement, une péricardiocentèse fermée peut être envisagée.

Un traitement anti-inflammatoire est peu susceptible de réduire un épanchement apparemment non inflammatoire en l’absence de signes d’inflammation, tels qu’une augmentation de la protéine C-réactive ou une prise de contraste au gadolinium en IRM cardiaque.

Les épanchements de faible à moyenne abondance peuvent être réévalués après 7–14 jours, puis à intervalles de 4–6 semaines, conformément aux recommandations citées.

Tamponnade menaçante

Les situations considérées comme exposant à un risque à court terme comprennent :

• Suspicion de péricardite bactérienne

• Hémopéricarde

• Épanchement modéré ou important, récent, en augmentation ou dont le caractère chronique n’est pas établi

• Petit épanchement associé à une cause à haut risque telle qu’une infection bactérienne ou un hémopéricarde

Les patients présentant une tamponnade constituée ou menaçante doivent être hospitalisés. Une surveillance clinique, hémodynamique et échocardiographique rigoureuse est nécessaire. Chez certains patients présentant une maladie inflammatoire apparemment idiopathique ou une maladie auto-immune connue, un bref essai d’AINS et/ou de corticothérapie associé à la colchicine peut être envisagé sous surveillance étroite, mais ce traitement ne doit pas retarder le drainage en cas d’aggravation clinique.

Tamponnade constituée

La tamponnade constituée est une urgence médicale. Le traitement définitif consiste à drainer rapidement ou en urgence l’espace péricardique, généralement par péricardiocentèse guidée par échocardiographie.

Le sérum physiologique intraveineux, les vasopresseurs et les inotropes peuvent assurer un soutien hémodynamique temporaire. Il s’agit de mesures transitoires qui ne doivent pas retarder le drainage définitif.

Péricardiocentèse

Indications

La péricardiocentèse est recommandée en cas de :

• Tamponnade cardiaque

• Suspicion de péricardite bactérienne

• Suspicion de péricardite néoplasique

• Épanchement modéré ou important symptomatique malgré le traitement médical

• Évaluation diagnostique d’un épanchement modéré ou important lorsque la malignité reste suspectée et que l’imagerie n’est pas concluante

Elle peut également être réalisée chez certains patients présentant un épanchement important, chronique, apparemment idiopathique, après recherche de causes spécifiques, notamment lorsque le risque de tamponnade imprévisible est préoccupant.

Technique

La procédure peut emprunter une voie apicale, parasternale ou sous-xiphoïdienne. La voie sous-xiphoïdienne est couramment utilisée, tandis qu’une approche para-apicale peut être choisie en fonction de la fenêtre échocardiographique la plus sûre.

Dans la mesure du possible :

• Réaliser la procédure sous guidage échocardiographique.

• Vérifier que l’épanchement est suffisamment important et accessible.

• Mesurer la pression intrapéricardique avant le drainage lorsque cela est possible.

• Aspirer un volume initial modéré afin d’obtenir une amélioration clinique.

• Avancer un guide puis remplacer l’aiguille par un cathéter multiperforé en queue de cochon.

• Positionner le cathéter de manière à optimiser le drainage.

• Laisser un cathéter intrapéricardique en place lorsqu’un drainage prolongé est nécessaire.

La péricardiocentèse guidée par échocardiographie présente, dans les données de référence, un taux de succès supérieur à 95 % et un taux de complications graves inférieur à 2 %. La procédure doit de préférence être réalisée dans une salle de soins intensifs dédiée aux procédures ou dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque, par des opérateurs expérimentés.

Un drainage continu par cathéter pendant 2–3 jours peut réduire les récidives. En cas d’épanchement néoplasique suspecté ou avéré, un drainage prolongé pendant 3–6 jours est recommandé dans les recommandations citées afin de réduire le risque de récidive.

Surveillance pendant et après le drainage

Lorsqu’elle est disponible, la surveillance invasive peut être utilisée pour suivre la pression de l’oreillette droite, la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire et le débit cardiaque avant, pendant et après le drainage. Une nouvelle échocardiographie doit évaluer :

• Le liquide résiduel

• La réaccumulation

• Le remplissage droit et gauche

• La persistance d’une compression des cavités

• Les signes de physiologie constrictive

Une complication rare, mais potentiellement fatale, est le syndrome de décompression péricardique, caractérisé par l’association variable d’un œdème pulmonaire et d’un choc après le drainage.

Procédures de drainage chirurgicales et alternatives

Drainage chirurgical

Un drainage chirurgical est recommandé lorsque :

• Le drainage percutané n’est pas réalisable

• L’épanchement est purulent

• Un drainage complet est nécessaire

• Un prélèvement tissulaire est nécessaire au diagnostic

• L’épanchement est cloisonné ou contient un caillot

• La tamponnade récidive malgré une prise en charge percutanée

Les options chirurgicales comprennent un drainage sous-xiphoïdien limité, la création d’une fenêtre péricardique et, dans certaines situations, une chirurgie péricardique plus étendue.

Épanchement récidivant

Une fenêtre pleuro-péricardique chirurgicale est recommandée en cas d’épanchements récidivants malgré le traitement médical. Les tamponnades récidivantes, en particulier en présence de collections cloisonnées, justifient généralement un drainage à ciel ouvert avec biopsie éventuelle et création d’une fenêtre.

La péricardiotomie percutanée par ballon peut constituer une méthode moins invasive pour créer une communication en cas d’épanchements récidivants, notamment dans les maladies malignes. Son utilisation est principalement concentrée dans les centres expérimentés.

La péricardiocentèse guidée par TDM constitue une alternative utile lorsque l’épanchement est régional ou cloisonné, ou lorsque les sites d’introduction classiques de l’aiguille sont dangereux.

Situations particulières

Hémopéricarde

La décision de drainer un hémopéricarde dépend de sa cause et de l’état hémodynamique. La réduction de la pression intrapéricardique peut favoriser la poursuite du saignement lorsque la source n’est pas contrôlée.

La péricardiocentèse fermée doit généralement être évitée en cas d’hémopéricarde traumatique ou lié à une rupture de la paroi libre du ventricule gauche. Si le saignement est plus lent, le drainage peut apporter un soulagement temporaire en attendant l’arrêt spontané de l’hémorragie ou une réparation définitive.

Dissection aortique de type A

La tamponnade due à une dissection aiguë de type A est associée à une mortalité élevée et nécessite une chirurgie aortique en urgence chez les patients présentant une hypotension ou un choc. La péricardiocentèse peut précipiter une reprise du saignement et un collapsus hémodynamique en abaissant la pression intrapéricardique et en permettant à la pression artérielle d’augmenter.

Chez un patient relativement stable, les risques de la péricardiocentèse sont généralement supérieurs à ses bénéfices. En cas de choc réfractaire ou d’arrêt cardiaque imminent, lorsque le patient a peu de chances de survivre au transport jusqu’à une chirurgie à ciel ouvert, un drainage soigneusement contrôlé de petits volumes peut être salvateur. Un drainage intermittent peut être guidé par la pression artérielle systolique afin de stabiliser le patient avant la chirurgie en urgence.

Épanchement malin

Les épanchements malins sont souvent modérés à importants et provoquent fréquemment une tamponnade. Les carcinomes pulmonaires et mammaires sont des causes fréquentes ; les lymphomes, les leucémies, les mélanomes et les cancers des organes contigus sont également en cause.

La prise en charge nécessite une coordination entre les équipes de cardiologie, d’oncologie et de radiothérapie. Les principales mesures comprennent :

• Péricardiocentèse thérapeutique en cas de tamponnade

• Examen cytologique du liquide

• Drainage prolongé afin de réduire le risque de récidive

• Traitement antinéoplasique systémique approprié

• Fenêtre péricardique ou péricardiotomie par ballon en cas de récidive

• Traitement cytostatique ou sclérosant intrapéricardique dans certains cas réfractaires

• Radiothérapie pour les tumeurs radiosensibles

La colchicine peut améliorer les résultats cliniques et réduire la nécessité d’une nouvelle intervention en cas d’épanchement malin. Chez les patients présentant un épanchement malin récidivant après un drainage en urgence, une fenêtre pleuro-péricardique ou pleuro-péritonéale, une péricardiotomie par ballon ou une chirurgie peuvent être envisagées.

Maladie liée aux inhibiteurs des points de contrôle immunitaire

Une péricardite et un épanchement, parfois accompagnés d’une tamponnade, peuvent survenir au cours d’un traitement par inhibiteur des points de contrôle immunitaire. Le traitement repose sur l’arrêt du médicament en cause et sur une prise en charge par ailleurs similaire à celle d’une péricardite idiopathique. Une corticothérapie doit être envisagée ; des doses élevées de corticoïdes peuvent être nécessaires en cas de myocardite sévère concomitante. Un drainage est réalisé lorsqu’une décompensation hémodynamique ou une atteinte maligne significative l’impose.

Péricardite purulente

Un drainage chirurgical est recommandé en cas d’épanchement purulent afin de permettre une évacuation complète et de réduire le risque de constriction. La suspicion de péricardite bactérienne constitue également une indication de péricardiocentèse et de prise en charge hospitalière urgente.

Épanchement lié à l’hypothyroïdie

Une hypothyroïdie sévère peut provoquer un épanchement important, habituellement sans tamponnade. Ces épanchements peuvent contenir de fortes concentrations de cholestérol et se résorbent généralement progressivement sous traitement substitutif thyroïdien.

Recommandations des sociétés savantes

Les recommandations citées peuvent être résumées comme suit :

Pronostic et suivi

En l’absence de traitement, la tamponnade peut rapidement devenir fatale. Le pronostic dépend de la vitesse d’accumulation, de la cause sous-jacente, de la présence d’un choc et de l’efficacité du traitement définitif.

La tamponnade identifie un patient à haut risque, qui doit être hospitalisé pour traitement et surveillance. Les patients présentant une tamponnade menaçante nécessitent des évaluations cliniques sériées, une surveillance échocardiographique et, lorsque cela est indiqué, une surveillance hémodynamique artérielle ou centrale. La surveillance invasive ne doit pas retarder le traitement définitif chez un patient en état critique.

Après une péricardiocentèse, le suivi doit évaluer :

• La récupération clinique et la restauration de la perfusion

• La réaccumulation du liquide péricardique

• La persistance de l’élévation des pressions de remplissage

• L’apparition ou la révélation d’une physiologie effusive-constrictive

• Les complications du drainage, notamment l’œdème pulmonaire et le choc

• Le contrôle de la cause sous-jacente

Le cathéter de drainage peut être maintenu pendant 2–3 jours lorsqu’une évacuation continue est nécessaire ; les épanchements néoplasiques justifient généralement un drainage prolongé pendant 3–6 jours. La récidive est particulièrement importante en cas de maladie maligne et d’épanchements chroniques importants. Une tamponnade ou un épanchement récidivant doit conduire à envisager la création d’une fenêtre chirurgicale, une péricardiotomie par ballon, un traitement intrapéricardique ou tout autre traitement définitif dirigé contre l’étiologie sous-jacente.