Le patient hospitalisé n'a pas la même sensibilité à l'insuline qu'à domicile : il mange moins, subit davantage de stress, reçoit souvent une corticothérapie et a souvent une fonction rénale altérée. Prescrivez l'insuline basale, l'insuline prandiale et la dose de correction comme trois lignes distinctes de l'ordonnance.
Objectifs glycémiques en service d'hospitalisation
| Situation | Glycémie cible |
|---|---|
| La plupart des patients hospitalisés | 6–10 mmol/L |
| Sujet âgé fragile, espérance de vie courte, risque hypoglycémique élevé | 8–12 mmol/L |
| Patient de réanimation | Selon le protocole local |
Évitez les objectifs stricts chez le patient hospitalisé. Une hypoglycémie en service est plus dangereuse qu'une hyperglycémie modérée pendant quelques jours.
Principes
| Composante insulinique | Rôle | Qui en a besoin |
|---|---|---|
| Insuline basale (intermédiaire ou lente) | Couvre la production hépatique de glucose à jeun | Tous les patients atteints d'un diabète de type 1, toujours, même à jeun. Beaucoup de diabétiques de type 2 |
| Insuline prandiale (rapide) | Couvre les glucides du repas | Le patient qui mange |
| Dose de correction (rapide) | Corrige une valeur actuellement élevée | Au besoin, en plus de la dose prandiale |
N'arrêtez jamais l'insuline basale chez une personne atteinte d'un diabète de type 1, pas davantage avant un jeûne ou un examen. Son arrêt conduit à une acidocétose en quelques heures.
Un traitement reposant uniquement sur des doses de correction fondées sur la glycémie, sans insuline basale (schéma dit « à échelle mobile »), donne un moins bon contrôle et n'est pas recommandé comme schéma unique.
Situations courantes
| Situation | Conduite à tenir |
|---|---|
| Jeûne avant un examen, diabète de type 1 | Maintenir l'insuline basale, souvent à dose légèrement réduite. Suspendre l'insuline prandiale. Contrôler la glycémie de façon rapprochée |
| Jeûne avant un examen, diabète de type 2 | Suspendre la metformine, les inhibiteurs du SGLT2 et les sulfamides hypoglycémiants. Insuline basale souvent réduite |
| Corticothérapie | Entraîne une hyperglycémie marquée surtout l'après-midi et le soir. Augmenter en premier lieu l'insuline prandiale du déjeuner et du dîner. Glycémie avant chaque repas et au coucher |
| Nutrition entérale ou parentérale | Besoin d'insuline sur les 24 heures. Perfusion continue ou doses répétées, selon le protocole local |
| Insuffisance rénale | Les besoins en insuline diminuent. Réduire la dose et mesurer plus souvent |
| Maladie aiguë et infection | Les besoins en insuline augmentent, souvent malgré une réduction des apports alimentaires |
| Pompe à insuline | Le patient gère lui-même sa pompe tant qu'il le peut. En cas de trouble de la conscience ou d'acidocétose : retirer la pompe et passer à une perfusion ou à des injections |
Antidiabétiques du type 2 chez le patient hospitalisé
| Produit | Patient hospitalisé en phase aiguë |
|---|---|
| Metformine | À arrêter en cas d'insuffisance rénale aiguë, d'hypoxie, d'état de choc, d'examen avec produit de contraste et avant une intervention chirurgicale. Risque d'acidose lactique |
| Inhibiteur du SGLT2 | À arrêter en cas de maladie aiguë, de jeûne et de chirurgie. Risque d'acidocétose euglycémique |
| Sulfamide hypoglycémiant | Risque hypoglycémique élevé chez le patient qui s'alimente peu. Envisager l'arrêt |
| Agoniste du récepteur du GLP-1 | Peut provoquer des nausées et un retard de la vidange gastrique. À prendre en compte avant une sédation et une endoscopie |
| Inhibiteur de la DPP-4 | Risque hypoglycémique faible, peut le plus souvent être poursuivi |
Signaux d'alarme et pièges
- Arrêter l'insuline basale dans un diabète de type 1. La prescription la plus dangereuse à elle seule en service d'hospitalisation.
- Ne pas prescrire la surveillance glycémique. Prescrivez les horaires de mesure en même temps que l'insuline.
- Administrer l'insuline prandiale à un patient qui ne mange pas. Administrez-la après le repas lorsque les apports sont incertains.
- Ne pas rédiger la prescription anticipée en cas d'hypoglycémie. Voir l'aide-mémoire correspondant.
- Oublier de réévaluer la dose lors de la décroissance de la corticothérapie. La dose doit être réduite en parallèle, faute de quoi l'hypoglycémie survient.
- Sortie sans plan. Consignez ce qui a été modifié, qui assure le suivi et à quelle échéance.
Sources
- Recommandations nationales suédoises pour les soins du diabète, Socialstyrelsen (Direction nationale de la santé et des affaires sociales, Suède).
- Läkemedelsverket (Agence suédoise des produits médicaux), recommandations thérapeutiques dans le diabète.
- Diabeteshandboken (manuel suédois du diabète).
