Cardiomyopathie non compactée (VGNC)

Résumé

La non-compaction, désormais plutôt désignée sous le terme d'hypertrabéculation ventriculaire gauche, est une particularité morphologique caractérisée par des trabéculations proéminentes, des récessus intertrabéculaires profonds et une paroi ventriculaire gauche bicouche avec un myocarde compact fin. Ce constat peut correspondre à une adaptation normale ou transitoire, mais une maladie est suspectée en présence d'une dilatation ventriculaire gauche, d'une dysfonction systolique, d'une fibrose, de troubles du rythme, de symptômes ou d'antécédents familiaux positifs. L'échocardiographie est l'examen de première intention et doit évaluer la morphologie, la fonction ventriculaire et la présence éventuelle d'un thrombus intracardiaque. L'IRM cardiaque est indiquée lorsque l'échocardiographie est difficile à interpréter ou en cas de suspicion de cardiomyopathie ; elle permet de confirmer la morphologie, de quantifier la fonction ventriculaire et de mettre en évidence un thrombus et une fibrose par le rehaussement tardif après injection de gadolinium. La prise en charge et la stratification du risque sont guidées par le phénotype de cardiomyopathie associé et par les complications telles que l'insuffisance cardiaque, les tachyarythmies ventriculaires et les accidents thromboemboliques, tandis qu'une hypertrabéculation isolée avec fonction ventriculaire normale ne justifie pas en soi un traitement de cardiomyopathie.

Définition et nomenclature actuelle

Définition morphologique

Ce que l'on a traditionnellement appelé cardiomyopathie non compactée, non-compaction du ventricule gauche ou VGNC (LVNC) décrit une morphologie ventriculaire gauche comportant :

• des trabéculations proéminentes
• des récessus intertrabéculaires profonds communiquant avec la cavité ventriculaire gauche
• une paroi myocardique bicouche, avec une couche sous-épicardique compacte fine et une couche sous-endocardique plus épaisse, nettement trabéculée

Les définitions diagnostiques supposent donc à la fois une hypertrabéculation et une couche de myocarde compact adjacente anormalement fine. La seule présence de trabéculations visibles ou proéminentes ne suffit pas, car la trabéculation est un phénomène normal qui peut parfois être marqué même chez des sujets au cœur sain.

Le modèle explicatif embryologique classique part du principe que le myocarde ventriculaire gauche est, au début de l'embryogenèse, spongieux et fortement trabéculé. Cela augmente la surface myocardique et permet l'apport d'oxygène et de nutriments à partir du sang contenu dans la cavité ventriculaire. Selon ce modèle, les trabéculations régressent progressivement et le myocarde devient plus compact. La non-compaction a donc été interprétée comme un arrêt de ce processus, avec persistance d'une hypertrabéculation et d'une couche compacte fine.

Ce mécanisme n'est toutefois pas établi. Les preuves morphométriques sont insuffisantes pour affirmer qu'un tel processus de compaction se produit réellement dans le myocarde ventriculaire humain. Le terme de non-compaction peut donc suggérer à tort un trouble du développement embryologique démontré.

De la cardiomyopathie à la particularité phénotypique

La VGNC a auparavant été classée comme une cardiomyopathie génétique ou comme une cardiomyopathie non classée. Selon les recommandations de l'ESC sur les cardiomyopathies (2023), la VGNC n'est en revanche pas considérée comme une cardiomyopathie à part entière au sens général. Le terme hypertrabéculation ventriculaire gauche est recommandé à la place pour désigner cette particularité morphologique, en particulier lorsque le constat est transitoire ou manifestement apparu à l'âge adulte.

L'hypertrabéculation peut être observée :

• de façon isolée, sans autre anomalie cardiaque congénitale ni cardiopathie décelable
• en association avec une dilatation ventriculaire gauche ou une dysfonction systolique
• en association avec une hypertrophie ou d'autres anomalies du développement
• dans le cadre d'un phénotype de cardiomyopathie dilatée, hypertrophique, restrictive ou arythmogène
• comme constat acquis et parfois transitoire au cours de la grossesse, d'une activité physique intense ou d'un entraînement d'endurance

Les cardiomyocytes étant en différenciation terminale, l'apparition de nouvelles trabéculations à l'âge adulte n'est pas considérée comme une néoformation de structures cardiaques. Le phénomène est plutôt interprété comme une architecture trabéculaire normale préexistante devenant plus visible sous l'effet du remodelage et de la modification des conditions de charge.

L'intitulé clinique doit donc préciser à la fois la morphologie et l'éventuel phénotype de cardiomyopathie associé, par exemple hypertrabéculation ventriculaire gauche avec cardiomyopathie dilatée. Une hypertrabéculation isolée avec fonction ventriculaire normale ne doit pas être automatiquement assimilée à une maladie.

Génétique, prévalence et signification clinique

L'hypertrabéculation ventriculaire gauche est souvent familiale et a été associée à des variants de gènes codant des protéines du sarcomère, du disque Z, du cytosquelette et de la membrane nucléaire. Plusieurs de ces gènes sont également impliqués dans la cardiomyopathie dilatée et la cardiomyopathie hypertrophique. La VGNC n'a donc pas de profil génétique propre, et le rendement diagnostique du test génétique chez les cas index est relativement faible.

La prévalence est incertaine et dépend fortement de la population étudiée et des critères d'imagerie utilisés. Les estimations antérieures ont varié entre 0,014 et 1,26 %, tandis que des fréquences nettement plus élevées ont été rapportées lorsque des critères morphologiques sensibles ont été appliqués dans des études de population. Chez les athlètes, jusqu'à 8 % peuvent remplir certains critères échocardiographiques de VGNC sans nécessairement présenter de cardiomyopathie.

Le pronostic de l'hypertrabéculation isolée est le plus souvent bon. Le risque clinique est principalement déterminé par l'existence concomitante d'une dysfonction systolique, d'une dilatation, d'une fibrose ou d'un phénotype arythmique, et non par l'étendue de la trabéculation en soi.

Critères morphologiques et leurs limites

Plusieurs systèmes de critères divergents ont été proposés, sans consensus complet :

Un rapport myocarde non compacté/myocarde compact supérieur à 2 est souvent utilisé, mais la concordance limitée des critères implique qu'une valeur de rapport isolée ne définit pas à elle seule une cardiomyopathie. Dans des comparaisons, trois systèmes de critères échocardiographiques n'ont été concordants que dans environ 30 % des cas. Le constat doit donc être interprété conjointement avec la fonction ventriculaire, l'épaisseur de la couche compacte, les symptômes, les antécédents familiaux et le reste du phénotype de cardiomyopathie.

Épidémiologie et hypertrabéculation physiologique

Fréquence et prévalence incertaine

La prévalence réelle de l'hypertrabéculation ventriculaire gauche et de la non-compaction associée à une maladie est inconnue. Les estimations historiques de la cardiomyopathie non compactée varient entre 0,014 et 1,26 %, mais ces chiffres dépendent fortement de la population étudiée, de la méthode d'imagerie et des critères morphologiques retenus. La prévalence de l'hypertrabéculation décelée uniquement en imagerie est nettement supérieure à celle d'une cardiomyopathie cliniquement pertinente.

L'utilisation croissante de l'échocardiographie et de l'IRM cardiaque a conduit à une identification de plus en plus fréquente de cette morphologie. L'IRM cardiaque visualise mieux que l'échocardiographie les contours endocardiques et l'interface sang-myocarde, et détecte donc davantage de trabéculations. Dans cinq cohortes représentatives de la population, environ 20 % remplissaient le critère de Petersen antérieurement utilisé, à savoir un rapport myocarde non compacté/myocarde compact supérieur à 2,3 en télédiastole. Ce critère a ensuite été remis en question, car il est fréquemment rempli par des personnes indemnes de maladie du muscle cardiaque.

Les critères échocardiographiques ont eux aussi une spécificité limitée. Jusqu'à 8 % des athlètes peuvent remplir des critères échocardiographiques de VGNC. Le dépistage et une sensibilisation accrue ont donc entraîné davantage d'adressages pour suspicion de non-compaction, en particulier chez les athlètes, alors que la majorité présente une variante bénigne de la normale avec fonction ventriculaire préservée.

L'affection peut être familiale. Des variants ont été identifiés dans des gènes codant notamment des protéines du sarcomère, du disque Z, du cytosquelette et de la membrane nucléaire. Plusieurs de ces gènes sont également associés à la cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique. Le rendement du test génétique chez les cas index reste toutefois faible, ce qui reflète l'hétérogénéité de l'affection et le risque de classer à tort une morphologie physiologique comme une maladie héréditaire.

Modèle embryologique et interprétation moderne

Au début du développement cardiaque, le myocarde ventriculaire est nettement trabéculé. Les trabéculations augmentent la surface myocardique et facilitent l'apport d'oxygène et de nutriments à partir du sang de la cavité ventriculaire. Selon le modèle traditionnel, les trabéculations régressent ensuite tandis que le myocarde devient plus compact. La non-compaction a donc historiquement été expliquée comme un arrêt de ce processus embryonnaire, aboutissant à une couche sous-épicardique compacte fine et à une couche interne plus épaisse, fortement trabéculée, avec des récessus profonds.

Ce mécanisme n'est toutefois pas établi. Les preuves morphométriques sont insuffisantes pour affirmer que le myocarde ventriculaire humain subit une telle compaction. Les recommandations de l'ESC sur les cardiomyopathies (2023) préconisent donc le terme d'hypertrabéculation, en particulier lorsque le constat est transitoire ou apparaît à l'âge adulte. Les cardiomyocytes étant en différenciation terminale, des trabéculations nouvellement visibles en imagerie ne peuvent raisonnablement correspondre à des structures cardiaques néoformées. Elles sont plutôt considérées comme le reflet d'une architecture trabéculaire normale préexistante devenue plus apparente.

Hypertrabéculation physiologique et liée aux conditions de charge

L'hypertrabéculation isolée s'observe chez des sujets sains et peut être accentuée par une augmentation de la charge imposée au ventricule gauche. Le phénomène a été décrit dans les situations suivantes :

Les athlètes noirs peuvent présenter une trabéculation ventriculaire gauche plus marquée, même en l'absence d'entraînement, ce qui réduit encore la spécificité des critères purement morphologiques. Une hypertrabéculation isolée avec fonction systolique normale et sans signe clinique de maladie a donc le plus souvent un bon pronostic. Ce constat ne doit pas être assimilé à une cardiomyopathie sur la seule base du nombre de trabéculations ou du rapport myocarde trabéculé/myocarde compact. Une signification clinique devient plus probable lorsque la morphologie s'associe à une dilatation ventriculaire gauche, une dysfonction systolique, une hypertrophie, des symptômes ou des antécédents familiaux positifs.

Morphologie et mécanismes pathogéniques possibles

Paroi ventriculaire bicouche

La morphologie caractéristique correspond à une paroi ventriculaire gauche souvent épaissie, comportant deux couches visuellement distinctes :

• une couche sous-épicardique fine et compacte
• une couche endocardique plus épaisse et hypertrabéculée
• des récessus intertrabéculaires profonds communiquant avec la cavité ventriculaire gauche

C'est l'association d'une trabéculation marquée et d'une couche de myocarde compact adjacente anormalement fine qui a traditionnellement fondé le diagnostic. Des trabéculations proéminentes ne suffisent pas à elles seules, car la trabéculation est un phénomène normal qui peut être marqué même chez des sujets sains. Chez les patients présentant un phénotype associé à une maladie, cette architecture peut coexister avec une dilatation ventriculaire gauche et une dysfonction systolique. L'altération fonctionnelle peut prédominer dans les segments hypertrabéculés.

Hypothèse embryonnaire et ses limites

Au début du développement cardiaque, le myocarde ventriculaire est spongieux et fortement trabéculé. Cela augmente la surface myocardique et facilite l'apport d'oxygène et de nutriments à partir du sang de la cavité ventriculaire. Selon l'hypothèse classique, les trabéculations régressent progressivement tandis que la paroi ventriculaire devient plus compacte. La non-compaction a donc historiquement été expliquée comme une interruption de ce processus embryonnaire, avec persistance d'une hypertrabéculation et d'une couche compacte fine.

Ce mécanisme n'est toutefois pas établi. Les arguments morphométriques sont insuffisants pour affirmer qu'un véritable processus de compaction se produit dans le myocarde ventriculaire humain de la manière postulée par le modèle classique. La notion de non-compaction peut donc suggérer à tort un mécanisme développemental spécifique. C'est une raison importante pour laquelle le terme d'hypertrabéculation ventriculaire gauche est désormais préféré, en particulier lorsque le constat apparaît à l'âge adulte ou est transitoire.

Remodelage et adaptation physiologique

Un aspect d'imagerie similaire peut se développer au cours de la grossesse, d'un entraînement d'endurance intensif ou d'une autre activité physique intense, puis régresser lorsque la charge disparaît. Les cardiomyocytes matures étant en différenciation terminale, ce phénomène ne peut raisonnablement s'expliquer par une néoformation de structures anatomiques. Il suggère plutôt que l'augmentation de la charge volumique et le remodelage ventriculaire rendent plus visible une architecture trabéculaire préexistante, fondamentalement normale.

L'hypertrabéculation peut donc correspondre à plusieurs états biologiquement distincts :

• une variante anatomique normale
• un remodelage physiologique ou transitoire
• un trait morphologique familial sans autre cardiomyopathie
• une composante d'un phénotype de cardiomyopathie dilatée, hypertrophique ou autre
• un constat associé à des cardiopathies congénitales ou à des anomalies du développement

Hétérogénéité génétique et fonctionnelle

Les formes familiales sont fréquentes, et des variants génétiques ont été identifiés dans des gènes codant des protéines du sarcomère, du disque Z, du cytosquelette et de la membrane nucléaire. Nombre de ces gènes sont associés à la cardiomyopathie dilatée et à la cardiomyopathie hypertrophique. L'hypertrabéculation n'a donc pas de base génétique propre et univoque, mais présente un chevauchement génétique avec plusieurs autres cardiomyopathies. Le rendement du test génétique chez les cas index est en outre relativement faible.

Lorsque l'hypertrabéculation s'inscrit dans une cardiomyopathie avérée, l'architecture pariétale anormale peut s'accompagner d'une dysfonction systolique, de tachyarythmies ventriculaires et d'accidents thromboemboliques. Il a été suggéré que les récessus profonds pourraient favoriser une stase sanguine intracardiaque et des embolies. La mise en évidence en IRM d'une fibrose focale par rehaussement tardif au gadolinium, LGE, montre qu'une atteinte myocardique concomitante peut exister même lorsque la fraction d'éjection est préservée.

Critères morphométriques et classification incertaine

Plusieurs systèmes de critères concurrents ont été développés, ce qui contribue à une grande variabilité diagnostique.

Un rapport myocarde non compacté/myocarde compact supérieur à 2 est souvent utilisé, mais la méthode de mesure et la phase du cycle cardiaque varient selon les systèmes de critères. La concordance entre les différents critères échocardiographiques est faible, et il n'existe aucun système de critères unique, universellement accepté, permettant de distinguer de façon fiable une maladie d'une hypertrabéculation normale ou physiologique. La morphologie doit donc être interprétée conjointement avec la fonction ventriculaire, la caractérisation tissulaire, le phénotype clinique et le contexte familial.

Génétique et formes familiales

Hétérogénéité génétique

L'hypertrabéculation ventriculaire gauche, traditionnellement désignée sous le nom de non-compaction ou VGNC, est souvent un trait familial mais n'a pas de profil génétique spécifique propre. Des variants pathogènes ont été identifiés dans plusieurs groupes de gènes codant des protéines :

• du sarcomère
• du disque Z
• du cytosquelette
• de la membrane nucléaire

Il existe un chevauchement génétique et phénotypique important, surtout avec la cardiomyopathie dilatée et la cardiomyopathie hypertrophique, mais aussi avec la cardiomyopathie arythmogène. Au sein d'une même famille, un même variant génétique peut être associé à une hypertrabéculation chez un individu, à une cardiomyopathie dilatée typique chez un autre et à une cardiomyopathie hypertrophique chez un troisième. Des variants de MYH7 et MYBPC3, entre autres, ont été décrits, habituellement avec une transmission autosomique dominante.

L'hypertrabéculation ne doit donc pas être considérée comme une maladie génétiquement individualisée sur la seule base de la morphologie en imagerie. Le constat peut au contraire traduire une prédisposition génétique à un autre phénotype de cardiomyopathie. Chez les patients présentant une dilatation ventriculaire, une hypertrophie, une altération de la fonction systolique ou des troubles du rythme associés, c'est le phénotype global qui doit guider l'évaluation génétique.

La proportion de résultats positifs du test génétique chez des cas index non sélectionnés présentant une hypertrabéculation isolée est faible. Un test génétique négatif n'exclut pas une maladie héréditaire, et un variant de signification incertaine ne doit pas en soi être utilisé à des fins diagnostiques ou pour un test prédictif chez les apparentés.

Antécédents familiaux et indication d'une évaluation en génétique cardiovasculaire

Recueillir une anamnèse familiale structurée portant sur au moins trois générations. Rechercher en particulier :

• une cardiomyopathie dilatée, hypertrophique, arythmogène ou autre connue
• une insuffisance cardiaque ou une transplantation cardiaque, en particulier à un âge jeune
• une mort subite ou inexpliquée
• des troubles du rythme ventriculaires
• un stimulateur cardiaque ou un DAI
• une myopathie ou d'autres signes de maladie syndromique

La notion d'un apparenté décédé d'un « infarctus du myocarde » peut masquer une mort subite cardiaque ou une cardiomyopathie jusque-là méconnue. Les dossiers médicaux et les résultats d'autopsie ou d'examens cardiaques antérieurs peuvent donc être précieux.

Un adressage à un centre de génétique cardiovasculaire doit être envisagé en cas de cardiomyopathie familiale, de mort subite cardiaque dans la famille, de maladie précoce ou sévère, de troubles du rythme marqués ou de phénotype mixte. Un conseil génétique doit précéder le test et porter sur les résultats possibles, les limites, les conséquences pour les apparentés et le conseil en matière de reproduction.

Dépistage des apparentés

Un dépistage clinique doit être proposé aux apparentés au premier degré lorsque le cas index présente une cardiomyopathie avérée ou suspectée, même si aucun variant pathogène n'a été identifié. Le bilan minimal comprend :

• une anamnèse ciblée et un examen clinique
• un ECG
• une échocardiographie

Les cardiomyopathies ont souvent une pénétrance incomplète et dépendante de l'âge. Un examen unique normal n'exclut donc pas l'apparition ultérieure de la maladie. Les apparentés sans cardiomyopathie démontrée peuvent nécessiter un suivi dans le temps, adapté au phénotype familial, à l'âge de début et aux résultats génétiques.

Un résultat génétique peut aussi avoir une valeur pronostique lorsque l'hypertrabéculation s'associe à une cardiomyopathie définie. Par exemple, la cardiomyopathie dilatée liée à LMNA est associée à un risque accru de troubles du rythme, de bloc atrioventriculaire et de mort subite. Ces risques liés au génotype doivent être évalués en fonction du phénotype de cardiomyopathie associé, et non du degré de trabéculation en soi.

Phénotypes cliniques et affections associées

Un trait morphologique à l'expression clinique variable

L'hypertrabéculation ventriculaire gauche peut être isolée, sans autre cardiopathie congénitale ni anomalie fonctionnelle décelable. Elle peut aussi s'inscrire dans plusieurs phénotypes clairement associés à une maladie. Le spectre clinique s'étend donc d'une découverte fortuite asymptomatique de bon pronostic à une cardiomyopathie évoluée avec insuffisance cardiaque, tachyarythmies ventriculaires ou accidents thromboemboliques.

L'affection était auparavant classée comme une cardiomyopathie génétique à part entière. Selon la conception actuelle, l'hypertrabéculation doit avant tout être considérée comme un trait phénotypique et non comme une cardiomyopathie distincte. Ce point est particulièrement important lorsque la trabéculation est présente sans dilatation ventriculaire, dysfonction systolique, fibrose myocardique ni autre cardiopathie. La signification clinique et le pronostic dépendent principalement du phénotype fonctionnel, arythmique et génétique associé, et non de l'étendue de la trabéculation en soi.

Principaux phénotypes cliniques

Le patient peut être identifié après l'apparition d'une insuffisance cardiaque ou d'un trouble du rythme, à l'occasion d'une découverte fortuite en imagerie ou lors d'un dépistage familial. Les manifestations cliniques les plus importantes sont la dysfonction ventriculaire gauche progressive, les tachyarythmies ventriculaires et les complications thromboemboliques. Lorsque l'une d'elles est présente, elle doit être décrite séparément et rattachée au phénotype global de cardiomyopathie.

Hypertrabéculation physiologique et transitoire

Une trabéculation marquée peut se développer ou devenir plus visible en cas d'augmentation de la charge et de surcharge volumique, principalement :

• chez les athlètes très entraînés
• au cours de la grossesse
• après des périodes d'activité physique intense

Le phénomène peut régresser lorsque la charge d'entraînement diminue ou après l'accouchement. Les cardiomyocytes adultes étant en différenciation terminale, on considère que cela reflète un remodelage et une visibilité accrue d'une architecture trabéculaire préexistante, et non une néoformation de structures myocardiques.

Jusqu'à 8 % des athlètes peuvent remplir des critères échocardiographiques utilisés pour la VGNC. Chez un athlète, la suspicion de maladie ne doit donc pas reposer sur la seule morphologie. La suspicion est renforcée lorsque l'hypertrabéculation s'associe à l'un des éléments suivants :

• fraction d'éjection ventriculaire gauche <50 %
• symptômes évocateurs de cardiopathie
• antécédents familiaux positifs de VGNC ou de cardiomyopathie
• fibrose myocardique, thrombus intracardiaque ou troubles du rythme complexes induits par l'effort

Constatations associées de valeur pronostique

Dans des données agrégées, les patients ayant un diagnostic de VGNC présentaient une mortalité cardiovasculaire comparable à celle des patients atteints de cardiomyopathie dilatée, mais l'évolution n'était pas liée au degré de trabéculation. En revanche, une fibrose focale en IRM cardiaque avec rehaussement tardif au gadolinium a été associée à des événements cardiaques graves, même en cas de fraction d'éjection préservée. Un constat morphologique doit donc toujours être interprété conjointement avec la fonction ventriculaire, la caractérisation tissulaire, le phénotype arythmique, les antécédents familiaux et l'éventuel contexte génétique.

Diagnostic par échocardiographie et IRM cardiaque

Principe diagnostique

Le diagnostic est difficile en imagerie, car une trabéculation marquée s'observe aussi chez des sujets sains et peut constituer un trait morphologique physiologique ou réversible. Les différents critères échocardiographiques et d'IRM identifient en partie des groupes de patients différents. La concordance entre trois systèmes de critères échocardiographiques n'a été, selon les données rapportées, que d'environ 30 %, et, selon la méthode choisie, cette morphologie a été mise en évidence chez jusqu'à 23 % des sujets dans des études en population générale.

Il n'existe donc aucun critère unique, universellement accepté, qui permette à lui seul d'affirmer une cardiomyopathie non compactée. Les données d'imagerie doivent être confrontées à la fonction ventriculaire gauche, aux symptômes, aux troubles du rythme, aux antécédents familiaux, aux autres anomalies structurelles et à d'éventuelles informations génétiques. Une hypertrabéculation isolée chez une personne asymptomatique avec fonction ventriculaire normale ne suffit pas à établir une cardiomyopathie.

Échocardiographie

L'échocardiographie est l'examen de première intention et doit décrire à la fois la morphologie et la fonction. L'aspect typique est celui d'une paroi ventriculaire gauche bicouche comportant :

• une couche musculaire externe fine et compacte
• une couche endocardique plus épaisse et hypertrabéculée
• des récessus intertrabéculaires profonds communiquant avec la cavité ventriculaire gauche

La présence et l'étendue de la trabéculation doivent être documentées, mais l'examen ne doit pas se limiter à des rapports morphologiques. Évaluer également :

• les volumes ventriculaires gauches et la fraction d'éjection
• les troubles de la cinétique segmentaire
• le strain longitudinal global, GLS
• la fonction diastolique
• l'asynchronisme
• la fonction valvulaire
• la taille et la fonction du ventricule droit
• la pression artérielle pulmonaire
• la présence d'un thrombus intracardiaque

Plusieurs systèmes de critères échocardiographiques ont été proposés, principalement les critères de Chin, de Jenni et de Stöllberger. Le système de Chin utilise le rapport entre la distance de la surface épicardique au fond d'un récessus intertrabéculaire, X, et la distance de la surface épicardique au sommet de la trabéculation, Y. Les critères de Jenni et de Stöllberger reposent sur d'autres définitions morphologiques. Ces critères ne sont pas totalement interchangeables et doivent être mentionnés nommément dans le compte rendu.

Chez les athlètes, jusqu'à 8 % remplissent des critères échocardiographiques de VGNC. Dans ce groupe, la suspicion d'une morphologie non compactée associée à une maladie doit être étayée par au moins l'un des éléments suivants :

• dysfonction systolique ventriculaire gauche avec FE < 50 %
• symptômes évocateurs de cardiopathie
• antécédents familiaux positifs de VGNC

Les autres éléments en faveur sont une couche compacte très fine, < 8 mm en systole, et une altération de la relaxation avec une onde E′ moyenne < 9 cm/s en Doppler tissulaire.

IRM cardiaque

L'IRM cardiaque doit être réalisée lorsque l'échocardiographie est difficile à interpréter, lorsque la morphologie est marquée mais de signification clinique incertaine, ou lorsqu'une cardiomyopathie associée ou une autre maladie du muscle cardiaque est suspectée. L'IRM offre généralement une meilleure visualisation de l'apex et permet une mesure plus reproductible des volumes ventriculaires, de la fraction d'éjection et de la trabéculation. L'examen est en outre supérieur à l'échocardiographie pour la détection des anévrismes apicaux et des thrombus.

Les critères de Petersen et de Jacquier sont des systèmes de critères établis en IRM. Ils évaluent de manière différente le rapport ou l'étendue du myocarde non compacté et du myocarde compact. Le système utilisé doit être précisé, car la classification peut différer selon la méthode. Une couche compacte fine, 5 mm en télédiastole, a été proposée comme critère complémentaire.

L'apport supplémentaire le plus important de l'IRM est la caractérisation tissulaire. Le rehaussement tardif au gadolinium, LGE, peut mettre en évidence une fibrose focale et contribuer au diagnostic différentiel ainsi qu'à la stratification du risque. Chez les patients atteints de VGNC avec fraction d'éjection préservée, le LGE a été associé à des événements cardiaques graves, avec un odds ratio de 6,1 et un intervalle de confiance à 95 % de 2,1 à 17,5. Le pronostic ne semble en revanche pas lié à l'étendue de la trabéculation en soi.

Le compte rendu final doit donc présenter séparément la morphologie, la fonction ventriculaire, la présence d'un thrombus et le LGE. L'association de l'échocardiographie, de l'IRM cardiaque et d'un phénotypage clinique est plus fiable que de fonder le diagnostic sur un seuil morphologique isolé.

Diagnostic différentiel et pièges diagnostiques

L'hypertrabéculation n'est pas synonyme de cardiomyopathie

Le principal piège diagnostique tient au fait que des trabéculations proéminentes et des récessus profonds ne sont pas spécifiques de la cardiomyopathie non compactée. La trabéculation est un phénomène normal et peut être marquée même chez des sujets au cœur sain. Un critère d'imagerie ne peut donc à lui seul fonder le diagnostic.

L'évaluation doit intégrer :

• la taille et la fonction systolique du ventricule gauche
• une altération fonctionnelle régionale ou globale
• la présence d'une cicatrice non ischémique en IRM cardiaque
• les données de l'ECG et les troubles du rythme
• les symptômes et l'évolution clinique
• les antécédents familiaux de cardiomyopathie, d'insuffisance cardiaque précoce ou de mort subite
• les résultats génétiques et une éventuelle atteinte extracardiaque

Une hypertrabéculation isolée avec fonction ventriculaire normale et sans autre signe de maladie ne doit pas être automatiquement classée comme cardiomyopathie. Inversement, une taille ventriculaire normale n'exclut pas une maladie myocardique. En cas de FE < 50 % ou de cicatrice non ischémique sans dilatation, le phénotype peut correspondre à une cardiomyopathie ventriculaire gauche non dilatée.

Principaux diagnostics différentiels

Erreurs diagnostiques liées aux critères

Plusieurs critères échocardiographiques et d'IRM ont été proposés, mais il n'existe aucun standard unifié. Différentes méthodes peuvent donc classer différemment un même patient.

En échocardiographie, ont notamment été utilisés les critères de Chin, de Jenni et de Stöllberger. Chin décrit le rapport entre la distance de l'épicarde au fond d'un récessus intertrabéculaire, X, et la distance de l'épicarde au sommet de la trabéculation, Y. Les critères de Petersen et de Jacquier reposent sur l'IRM. Les différences de moment de mesure, de plan de coupe, de choix des segments et de définition des couches compacte et non compactée peuvent entraîner une variabilité importante. Le diagnostic ne doit donc pas être posé par l'application non critique d'un seuil isolé.

Pièges pratiques en imagerie

Une visualisation insuffisante de l'apex peut aussi bien masquer qu'exagérer la trabéculation. L'IRM cardiaque doit être utilisée lorsque l'échocardiographie est difficile à interpréter ou lorsqu'une hypertrophie apicale, un anévrisme, un thrombus ou une autre maladie myocardique doivent être évalués. L'IRM apporte en outre une caractérisation tissulaire et peut mettre en évidence un LGE.

La morphologie en IRM doit elle aussi être interprétée avec prudence. Il n'a pas été démontré que l'étendue de la trabéculation soit liée à la mortalité cardiovasculaire, alors qu'une fibrose focale avec LGE peut avoir une valeur pronostique même lorsque la FE est préservée. La stratification du risque ne doit donc pas reposer sur la quantité de trabéculations en soi.

Enfin, le test génétique ne constitue pas une réponse diagnostique définitive. Le rendement diagnostique chez les cas index est faible, et les résultats génétiques doivent être évalués conjointement avec le phénotype, les antécédents familiaux et l'imagerie.

Stratification du risque, pronostic et traitement

Le pronostic dépend du phénotype clinique

Le pronostic de l'hypertrabéculation ventriculaire gauche est très variable. Une morphologie isolée sans symptômes, sans altération de la fonction systolique, sans fibrose ni troubles du rythme a le plus souvent un bon pronostic et ne justifie pas de traitement sur le seul aspect de la trabéculation. Lorsque la morphologie s'associe à une cardiomyopathie dilatée ou hypokinétique, à une insuffisance cardiaque, à des tachyarythmies ventriculaires ou à des accidents thromboemboliques, le pronostic est au contraire déterminé par ces manifestations.

Dans une méta-analyse portant sur 2 501 patients atteints de VGNC, le risque de décès cardiovasculaire était comparable à celui observé dans la cardiomyopathie dilatée. Ce risque n'était pas corrélé à l'étendue de la trabéculation. Une non-compaction marquée ne constitue donc pas en soi un indicateur de la sévérité de la maladie.

Stratification pratique du risque

L'évaluation du risque doit porter sur la fonction, l'instabilité électrique, l'atteinte myocardique et le contexte génétique :

• symptômes d'insuffisance cardiaque, syncope, palpitations ou diminution de la capacité d'effort
• taille et fonction systolique du ventricule gauche, en particulier FEVG <50 %
• troubles du rythme ventriculaires documentés à l'ECG, au Holter ou à l'épreuve d'effort
• fibrose focale avec rehaussement tardif au gadolinium, LGE, en IRM cardiaque
• antécédents familiaux positifs de cardiomyopathie ou de mort subite cardiaque
• variant génétique pathogène identifié
• élévation du NT-proBNP témoignant d'une charge hémodynamique et d'une insuffisance cardiaque
• thrombus intracardiaque ou antécédent d'accident thromboembolique.

L'IRM cardiaque a une valeur pronostique particulière. Chez les patients avec fraction d'éjection préservée, le LGE était associé à des événements cardiaques graves, définis comme un arrêt cardiaque soudain récupéré, un traitement approprié par DAI, une transplantation cardiaque ou une assistance circulatoire mécanique. Dans une méta-analyse portant sur 574 patients, l'odds ratio de ces événements était de 6,1 en présence d'une fibrose focale. L'association de l'IRM cardiaque et d'une évaluation génétique systématique peut donc améliorer la stratification du risque, même si les données disponibles ne permettent pas encore de disposer d'un modèle de risque distinct et pleinement validé pour la VGNC.

Traitement selon le phénotype et les complications

Il n'existe aucun traitement spécifique visant à réduire la trabéculation. La prise en charge est guidée par le phénotype de cardiomyopathie associé et par les complications présentées par le patient.

En cas de FEVG altérée et d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr), on utilise le traitement conventionnel de l'insuffisance cardiaque améliorant le pronostic :

• IEC ou ARA2
• bêtabloquant
• inhibiteur du SGLT2
• antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes.

En cas de réponse thérapeutique insuffisante, un ARNI peut être envisagé. L'ivabradine peut, plus rarement, être indiquée en cas de fréquence cardiaque élevée persistante malgré un traitement bêtabloquant. La resynchronisation cardiaque (CRT) est évaluée selon les critères habituels en cas d'insuffisance cardiaque et d'asynchronisme électrique. Les patients asymptomatiques présentant une FEVG <50 % ou une dilatation ventriculaire gauche peuvent également relever d'un traitement, principalement par IEC, et un bêtabloquant peut être envisagé.

DAI et insuffisance cardiaque avancée

Un DAI ne doit pas être implanté sur la seule base d'une morphologie de VGNC. L'indication d'un DAI en prévention secondaire est évaluée selon les mêmes principes que pour les autres cardiomyopathies. En prévention primaire, la décision doit reposer sur le phénotype dilaté ou hypokinétique sous-jacent et pas uniquement sur la FEVG. L'IRM cardiaque avec LGE, les troubles du rythme ventriculaires, l'évolution clinique et les résultats génétiques doivent être pris en compte.

En cas d'insuffisance cardiaque avancée malgré un traitement optimal, le patient doit être évalué en vue d'une transplantation cardiaque et, le cas échéant, d'une assistance ventriculaire gauche.

Activité physique

Chez les personnes physiquement actives, les conseils d'entraînement doivent être individualisés. En cas de suspicion de VGNC associée à une maladie, l'évaluation doit comprendre une IRM cardiaque, une échocardiographie d'effort ou de stress et un enregistrement Holter afin de rechercher une fibrose, un thrombus, une diminution de la réserve contractile et des troubles du rythme complexes induits par l'effort. Une hypertrabéculation isolée sans symptômes, sans antécédents familiaux ni altération de la fonction systolique ne doit pas entraîner automatiquement une interdiction de l'activité physique.