Nodules pulmonaires

Définition et importance clinique

Un nodule pulmonaire est une opacité focale arrondie ou irrégulière dont le diamètre ne dépasse pas 30 mm. Une lésion de plus de 30 mm est appelée masse pulmonaire et présente une probabilité de malignité nettement plus élevée. Le nodule pulmonaire solitaire classique est entouré de parenchyme pulmonaire aéré et ne s'accompagne ni d'atélectasie, ni d'épanchement pleural, ni d'adénomégalie pathologique. Un nodule peut être au contact de la plèvre ou d'une scissure et être néanmoins considéré comme un nodule pulmonaire.

En pratique, plusieurs nodules sont souvent découverts. La notion de nodule pulmonaire solitaire est donc moins utile qu'une description structurée comprenant :

• le nombre de nodules
• la taille et le volume
• le caractère solide ou subsolide
• la présence et la taille d'une composante solide
• la localisation
• la morphologie
• la croissance au cours du temps

La plupart des nodules pulmonaires de découverte fortuite sont bénins. L'enjeu clinique est d'identifier les rares nodules correspondant à un cancer bronchopulmonaire précoce et potentiellement curable, sans exposer les patients porteurs de lésions bénignes à une irradiation, à des prélèvements invasifs ou à une chirurgie inutiles. Les recommandations de la Fleischner Society de 2017 restent une référence centrale pour les nodules de découverte fortuite chez l'adulte [1]. Une revue récente indique que plus de 95 % des nodules détectés en tomodensitométrie sont bénins [2].

Classification morphologique

Épidémiologie

La prévalence varie considérablement selon la population, la technique d'examen, l'épaisseur de coupe et la taille minimale rapportée. Une revue systématique des nodules découverts fortuitement sur des examens réalisés pour d'autres motifs qu'un bilan de cancer a mis en évidence une hétérogénéité importante. La prévalence était la plus élevée lorsqu'une grande partie du thorax était imagée et lorsque les petits nodules étaient inclus [3].

Lors du dépistage du cancer bronchopulmonaire par tomodensitométrie à faible dose, des nodules sont détectés chez une grande proportion des participants, mais seule une petite minorité est maligne. La population dépistée présente par ailleurs un risque de base plus élevé qu'une population non sélectionnée, car les participants sont généralement plus âgés et ont un tabagisme important.

La tomodensitométrie à faible dose réduit la mortalité spécifique par cancer bronchopulmonaire dans les populations à haut risque. Une revue Cochrane de onze essais randomisés totalisant 94 445 participants a retrouvé une mortalité spécifique par cancer bronchopulmonaire inférieure de 21 % par rapport à l'absence de dépistage ou au dépistage par radiographie thoracique, risque relatif 0,79 avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,72 à 0,87. Les explorations invasives étaient en revanche plus fréquentes et le surdiagnostic était estimé à 18 %, avec toutefois une grande incertitude [4].

Le dépistage de personnes asymptomatiques à haut risque et la prise en charge d'un nodule de découverte fortuite sont deux situations cliniques différentes. Les recommandations de Fleischner ne doivent pas être utilisées comme protocole de dépistage. Les anomalies détectées lors du dépistage sont en revanche habituellement classées selon Lung RADS ou un autre protocole de dépistage spécifique.

Étiologie et diagnostics différentiels

Causes malignes

Un nodule pulmonaire malin peut correspondre à :

• un cancer bronchopulmonaire primitif, principalement adénocarcinome ou carcinome épidermoïde
• un cancer bronchopulmonaire à petites cellules
• une tumeur carcinoïde pulmonaire
• une métastase d'un cancer extrathoracique
• un lymphome
• un sarcome ou une autre tumeur pulmonaire primitive rare

Une métastase unique est possible, mais des nodules arrondis multiples de tailles différentes sont plus typiques d'une dissémination hématogène. Les nodules subsolides correspondent souvent à des lésions du spectre de l'adénocarcinome, mais des métastases et des affections bénignes peuvent également avoir une morphologie subsolide.

Causes infectieuses

Les diagnostics différentiels infectieux comprennent :

• la tuberculose et les mycobactéries non tuberculeuses
• un granulome cicatriciel après une infection antérieure
• un abcès bactérien ou une pneumonie focale
• une infection fongique, par exemple aspergillose, histoplasmose ou coccidioïdomycose
• une infection parasitaire, par exemple échinococcose ou paragonimose

La probabilité dépend du statut immunitaire, des expositions, de l'épidémiologie, des lieux de séjour antérieurs et du tableau clinique concomitant. Une lésion subsolide récente est souvent inflammatoire et peut régresser lors d'un contrôle à court terme.

Causes inflammatoires et auto-immunes

Plusieurs maladies inflammatoires peuvent donner des nodules isolés ou multiples :

• sarcoïdose
• polyarthrite rhumatoïde
• granulomatose avec polyangéite
• pneumopathie organisée
• amylose
• vascularite
• tumeur myofibroblastique inflammatoire

La granulomatose avec polyangéite peut donner des nodules multiples, excavés et fluctuants dans le temps. Les nodules rhumatoïdes sont souvent multiples et de siège périphérique, mais un nodule unique est possible.

Néoplasies bénignes et autres causes

Les principaux diagnostics différentiels bénins sont :

• hamartome
• ganglion lymphatique intrapulmonaire
• kyste bronchogénique
• atélectasie ronde
• fibrose focale ou cicatrice
• infarctus pulmonaire
• malformation artérioveineuse
• bouchon muqueux
• schwannome
• tumeur fibreuse solitaire

L'hamartome est la tumeur pulmonaire primitive bénigne la plus fréquente. La présence de graisse et une calcification grossière typique en pop-corn sont fortement évocatrices d'un hamartome.

Les ganglions lymphatiques intrapulmonaires typiques sont solides, bien limités, ronds, ovales ou polygonaux et situés habituellement à 15 mm au plus de la plèvre, souvent sous le niveau de la carène. Un nodule de morphologie périscissurale typique ne nécessite normalement pas de surveillance radiologique, même s'il dépasse le seuil de taille habituel des petits nodules [5].

Anamnèse et évaluation clinique

La plupart des patients porteurs d'un nodule pulmonaire de découverte fortuite sont asymptomatiques. Des symptômes peuvent être liés à la maladie sous-jacente, mais sont rarement causés par un petit nodule périphérique.

Facteurs de risque de malignité

Les éléments suivants augmentent la probabilité de cancer bronchopulmonaire :

• âge avancé
• tabagisme actif ou ancien
• tabagisme cumulé important
• emphysème ou bronchopneumopathie chronique obstructive
• fibrose pulmonaire ou pneumopathie interstitielle
• antécédent de cancer bronchopulmonaire
• antécédent de cancer extrathoracique
• cancer bronchopulmonaire chez un apparenté au premier degré
• exposition par exemple à l'amiante, au radon, à l'uranium ou à la silice
• nodule de grande taille
• croissance
• contours spiculés ou lobulés
• localisation lobaire supérieure
• rétraction pleurale
• morphologie partiellement solide et composante solide en croissance

La taille est l'un des marqueurs de risque isolés les plus puissants. Le risque de malignité est généralement inférieur à 1 % pour les nodules de moins de 5 ou 6 mm, mais augmente nettement avec le diamètre et le volume [6].

Symptômes justifiant un bilan rapide

Les éléments suivants doivent conduire à ne pas prendre en charge l'anomalie uniquement comme un nodule fortuit asymptomatique :

• hémoptysie
• perte de poids inexpliquée
• dyspnée récente ou progressive
• douleur thoracique focale persistante
• dysphonie récente
• pneumonies récidivantes dans le même territoire pulmonaire
• signes de syndrome cave supérieur
• adénopathies pathologiques
• douleurs osseuses ou symptômes neurologiques suspects

Les tableaux de Fleischner ne remplacent pas le bilan carcinologique habituel chez un patient symptomatique.

Antécédents infectieux et statut immunitaire

Rechercher :

• fièvre, sueurs nocturnes et toux prolongée
• immunosuppression
• transplantation d'organe
• biothérapies ou corticothérapie prolongée
• exposition à la tuberculose
• expositions professionnelles
• contact avec des animaux et exposition parasitaire
• lieux de séjour antérieurs et actuels
• maladie rhumatologique ou vascularite

Les recommandations de Fleischner ne s'appliquent pas pleinement en cas d'immunosuppression, car le risque infectieux et le besoin d'un diagnostic rapide sont alors différents.

Évaluation radiologique

Les examens antérieurs sont souvent l'examen le plus important

Tous les examens antérieurs disponibles doivent être recherchés, y compris les tomodensitométries abdominales, cardiaques, cervicales ou de l'épaule dans lesquelles une partie des poumons peut être incluse. Une stabilité documentée sur une longue durée diminue le risque de malignité et peut rendre inutiles de nouveaux examens.

Pour un nodule solide, une stabilité sur deux ans a traditionnellement été considérée comme un argument fort en faveur de la bénignité. Cela ne s'applique pas aux nodules subsolides, qui peuvent croître très lentement. Certains petits cancers bronchopulmonaires solides ne montrent pas non plus de croissance nette au cours des deux premières années. La stabilité doit donc être interprétée en tenant compte de la morphologie, de l'incertitude de mesure et du profil de risque global.

Technique tomodensitométrique

Un nodule découvert initialement sur une radiographie thoracique doit être caractérisé par une tomodensitométrie thoracique. L'examen doit normalement être réalisé avec :

• des coupes fines contiguës, habituellement d'environ 1 mm
• des reconstructions dans les plans axial, coronal et sagittal
• une inspiration complète
• une faible dose d'irradiation lors du suivi
• une technique identique ou comparable lors des examens répétés

L'injection intraveineuse de produit de contraste n'est normalement pas nécessaire pour la surveillance de routine des nodules. L'imagerie par résonance magnétique n'a pas de rôle établi en routine pour la caractérisation des petits nodules pulmonaires. Elle peut être utilisée dans des situations particulières, mais ne remplace pas la tomodensitométrie en coupes fines.

Mesure

Pour les petits nodules, il est recommandé d'utiliser la moyenne du plus grand diamètre et du diamètre perpendiculaire à celui-ci, dans le plan où le nodule est le plus grand. La mesure est habituellement arrondie au millimètre entier le plus proche. Pour un nodule partiellement solide, il faut mesurer à la fois le nodule entier et la composante solide.

De petites différences entre deux examens peuvent être dues à :

• des différences de degré d'inspiration
• l'épaisseur de coupe
• l'algorithme de reconstruction
• le produit de contraste
• les mouvements
• la forme irrégulière du nodule
• des réglages de fenêtrage différents
• la variabilité inter-observateur

Une augmentation du diamètre d'au moins 2 mm est généralement considérée comme une croissance certaine. En volumétrie, une augmentation de volume d'environ 25 % correspond souvent au changement minimal qui dépasse avec une certitude raisonnable la variabilité de mesure [6].

Volume et temps de doublement volumique

La volumétrie peut détecter une croissance plus tôt que la mesure manuelle du diamètre, en particulier pour les nodules petits ou irréguliers. La méthode est la plus performante lorsque le même protocole d'acquisition et le même logiciel sont utilisés lors des examens répétés.

Pour les nodules solides malins, un temps de doublement volumique d'environ 20 à 400 jours est souvent indiqué. Il ne s'agit pas d'une limite absolue. Une croissance plus rapide peut évoquer une infection, une inflammation ou une malignité agressive, tandis qu'une croissance plus lente s'observe par exemple dans l'adénocarcinome et la tumeur carcinoïde. Les adénocarcinomes subsolides peuvent avoir un temps de doublement de plusieurs années.

Signes morphologiques

Les signes qui renforcent la suspicion de malignité sont :

• contours spiculés
• lobulation
• rétraction pleurale
• bronchogramme aérique dans un nodule subsolide persistant
• images aériques bulleuses
• calcification excentrée ou ponctuée
• paroi cavitaire épaisse ou irrégulière
• augmentation de l'atténuation
• composante solide nouvelle ou en croissance
• adénopathies régionales pathologiques

Les signes fortement évocateurs de bénignité sont :

• graisse au sein du nodule
• calcification centrale, diffuse ou lamellaire
• calcification typique en pop-corn
• morphologie périscissurale typique
• disparition lors d'un contrôle à court terme

Aucun marqueur isolé de malignité n'est totalement spécifique. Les granulomes, la pneumopathie organisée et les nodules rhumatoïdes peuvent eux aussi être spiculés ou fixer le fluorodésoxyglucose.

Estimation du risque de malignité

L'évaluation du risque doit être réalisée avant la TEP-TDM, la biopsie ou la chirurgie. L'évaluation clinique globale peut être complétée par un modèle de risque validé [7].

Modèle de Brock

Le modèle de Brock inclut notamment :

• l'âge
• le sexe
• les antécédents familiaux de cancer bronchopulmonaire
• l'emphysème
• la taille du nodule
• le nombre de nodules
• la localisation lobaire supérieure
• la spiculation
• le caractère solide, partiellement solide ou en verre dépoli pur

Le modèle a été développé dans une population de dépistage, mais a également été validé dans une population clinique non sélectionnée. Dans deux cohortes externes, l'aire sous la courbe ROC était respectivement de 0,90 et 0,91, ce qui était supérieur à un modèle fondé uniquement sur la taille [8].

Modèle de la Mayo Clinic

Le modèle de la Mayo Clinic utilise :

• l'âge
• le tabagisme
• un antécédent de cancer extrathoracique
• le diamètre du nodule
• la spiculation
• la localisation lobaire supérieure

Le modèle a été développé pour les nodules de découverte fortuite et s'utilise principalement pour les nodules solides. Il n'est pas spécifiquement adapté aux lésions subsolides.

Niveaux de risque en pratique

L'American College of Chest Physicians utilise la classification suivante pour les nodules solides de plus de 8 mm [9] :

Les seuils de risque sont une aide à la décision, et non des règles absolues. Le risque opératoire du patient, son espérance de vie, ses comorbidités et ses préférences doivent être pris en compte.

Une étude rétrospective de nodules de découverte fortuite a retrouvé une malignité chez 0,4 % des nodules solides de moins de 6 mm, 1,5 % des nodules solides de 6 à 8 mm et 15,9 % des nodules solides de plus de 8 mm. Les proportions correspondantes étaient de 14,4 % pour les nodules en verre dépoli pur d'au moins 6 mm et de 37,9 % pour les nodules partiellement solides d'au moins 6 mm. L'étude a également montré que plusieurs petits nodules solides malins ne présentaient pas de croissance nette en deux ans [10].

Surveillance des nodules de découverte fortuite

Quand utiliser les recommandations de Fleischner

Les recommandations s'appliquent principalement aux nodules de découverte fortuite chez l'adulte à partir de 35 ans. Elles ne doivent pas être appliquées directement :

• aux patients de moins de 35 ans
• aux patients atteints d'un cancer connu chez qui une dissémination métastatique est possible
• aux patients immunodéprimés
• aux patients chez qui une infection active est cliniquement suspectée
• aux nodules détectés dans le cadre d'un programme de dépistage organisé
• aux masses pulmonaires de plus de 30 mm
• aux patients franchement symptomatiques chez qui un cancer bronchopulmonaire est déjà suspecté

Nodules solides uniques

Même un nodule de moins de 6 mm peut justifier un contrôle s'il présente une morphologie très suspecte ou si le risque est inhabituellement élevé. Un nodule périscissural typique ne nécessite en revanche normalement pas de surveillance.

Nodules solides multiples

En cas de nodules multiples, une infection, une inflammation et des métastases doivent être envisagées. Des nodules de morphologie variable peuvent avoir simultanément des étiologies différentes.

Nodules en verre dépoli pur

Un nodule en verre dépoli pur peut être malin malgré une croissance en diamètre lente ou insignifiante. L'augmentation de l'atténuation ou l'apparition d'une composante solide est donc importante.

Nodules partiellement solides

Une composante solide en croissance a plus de poids qu'une petite modification de la composante totale en verre dépoli. Les nodules subsolides persistants ont souvent une évolution lente, mais un risque de malignité non négligeable [11]. Des recommandations consensuelles plus récentes insistent sur une surveillance individualisée, une chirurgie d'épargne parenchymateuse et une évaluation séparée de chaque lésion en cas de nodules subsolides multiples [12].

Une proportion importante des nodules subsolides nouvellement détectés disparaît lors du contrôle, ce qui évoque une inflammation transitoire. Un contrôle à court terme est donc utilisé pour confirmer la persistance avant tout bilan invasif.

Lung RADS dans le dépistage du cancer bronchopulmonaire

Lung RADS est un système de compte rendu pour la tomodensitométrie à faible dose dans le cadre du dépistage du cancer bronchopulmonaire. Il ne doit pas être confondu avec les recommandations de Fleischner pour les découvertes fortuites.

Lung RADS version 2022 a conservé les seuils de taille établis, mais a notamment précisé la prise en charge :

• des kystes pulmonaires atypiques
• des nodules juxtapleuraux
• des nodules des voies aériennes
• des anomalies suspectes d'origine infectieuse ou inflammatoire
• de la croissance
• de la rétrogradation progressive après un contrôle stable [13]

La structure générale est la suivante :

Les catégories fondées sur la taille peuvent sous-estimer le risque des nodules subsolides. Dans une analyse issue du National Lung Screening Trial, la fréquence de malignité était de 3 % dans les nodules subsolides classés en catégorie 2 et de 14 % en catégorie 3. Le modèle de Brock avait une meilleure discrimination que Lung RADS et que le système NELSON dans cette étude [14].

TEP-TDM

La TEP-TDM au fluorodésoxyglucose est surtout utile pour les nodules solides ou les composantes solides d'au moins environ 8 mm lorsque la probabilité clinique de malignité est intermédiaire. L'examen peut à la fois reclasser le risque de malignité du nodule et détecter des métastases ganglionnaires ou à distance.

Une méta-analyse de 21 études portant sur 1 557 patients a retrouvé une sensibilité de 89 % et une spécificité de 70 % pour distinguer les nodules pulmonaires solitaires malins des bénins [15]. La TEP-TDM ne peut donc à elle seule ni affirmer ni exclure un cancer.

Résultats faussement négatifs

Une TEP-TDM faussement négative s'observe en cas de :

• nodules en dessous de la résolution fiable de la caméra TEP
• morphologie en verre dépoli pur
• petite composante solide
• adénocarcinome in situ
• adénocarcinome à invasion minime
• adénocarcinome mucineux
• tumeur carcinoïde
• hyperglycémie au moment de l'examen

Résultats faussement positifs

Une fixation accrue du fluorodésoxyglucose s'observe également en cas de :

• tuberculose
• infection fongique
• sarcoïdose
• nodule rhumatoïde
• pneumopathie organisée
• autre inflammation granulomateuse

Une méta-analyse portant sur 8 511 nodules a montré que la spécificité était de 61 % dans les populations où les pneumopathies infectieuses sont endémiques, contre 77 % dans les populations où ces affections sont rares [16]. La TEP-TDM doit donc toujours être interprétée dans son contexte clinique et épidémiologique.

La TEP-TDM a une valeur limitée pour la caractérisation des nodules en verre dépoli pur et des petits nodules partiellement solides. Un résultat négatif ne doit pas mettre fin à la surveillance d'une lésion subsolide morphologiquement suspecte.

Diagnostic histologique

Un prélèvement tissulaire est justifié lorsque son résultat est susceptible de modifier le traitement. Le choix dépend de la localisation du nodule, de sa taille et de sa relation avec les voies aériennes, des risques propres au patient et de l'expertise locale.

Biopsie transthoracique guidée par tomodensitométrie

La biopsie transthoracique à l'aiguille a une performance diagnostique élevée, en particulier pour les nodules périphériques. Ses principaux inconvénients sont le pneumothorax et l'hémorragie pulmonaire.

Une méta-analyse d'essais randomisés a retrouvé un rendement diagnostique de 83,5 % pour la biopsie transthoracique guidée par tomodensitométrie, contre 68,8 % pour la bronchoscopie souple avec échographie endobronchique radiale. Un pneumothorax est survenu chez 21,4 % des patients après biopsie transthoracique et chez 2,9 % après biopsie bronchoscopique [17].

Le risque de pneumothorax augmente notamment en cas de :

• emphysème
• nodule petit ou profond
• long trajet de l'aiguille à travers du poumon aéré
• passages pleuraux multiples
• aiguille de plus gros calibre

Prélèvements bronchoscopiques

La bronchoscopie est particulièrement adaptée aux lésions centrales, aux lésions endobronchiques visibles ou en présence d'un signe de la bronche en tomodensitométrie. Pour les nodules périphériques, l'examen peut être associé à :

• une échographie endobronchique radiale
• une navigation électromagnétique
• une navigation bronchoscopique virtuelle
• un bronchoscope ultrafin
• une radioscopie
• une tomographie volumique à faisceau conique
• une bronchoscopie robot-assistée

Une méta-analyse actualisée de 126 études et 16 389 lésions périphériques a retrouvé un rendement diagnostique global d'environ 69 %. Le rendement était plus élevé pour les lésions de plus de 20 mm et lorsqu'un signe de la bronche menait à la lésion. Aucune amélioration nette du rendement diagnostique moyen n'avait été démontrée au cours de la décennie précédente malgré les nouvelles techniques [18].

La bronchoscopie robot-assistée est prometteuse mais n'est pas encore disponible partout. Une méta-analyse de 27 études de cohorte a retrouvé un rendement diagnostique de 69,6 % selon une définition stricte et une sensibilité pour la malignité de 85,4 %. Le taux global de complications était de 3 %, celui de pneumothorax de 2 % et celui de pneumothorax nécessitant une intervention de 0,5 %. Les données reposaient principalement sur des études à un seul bras et les résultats doivent donc être interprétés avec prudence [19].

Interprétation d'une biopsie négative

Un résultat de biopsie bénin ou non spécifique n'exclut pas une malignité. Le résultat doit être classé comme :

• spécifiquement bénin et concordant avec l'imagerie
• représentatif mais non spécifique
• non représentatif
• diagnostique de malignité

Dans une étude, la valeur prédictive négative d'un résultat bénin non spécifique après biopsie transthoracique au trocart était de 89,4 %. La morphologie partiellement solide augmentait le risque de résultat faussement négatif [20]. En cas de suspicion radiologique persistante, une nouvelle biopsie, un diagnostic chirurgical ou une surveillance radiologique rapprochée sont nécessaires.

Biopsie liquide et marqueurs tumoraux

Les marqueurs tumoraux sériques de routine, tels que l'ACE, ne permettent pas de distinguer avec une certitude suffisante un nodule bénin d'un nodule malin. Les analyses protéomiques sanguines et l'analyse de l'ADN libre circulant sont en cours de développement.

Une méta-analyse de 13 études portant sur 2 771 patients a retrouvé une sensibilité poolée de 84,6 % et une spécificité de 65,3 % pour les biomarqueurs sanguins. Les résultats sont prometteurs en complément, surtout pour abaisser le niveau de risque, mais ces méthodes ne sont pas encore suffisamment établies pour remplacer l'imagerie ou le prélèvement tissulaire [21].

Diagnostic et traitement chirurgicaux

Un nodule pulmonaire n'est pas traité en tant que tel. Le traitement vise la cause établie ou fortement suspectée.

Le diagnostic chirurgical est raisonnable lorsque :

• le risque de malignité est élevé
• le patient est opérable
• la lésion est jugée résécable
• un prélèvement à l'aiguille négatif ne suffirait pas pour renoncer au traitement
• un prélèvement moins invasif n'a pas été contributif
• le nodule a augmenté de taille ou présente une morphologie fortement évocatrice de malignité

La résection cunéiforme par vidéothoracoscopie peut apporter à la fois le diagnostic et le traitement. Si l'examen extemporané montre un cancer bronchopulmonaire non à petites cellules, l'intervention peut, selon les caractéristiques de la tumeur et la réserve du patient, être complétée par une segmentectomie anatomique ou une lobectomie avec stadification ganglionnaire.

La résection d'épargne parenchymateuse est particulièrement pertinente pour les petites tumeurs périphériques, les adénocarcinomes subsolides et les patients présentant plusieurs lésions synchrones. Les nodules profonds ou très petits peuvent nécessiter un repérage préopératoire, par exemple par marqueur métallique, microspirale, colorant ou navigation bronchoscopique.

L'opérabilité du patient est évaluée à l'aide de :

• l'état général et le niveau fonctionnel
• la spirométrie
• la capacité de diffusion
• la fonction respiratoire postopératoire prédite
• le risque cardiovasculaire
• les comorbidités et la fragilité

La radiothérapie stéréotaxique est une alternative en cas de cancer bronchopulmonaire précoce présumé ou confirmé chez les patients non opérables ou qui refusent la chirurgie. Un traitement sans diagnostic histologique doit normalement être précédé d'une évaluation multidisciplinaire et exige que la probabilité globale de malignité soit élevée.

Situations cliniques particulières

Cancer antérieur ou en cours

Les tableaux standard de Fleischner ne s'appliquent pas en cas de malignité connue. Un nouveau nodule peut correspondre à :

• une métastase
• un nouveau cancer bronchopulmonaire primitif
• une infection liée au traitement
• une pneumopathie médicamenteuse
• des lésions radiques
• un nodule fortuit bénin

La prise en charge dépend du type tumoral initial, du stade de la maladie, des possibilités thérapeutiques et de la probabilité qu'un prélèvement tissulaire modifie le traitement.

Immunosuppression

Chez les patients immunodéprimés, une infection opportuniste doit être envisagée précocement. Un contrôle à court terme ou un diagnostic microbiologique peut être plus important qu'une surveillance prolongée du nodule. Une fièvre, une hypoxie ou des lésions rapidement évolutives justifient un bilan rapide.

Nodules subsolides multiples

Plusieurs nodules subsolides persistants peuvent correspondre à une évolution adénocarcinomateuse multifocale plutôt qu'à des métastases intrapulmonaires. Chaque nodule doit être évalué séparément. Le nodule le plus suspect n'est pas toujours le plus grand. Une composante solide en croissance est particulièrement importante.

L'objectif est de traiter les lésions biologiquement pertinentes tout en préservant le parenchyme pulmonaire. La stratégie peut associer surveillance, chirurgie et traitement ablatif local.

Nodule chez l'adulte jeune

Le cancer bronchopulmonaire primitif est rare avant 35 ans. Chez les patients plus jeunes, les causes infectieuses, inflammatoires et congénitales prédominent. Les tomodensitométries répétées doivent être utilisées avec parcimonie, mais une morphologie très suspecte ou une exposition à risque importante impose une évaluation individuelle.

Pronostic

Le pronostic dépend entièrement de l'étiologie. La plupart des petits nodules sont bénins et n'influent pas sur la survie. Si le nodule correspond à un cancer bronchopulmonaire primitif précoce, le pronostic est nettement meilleur qu'en cas de maladie symptomatique ou métastatique, ce qui est la principale raison d'une évaluation du risque et d'une surveillance structurées.

Les adénocarcinomes subsolides ont souvent une croissance plus lente et un meilleur pronostic que des tumeurs entièrement solides de même taille. L'apparition ou la croissance d'une composante solide évoque toutefois un caractère invasif et un risque accru.

Le but de la surveillance n'est pas de suivre chaque nodule jusqu'à ce qu'il grossisse. Il s'agit de choisir un délai de contrôle qui permette de détecter une croissance cliniquement pertinente sans exposer le patient à des examens inutiles.

Complications et risques du bilan

Tomodensitométries répétées

Les risques comprennent :

• l'irradiation cumulée
• les découvertes fortuites
• les anomalies faussement positives
• l'anxiété et l'altération de la qualité de vie
• un retard si la surveillance n'est pas réalisée

Des protocoles à faible dose doivent être utilisés pour la surveillance de routine lorsqu'un examen diagnostique avec injection n'est pas nécessaire.

TEP-TDM

La TEP-TDM peut donner un résultat faussement positif en cas d'inflammation et faussement négatif en cas de tumeurs petites ou peu métaboliques. Le résultat peut conduire à la fois à des explorations excessives et à une fausse réassurance s'il est interprété sans tenir compte de la morphologie du nodule.

Biopsie

Les complications comprennent :

• le pneumothorax
• l'hémoptysie
• l'hémorragie intrapulmonaire
• l'infection
• très rarement l'embolie gazeuse
• un prélèvement insuffisant ou faussement négatif

Chirurgie

Les complications possibles sont :

• l'hémorragie
• la fuite aérienne prolongée
• le pneumothorax
• la pneumonie
• l'empyème
• l'épanchement pleural
• l'embolie pulmonaire
• la fibrillation atriale
• l'infarctus du myocarde
• l'accident vasculaire cérébral
• l'altération prolongée de la fonction respiratoire

Les risques doivent être mis en balance avec la probabilité d'une malignité curable et avec la possibilité d'obtenir un diagnostic par une méthode moins invasive.

Communication, responsabilité du suivi et participation du patient

Un suivi insuffisant constitue un risque important pour la sécurité des patients. Dans une étude, seuls 39 % des patients ont bénéficié de la surveillance recommandée. Lorsque les recommandations de Fleischner étaient intégrées directement dans le compte rendu radiologique, l'adhésion passait de 31 à 45 % [22].

Le compte rendu radiologique doit indiquer clairement :

• la taille et le type du nodule
• sa localisation
• la comparaison avec les examens antérieurs
• les signes morphologiques suspects
• la conduite à tenir recommandée
• le délai recommandé
• le système de recommandations utilisé

L'identification automatisée des nodules dans les comptes rendus radiologiques et des registres dédiés aux nodules peuvent réduire les pertes de vue. Les systèmes de traitement automatique du langage ont montré une bonne capacité à identifier les nodules fortuits dans des comptes rendus radiologiques non structurés, mais la technologie ne remplace pas une responsabilité clinique clairement définie [23].

Un programme standardisé de prise en charge des nodules associant radiologie, pneumologie, chirurgie thoracique, oncologie et soins primaires peut améliorer la continuité. Les expériences internationales suggèrent que des consultations dédiées aux nodules et une surveillance numérique structurées peuvent améliorer la prise en charge [24].

Le patient doit être informé :

• que la plupart des petits nodules sont bénins
• du risque estimé
• des raisons pour lesquelles un contrôle, une TEP-TDM ou une biopsie est recommandé
• qu'un résultat de biopsie négatif doit parfois être suivi
• de la personne responsable du prochain examen
• des symptômes qui doivent conduire à consulter plus tôt

La décision entre poursuite de la surveillance, biopsie et chirurgie doit être prise conjointement avec le patient. Le regard du patient sur l'incertitude, les gestes invasifs et le risque de retard diagnostique peut influencer le choix lorsque plusieurs options médicalement raisonnables existent [25].

Les fumeurs doivent se voir proposer une aide au sevrage tabagique fondée sur les données probantes. L'arrêt du tabac réduit le risque futur de cancer bronchopulmonaire, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de complications postopératoires, même s'il ne détermine pas l'étiologie d'un nodule déjà découvert.

Algorithme pratique de prise en charge

1. Confirmer que la lésion est un nodule pulmonaire et non une pseudolésion, une structure vasculaire, une anomalie pleurale ou une atélectasie.
2. Rechercher l'ensemble des examens d'imagerie antérieurs.
3. Classer le nodule comme solide, en verre dépoli pur ou partiellement solide.
4. Documenter la taille, le volume le cas échéant et la taille de la composante solide.
5. Évaluer le nombre de nodules et identifier le plus suspect.
6. Prendre en compte l'âge, le tabagisme, les antécédents de cancer, l'emphysème, la fibrose, les expositions et les antécédents familiaux.
7. Évaluer les signes morphologiques de risque et une éventuelle croissance.
8. Utiliser le système de recommandations adapté à la situation : Fleischner pour une découverte fortuite et Lung RADS pour le dépistage.
9. Pour les nodules de plus de 8 mm, estimer le risque de malignité par l'évaluation clinique et, si nécessaire, par un modèle de risque validé.
10. En cas de risque faible, choisir une surveillance par tomodensitométrie à faible dose.
11. En cas de risque intermédiaire, envisager une TEP-TDM et un prélèvement tissulaire.
12. En cas de risque élevé, discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire un diagnostic chirurgical ou un autre traitement définitif.
13. Préciser par écrit qui est responsable de la réalisation de la surveillance.
14. Informer le patient et documenter la décision partagée.

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