Deux situations sont fréquemment confondues : la substitution en cas d'insuffisance surrénalienne (qui doit être augmentée en situation de stress) et le traitement anti-inflammatoire pharmacologique (qui doit faire l'objet d'une décroissance contrôlée). La conduite à tenir est inverse dans l'un et l'autre cas.
Doses équivalentes
| Molécule | Dose glucocorticoïde équivalente | Effet minéralocorticoïde | Demi-vie biologique |
|---|---|---|---|
| Hydrocortisone (cortisol) | 20 mg | Marqué | Courte, 8-12 heures |
| Prednisolone | 5 mg | Modéré | Intermédiaire, 12-36 heures |
| Méthylprednisolone | 4 mg | Faible | Intermédiaire |
| Bétaméthasone | 0,6 mg | Nul | Longue, 36-54 heures |
| Dexaméthasone | 0,75 mg | Nul | Longue, 36-54 heures |
Ces équivalences valent pour l'effet anti-inflammatoire. Elles ne préjugent en rien de l'effet minéralocorticoïde ni de la freination de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, où une demi-vie longue entraîne une freination plus marquée.
Dose de stress en cas d'insuffisance surrénalienne connue
Un patient atteint d'insuffisance surrénalienne primaire (maladie d'Addison), d'insuffisance surrénalienne secondaire ou traité au long cours par corticoïdes ne peut pas augmenter sa propre production de cortisol.
| Situation | Conduite à tenir |
|---|---|
| Fièvre, infection, gastro-entérite à domicile | Doubler ou tripler la dose orale quotidienne pendant les jours de maladie (règles de conduite en cas de maladie remises au patient) |
| Vomissements ou diarrhée, comprimés non gardés | Hydrocortisone parentérale. Le patient doit disposer d'une seringue d'urgence à domicile |
| Maladie aiguë, traumatisme, chirurgie | Hydrocortisone par voie parentérale, posologie selon le protocole local. Habituellement un bolus suivi de doses répétées ou d'une perfusion |
| Suspicion d'insuffisance surrénalienne aiguë | Administrez le corticoïde immédiatement. N'attendez pas les résultats biologiques. Prélevez cortisol sérique et ACTH au préalable uniquement si cela ne retarde pas le traitement. Y associer remplissage et glucose |
Insuffisance surrénalienne aiguë : hypotension ne répondant pas au remplissage, douleurs abdominales, vomissements, fièvre, hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie. Administrez de l'hydrocortisone et un cristalloïde isotonique. Doses exactes selon le protocole local.
Décroissance après un traitement pharmacologique
| Durée de traitement et dose | Risque de freination de l'axe corticotrope | Décroissance |
|---|---|---|
| <3 semaines, quelle que soit la dose | Faible | Arrêt possible d'emblée |
| >3 semaines, prednisolone <5 mg/jour | Faible à modéré | Arrêt le plus souvent possible sans décroissance prolongée |
| >3 semaines, prednisolone ≥5 mg/jour | Notable | Décroissance progressive. Plus rapide jusqu'au niveau physiologique, puis lente |
| Plusieurs mois à plusieurs années | Marqué | Décroissance lente, souvent sur plusieurs mois. Envisager un test au Synacthène (ACTH) avant l'arrêt |
Pendant et après la décroissance : le patient doit être informé des règles relatives à la dose de stress et des symptômes d'insuffisance surrénalienne.
Prévention lors d'une corticothérapie prolongée
| Risque | Conduite à tenir |
|---|---|
| Ostéoporose | Calcium et vitamine D. Bisphosphonate en cas de traitement prolongé et de facteurs de risque, selon la recommandation en vigueur |
| Hyperglycémie | Surveillance glycémique, surtout l'après-midi et le soir. Voir l'aide-mémoire sur l'insuline en unité d'hospitalisation |
| Ulcère gastroduodénal | Inhibiteur de la pompe à protons en cas d'AINS associé ou d'antécédent d'ulcère, pas de façon systématique |
| Infection | Envisager une prophylaxie de la pneumocystose en cas de fortes doses prolongées, selon le protocole local |
| Symptômes psychiques | Troubles du sommeil, hypomanie, confusion. Surtout au début du traitement et à fortes doses |
| Faiblesse musculaire | Myopathie cortisonique, déficit proximal |
Signaux d'alarme et pièges
- Arrêter brutalement le corticoïde après un traitement prolongé.
- Ne pas administrer de dose de stress à un patient en insuffisance surrénalienne lors d'une maladie aiguë.
- Confondre dexaméthasone 0,75 mg et prednisolone 0,75 mg. Un facteur dix en termes d'effet.
- Administrer la dose du matin tardivement dans la journée, ce qui entraîne des troubles du sommeil et une freination plus marquée de l'axe corticotrope.
- Les corticoïdes inhalés et locaux à forte dose peuvent eux aussi entraîner une freination systémique.
- Les corticoïdes masquent la fièvre et la péritonite. L'abdomen d'un patient sous corticothérapie peut être silencieux malgré une perforation.
Sources
- Résumés des caractéristiques du produit publiés par l'ANSM (base de données publique des médicaments) et Vidal, pour les corticoïdes et leurs équivalences.
- Société française d'endocrinologie (sfendocrino.org) : consensus et protocoles nationaux de diagnostic et de soins sur l'insuffisance surrénale.
- Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) « Insuffisance surrénale », publié par la Haute Autorité de Santé.
