Évaluation de la fonction diastolique par échocardiographie

Évaluation échocardiographique de la fonction diastolique du ventricule gauche

Les méthodes d’évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche ont considérablement évolué au cours des deux dernières décennies, passant d’une analyse basée uniquement sur le flux mitral à une approche intégrative et multiparamétrique. L’évaluation précise de la fonction diastolique est cruciale, notamment pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF), une entité clinique de plus en plus prévalente. Les méthodes actuellement recommandées évaluent la fonction auriculaire et ventriculaire gauche, la géométrie, les pressions pulmonaires et divers paramètres Doppler.

Les vitesses du flux sanguin à travers la valve mitrale et la vitesse du plan annulaire mitral sont des évaluations standard indispensables. Les vitesses du flux mitral sont mesurées à l’aide du Doppler pulsé, reflétant les gradients de pression transmitraux. Le Doppler tissulaire (TDI) est utilisé pour mesurer la vitesse de déplacement longitudinal de l’anneau mitral, un marqueur plus direct de la relaxation myocardique. L’American Society of Echocardiography (ASE) et l’European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), dans leurs recommandations de 2016, soulignent que les paramètres suivants sont particulièrement importants et doivent être intégrés dans un algorithme décisionnel :

• Le rapport entre l’onde E et l’onde A (rapport E/A). Le rapport E/A est obtenu en mesurant les vitesses d’écoulement à travers la valve mitrale à l’aide d’un Doppler pulsé.
• Les vitesses annulaires mitrales e’ (septale et latérale) mesurées en Doppler Tissulaire.
• Le rapport E/e’ moyen, permettant une estimation non invasive des pressions de remplissage du ventricule gauche (PCP ou LVEDP).
• Le volume de l’oreillette gauche indexé (LAVI).
• La vitesse maximale du flux de régurgitation tricuspide (reflet des pressions pulmonaires).

La fonction diastolique peut être estimée à partir du rapport E/A, de e’, du temps de décélération (DT) et des indices morphologiques. Ces méthodes, ainsi que plusieurs techniques complémentaires, vont maintenant être examinées en détail.

Rapport E/A : Flux sanguin à travers la valve mitrale

La vitesse du flux sanguin à travers la valve mitrale est examinée dans la vue apicale à quatre chambres (A4C) à l’aide du Doppler pulsé. Le volume d’échantillonnage (SV) doit être placé précisément entre les extrémités des feuillets mitraux (1-3 mm de longueur axiale du SV) et la vitesse de balayage est réglée entre 50 mm/s et 100 mm/s (figure 1). Un placement incorrect, trop profond dans le ventricule ou trop haut dans l’oreillette, peut fausser les mesures des vitesses maximales. Le gain et le filtre doivent être réduits au minimum afin d’obtenir des images optimales avec une enveloppe spectrale nette mais sans bruit de fond excessif.

Le faisceau Doppler pulsé peut être positionné en utilisant le Doppler couleur (pour visualiser la direction du flux et s’assurer de l’alignement parallèle) et le Doppler continu (pour localiser les vitesses maximales du flux si nécessaire). Comme l’illustre la figure 1B, l’influx mitral présente 3 phases sur la courbe spectrale : l’onde E (remplissage rapide), le diastasis (période de stase) et l’onde A (contraction auriculaire).

Vitesse de l’onde E mitrale

L’onde E représente le flux sanguin passif de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche durant la protodiastole. Ce flux est propulsé par le gradient de pression entre l’oreillette gauche (pression élevée en fin de systole) et le ventricule gauche (pression basse en début de diastole). Ce gradient de pression se développe immédiatement après la fermeture de la valve aortique (qui marque le début de la diastole) et le début du relâchement actif du ventricule gauche. La relaxation active consommatrice d’énergie entraîne une chute rapide de la pression ventriculaire (effet de succion ventriculaire). La pression ventriculaire devient inférieure à la pression auriculaire, ce qui entraîne l’ouverture de la valve mitrale et l’écoulement passif du sang de l’oreillette vers le ventricule. Ainsi, le flux initial (remplissage ventriculaire) est propulsé par le gradient de pression entre l’oreillette et le ventricule.

L’amplitude et la forme de l’onde E reflètent la vitesse et l’évolution du flux. Il est crucial de comprendre que l’onde E est « charge-dépendante » (dépendante de la précharge). Les principaux facteurs qui déterminent la vitesse et la forme de l’onde E sont les suivants :

• La relaxation du ventricule gauche : une relaxation lente tend à réduire l’onde E.
• La pression de l’oreillette gauche (précharge) : une pression auriculaire élevée tend à augmenter l’onde E.
• La compliance du ventricule gauche (c’est-à-dire la capacité du ventricule à se détendre et à s’étirer pendant la diastole).

Normalement, la vitesse maximale de l’onde E se situe entre 0,6 et 0,8 m/s et se produit environ 100 ms après le début de l’onde E. Une onde E très élevée peut signifier une relaxation très vigoureuse (chez le sportif jeune) ou, à l’inverse, des pressions de remplissage pathologiquement élevées (profil restrictif).

Temps de décélération (DT)

L’onde E normale présente une accélération rapide (partie ascendante) et une décélération rapide (partie descendante). Le temps de décélération (DT) est l’intervalle de temps entre le pic de l’onde E et sa ligne de base projetée (figure 2). Le temps de décélération de l’onde E se situe normalement entre 150 ms et 240 ms (selon les recommandations récentes, la limite inférieure de la normale est souvent fixée autour de 160 ms).

Le temps de décélération indique la durée nécessaire à l’égalisation de la différence de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. Le temps de décélération est prolongé (> 240 ms) dans des conditions conduisant à une égalisation retardée du gradient de pression, typiquement lors d’un trouble de la relaxation ventriculaire (stade 1 de la dysfonction diastolique). Inversement, le temps de décélération est raccourci (< 150 ms) si la compliance du ventricule gauche est réduite ou si la pression de l’oreillette gauche est augmentée de manière significative : le ventricule se remplit brutalement et la pression ventriculaire remonte très vite, stoppant le flux mitral (profil restrictif).

Diastase

La phase qui suit l’onde E est la diastase, pendant laquelle il n’y a pas de flux significatif à travers la valve mitrale car les pressions auriculaire et ventriculaire sont quasi égalisées. La durée de la diastase est inversement liée à la fréquence cardiaque (la diastase est plus courte lorsque la fréquence cardiaque est élevée et inversement). La diastase peut disparaître à des fréquences cardiaques très élevées (fusion des ondes E et A), rendant l’interprétation du flux mitral difficile.

Vitesse de l’onde A mitrale

L’onde A mitrale (télédiastole) reflète le flux sanguin généré par la contraction auriculaire active (« coup de pouce auriculaire »). La vitesse et la forme de l’onde A sont déterminées par la contractilité auriculaire et la compliance du ventricule gauche. Une onde A ample peut indiquer une dépendance accrue du remplissage ventriculaire vis-à-vis de la contraction auriculaire, typique des troubles de la relaxation.

La vitesse maximale de l’onde A est normalement comprise entre 0,2 m/s et 0,35 m/s chez le sujet jeune, mais augmente physiologiquement avec l’âge.

Rapport E/A mitral

Le rapport entre l’onde E et l’onde A est le rapport E/A, un indice fondamental bien que dépendant de la charge. L’onde E étant normalement plus importante que l’onde A chez l’adulte jeune, le rapport doit être >1. Le rapport E/A dépend fortement de l’âge. L’onde E devient plus petite et l’onde A plus grande avec le vieillissement physiologique. Entre 60 et 70 ans, l’onde E et l’onde A présentent souvent des amplitudes similaires (rapport E/A proche de 1). Le temps de décélération et l’IVRT sont également prolongés avec l’âge.

Les conditions qui entraînent une altération de la relaxation ventriculaire, c’est-à-dire une dysfonction diastolique débutante, se traduisent par un rapport E/A réduit (< 0,8). L’altération de la relaxation entraîne une réduction du remplissage passif (c’est-à-dire une onde E plus petite), ce qui laisse à l’oreillette un volume sanguin plus important à éjecter lors de la contraction (c’est-à-dire une onde A plus grande).

La réduction du rapport E/A (< 0,8) est une caractéristique de la dysfonction diastolique de type trouble de la relaxation. Cependant, si la pression de l'OG augmente (aggravation vers le grade 2), l'onde E remonte ("pseudonormalisation"), rendant le rapport E/A trompeusement normal.

Vitesse de l’anneau mitral avec l’imagerie Doppler tissulaire (IDT)

Les mouvements de l’anneau mitral pendant la systole et la diastole peuvent être étudiés à l’aide du Doppler tissulaire (TDI). Contrairement au Doppler pulsé du flux sanguin, le TDI mesure les vitesses de déplacement du myocarde, qui sont beaucoup plus lentes mais de plus haute amplitude. Pendant la systole, l’anneau mitral se déplace vers l’apex du cœur, et pendant la diastole, il recule vers la base. Les excursions annulaires mitrales sont mesurées en vue apicale à quatre chambres (A4C), avec un volume d’échantillon (5-6 mm de longueur axiale) situé à 1 cm sous l’anneau mitral.

Le mouvement diastolique du plan annulaire mitral est particulièrement intéressant car la vitesse de relaxation myocardique est relativement indépendante de la précharge chez les patients ayant une dysfonction diastolique. Comme le plan mitral s’éloigne du transducteur à ultrasons pendant la diastole, les vitesses sont négatives (sous la ligne de base). Deux ondes dominantes sont observées pendant la diastole, à savoir e’ (relaxation rapide protodiastolique) et a’ (contraction auriculaire). Ces ondes reflètent les mêmes événements mécaniques que l’onde E et l’onde A, respectivement (figure 3).

Les vitesses annulaires mitrales peuvent être mesurées médialement (c’est-à-dire au niveau du septum basal ; figure 3) ou latéralement (paroi latérale basale). La vitesse médiale est normalement inférieure à la vitesse latérale. Selon les recommandations, une onde e’ septale < 7 cm/s ou une onde e' latérale < 10 cm/s sont considérées comme pathologiques et signent un trouble de la relaxation. Les jeunes en bonne santé peuvent présenter des vitesses beaucoup plus élevées. Si les vitesses médiales et latérales sont mesurées, la valeur moyenne est souvent utilisée pour les calculs. La vitesse de balayage doit être comprise entre 50 mm/s et 100 mm/s.

Rapport E/e’ et estimation des pressions de remplissage (PAVG)

En divisant la vitesse maximale de l’onde E (Doppler transmitral) par la vitesse maximale de l’onde e’ (Doppler tissulaire), on obtient le rapport E/e’, qui est l’un des indices les plus robustes pour estimer la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG ou LVEDP). La logique est la suivante : en cas de dysfonction diastolique, la relaxation est altérée (e’ diminue) mais si la pression de l’OG augmente pour compenser, l’onde E augmente ou reste normale (« pseudonormale »). Ainsi, le numérateur augmente et le dénominateur diminue, faisant grimper le ratio.

Actuellement, l’ASE et l’EACVI recommandent d’utiliser le rapport E/e’ moyen (moyenne des rapports septal et latéral) :

• E/e’ moyen < 8 : Pressions de remplissage (PAVG) généralement normales.
• E/e’ moyen > 14 : Pressions de remplissage (PAVG) très probablement élevées.
• E/e’ entre 8 et 14 (Zone grise) : Nécessite d’autres paramètres pour conclure (volume de l’OG, vitesse TR, Valsalva).

Notez que le rapport E/e’ est moins fiable ou nécessite une interprétation prudente dans les situations suivantes :

• Individus sains (le rapport peut être limite chez le sujet très jeune).
• Dysfonctionnement systolique sévère du ventricule gauche (relation parfois non linéaire).
• Péricardite constrictive (où l’onde e’ est paradoxalement conservée ou augmentée, c’est l’annulus paradoxus).
• Maladie de la valve mitrale (régurgitation de la valve mitrale importante, sténose de la valve mitrale et prothèse mitrale).
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (HOCM).

Volume de l’Oreillette Gauche (VOG)

L’oreillette gauche fonctionne comme un baromètre de la chronicité de la dysfonction diastolique. Une élévation chronique des pressions de remplissage du VG entraîne un remodelage et une dilatation de l’oreillette gauche. Contrairement aux vitesses Doppler qui reflètent l’hémodynamique instantanée, le volume de l’OG reflète la « mémoire » cumulative de la surcharge de pression.

Le volume de l’oreillette gauche doit être mesuré par la méthode biplane des disques (Simpson) en vues apicales 4 chambres et 2 chambres, et indexé à la surface corporelle (LAVI). Un LAVI > 34 ml/m² est considéré comme anormal et constitue un critère majeur en faveur d’une dysfonction diastolique dans les algorithmes modernes.

Vitesse de la régurgitation tricuspide (Vitesse maximale de l’IT)

L’hypertension pulmonaire est une conséquence fréquente de l’élévation des pressions de remplissage du cœur gauche (hypertension pulmonaire post-capillaire). L’estimation de la pression systolique de l’artère pulmonaire (PAPS) via la vitesse maximale du jet de régurgitation tricuspide (IT) est donc un paramètre indirect mais précieux.

Une vitesse maximale de l’IT > 2,8 m/s (correspondant à un gradient de pression > 31 mmHg) est considérée comme un marqueur pathologique suggérant des pressions de remplissage VG élevées, en l’absence de maladie pulmonaire primitive.

IVRT (Temps de relaxation isovolumétrique)

Le TIV (ou IVRT) est la période qui s’écoule entre la fermeture de la valve aortique et l’ouverture de la valve mitrale. C’est une phase de relaxation active où le volume ventriculaire ne change pas mais la pression chute drastiquement. L’IVRT est mesuré en vue apicale à cinq chambres (A5C), à l’aide d’un Doppler continu ou pulsé placé à l’intersection des chambres de chasse. Le volume de l’échantillon doit permettre d’enregistrer à la fois le clic de fermeture de la valve aortique et le clic d’ouverture de la valve mitrale (ou le début du flux). L’IVRT peut être mesuré conformément à la figure 4 ci-dessous.

Un IVRT prolongé (> 100 ms chez le sujet âgé) indique un trouble de la relaxation. Un IVRT raccourci (< 60-70 ms) indique une élévation des pressions de l'oreillette gauche qui force une ouverture précoce de la valve mitrale.

Débit des veines pulmonaires

Les veines pulmonaires transportent le sang riche en oxygène des poumons vers l’oreillette gauche. Le flux dans les veines pulmonaires peut être utilisé comme méthode supplémentaire, particulièrement utile lorsque le flux mitral est difficile à interpréter (ex: fusion E/A) ou pour confirmer une pseudonormalisation. Les veines pulmonaires sont visualisées en vue apicale à quatre chambres (A4C). La veine pulmonaire supérieure droite est souvent la plus facile à visualiser. Les vitesses sont enregistrées à l’aide du Doppler pulsé, avec un volume d’échantillon (3-4 mm de longueur axiale) situé à environ 1 cm dans la veine pulmonaire.

Pendant la systole, deux ondes positives peuvent être observées, à savoir PVs1 et PVs2 (souvent fusionnées en une onde S unique). La PVs représente le remplissage de l’oreillette gauche pendant la systole ventriculaire. La PVd (ou onde D) se produit pendant la diastole. L’onde finale, PVa (ou Ar), est négative et correspond à l’inversion du flux lors de la contraction auriculaire.

La PVs est normalement plus grande que la PVd (rapport S/D > 1). En cas de dysfonction diastolique avec élévation de la pression auriculaire gauche, la compliance de l’OG diminue, limitant le remplissage systolique (S diminue) et favorisant le remplissage diastolique précoce (D augmente). Un rapport S/D < 1 est fortement évocateur de pressions de remplissage élevées (sauf chez le sujet jeune où cela peut être normal).

De plus, si la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG) est élevée, la contraction auriculaire se heurte à une résistance, ce qui refoule davantage de sang vers les veines pulmonaires. Il en résulte une onde PVa plus ample (> 35 cm/s) et surtout dont la durée excède celle de l’onde A mitrale (différence de durée Ar-A > 30 ms).

Classification de la dysfonction diastolique

La classification de la fonction diastolique intègre les paramètres précédents (flux mitral, TDI, LAVI, TR). L’algorithme simplifié de 2016 suggère d’abord de déterminer si une dysfonction diastolique est présente, puis de la graduer.

• Profil Normal : e’ septal > 7 cm/s (ou latéral > 10 cm/s), rapport E/A entre 0.8 et 1.5, LAVI normal, TR < 2.8 m/s.
• Dysfonction diastolique de grade 1 (Trouble de la relaxation) : Caractérisée par un rapport E/A ≤ 0.8 et une onde E < 50 cm/s. Les pressions de remplissage (PAVG) sont normales. Le patient est généralement asymptomatique au repos mais peut être dyspnéique à l'effort.
• Dysfonction diastolique de grade 2 (Profil pseudo-normal) : Le rapport E/A est compris entre 0.8 et 1.5 (semblant normal), mais les autres indices sont pathologiques (e’ abaissé, E/e’ > 14, LAVI augmentée, TR > 2.8 m/s). Cela indique une élévation modérée des pressions de remplissage. La manœuvre de Valsalva est ici cruciale pour démasquer le trouble sous-jacent.
• Dysfonction diastolique de grade 3 (Profil restrictif) : Rapport E/A ≥ 2, avec un DT court (< 160 ms). Ce profil indique une compliance ventriculaire très réduite et des pressions de remplissage très élevées. C'est un signe de gravité pronostique majeur.
• Le terme « Grade 4 » (restrictif irréversible) est parfois utilisé pour décrire un profil restrictif qui ne s’améliore pas (ne redevient pas de grade 1 ou 2) lors de la manœuvre de Valsalva, indiquant un pronostic très sombre.

Manœuvre de Valsalva et évaluation de la fonction diastolique

La manœuvre de Valsalva peut être effectuée pour évaluer plus précisément la dysfonction diastolique, en particulier pour différencier un profil normal d’un profil pseudo-normal. La manœuvre de Valsalva consiste à faire un effort expiratoire à glotte fermée (environ 40 mmHg de pression intra-thoracique) pendant 10 secondes. Cela entraîne une diminution transitoire de la précharge. Chez un sujet normal, les vitesses E et A diminuent proportionnellement, gardant le rapport E/A > 1.

En cas de dysfonction de grade 2 (pseudo-normal), la réduction de la précharge « démasque » le trouble de relaxation : l’onde E chute drastiquement tandis que l’onde A est préservée, inversant le rapport E/A qui devient < 1 (reproduction temporaire du profil de grade 1). Une diminution du rapport E/A ≥ 50 % est hautement spécifique d'une augmentation des pressions de remplissage du VG.

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Tableau 1. Méthodes bidimensionnelles et Doppler pour l’évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche (Nagueh et al.)

A, remplissage auriculaire ; AR, inversion auriculaire ; BSA, surface corporelle ; CW, onde continue ; D, diastole ; e′, diastole précoce ; E, remplissage précoce ; ECG, électrocardiogramme ; IVRT, temps de relaxation isovolumique ; LA, oreillette gauche ; MV, valve mitrale ; PV, veine pulmonaire ; PW, onde pulsée ; S, systole ; TDI, imagerie Doppler tissulaire ; TR, régurgitation tricuspide. Tous les enregistrements Doppler et M-mode sont de préférence acquis à une vitesse de balayage de 100 mm/s.

Variable	Acquisition	Analyse
Vitesse maximale de l’onde E (cm/sec)	1. Quatre chambres apicales avec imagerie couleur du flux pour un alignement optimal du Doppler PW avec le flux sanguin. 2. Volume d’échantillon PW Doppler (1-3 mm de taille axiale) entre les extrémités des feuillets mitraux. 3. Utiliser un filtre de paroi bas (100-200 MHz) et un gain de signal faible. 4. Les formes d’ondes spectrales optimales ne doivent pas présenter de pics ou de plumes.	Vitesse modale maximale au début de la diastole (après l’onde T de l’ECG) au bord avant de la forme d’onde spectrale
Vitesse maximale de l’onde A (cm/sec)	1. Quatre chambres apicales avec imagerie couleur du flux pour un alignement optimal du Doppler PW avec le flux sanguin. 2. Volume de l’échantillon PW Doppler (1-3 mm de taille axiale) entre les extrémités des feuillets mitraux. 3. Utiliser un filtre de paroi bas (100-200 MHz) et un faible gain de signal. 4. Les formes d’ondes spectrales optimales ne doivent pas présenter de pics ou de plumes.	Vitesse modale maximale en fin de diastole (après l’onde P de l’ECG) au bord d’attaque de la forme d’onde spectrale
Durée MV A (msec)	1. Quatre chambres apicales avec imagerie couleur du flux pour un alignement optimal du Doppler PW avec le flux sanguin. 2. Volume d’échantillon PW Doppler (1-3 mm de taille axiale) au niveau de l’anneau mitral (données limitées sur la comparaison de la durée entre l’extrémité de l’anneau et celle du feuillet). 3. Utiliser un filtre de paroi bas (100-200 MHz) et un faible gain de signal. 4. Les formes d’ondes spectrales optimales ne doivent pas présenter de pics ou de plumes.	Intervalle de temps entre le début de l’onde A et la fin de l’onde A à la ligne de base zéro. Si les ondes E et A sont fusionnées (vitesse E > 20 cm/sec lorsque la vitesse A commence), la durée de l’onde A sera souvent plus longue en raison de l’augmentation du volume de remplissage de l’oreillette.
Rapport MV E/A	Voir ci-dessus pour la technique appropriée d’acquisition des vitesses E et A.	Vitesse E de la MV divisée par la vitesse de l’onde A
MV DT (msec)	Quatre chambres apicales : volume de l’échantillon Doppler pulsé entre les extrémités des feuillets mitraux	Intervalle de temps entre le pic de l’onde E et la pente du remplissage du ventricule gauche extrapolée à la ligne de base à vitesse nulle.
Vitesse e′ du TDI à ondes pulsées (cm/sec)	1. Vue apicale des quatre chambres : volume d’échantillon Doppler PW (généralement 5-10 mm de taille axiale) dans les régions latérales et septales basales afin que la vitesse e′ moyenne puisse être calculée. 2. Utiliser les préréglages du système d’échographie pour le filtre de paroi et le gain de signal le plus faible. 3. Les formes d’ondes spectrales optimales doivent être nettes et ne pas présenter de pics de signal, de plume ou d’image fantôme.	Vitesse modale maximale en début de diastole au bord avant de la forme d’onde spectrale
E/e′ mitral	Voir ci-dessus pour l’acquisition des vitesses E et e′	MV Vitesse E divisée par la vitesse e′ de l’anneau mitral
Indice de volume maximal LA (mL/BSA)	1. Chambre apicale à quatre et à deux chambres : acquérir des images figées 1 à 2 images avant l’ouverture du MV. 2. Le volume du LA doit être mesuré sur des vues spécifiques dans lesquelles la longueur du LA et les diamètres transversaux sont maximisés.	Méthode des disques ou méthode de la longueur de l’aire et correction en fonction de la BSA. N’incluez pas l’appendice du LA ou les veines pulmonaires dans les tracés du LA sur les vues apicales à quatre et à deux chambres.
PV onde S (cm/sec)	1. Vue apicale à quatre chambres avec imagerie couleur du flux pour aider à positionner le volume de l’échantillon Doppler pulsé (1-3 mm de taille axiale). 2. Volume d’échantillon placé à une profondeur de 1 à 2 cm dans la partie supérieure droite (ou gauche) de la PV. 3. Utiliser un filtre à faible paroi (100-200 MHz) et un faible gain de signal. 4. Les formes d’ondes spectrales optimisées ne doivent pas présenter de pics de signal ou de plumage.	Vitesse modale maximale au début de la systole au bord d’attaque de la forme d’onde spectrale
Onde PV D (cm/sec)	Identique à l’onde S de la PV.	Vitesse modale maximale au début de la diastole après l’ouverture du MV au bord d’attaque de l’onde spectrale
Durée de l’onde PV AR (msec)	Chambre apicale à quatre compartiments : volume d’échantillon placé à une profondeur de 1 à 2 cm dans la partie supérieure droite (ou gauche) de la PV, en prêtant attention à la présence d’artefacts de mouvement de la paroi du LA	Intervalle de temps entre l’apparition de l’onde AR et la fin de l’AR à la ligne de base zéro
Rapport S/D PV	Voir ci-dessus pour l’acquisition des vitesses S et D des veines pulmonaires.	Onde S de la veine pulmonaire divisée par la vitesse de l’onde D ou intégrale de la vitesse de l’onde S de la veine pulmonaire/intégrale de la vitesse de l’onde D de la veine pulmonaire.
Doppler CW : vitesse du jet systolique TR (m/sec)	1. Vue parasternale et apicale à quatre chambres avec imagerie de flux couleur pour obtenir la vitesse Doppler la plus élevée alignée avec le CW. 2. Ajuster le gain et le contraste pour afficher l’enveloppe spectrale complète sans pics de signal ni effet de plume	Vitesse modale maximale pendant la systole au bord avant de la forme d’onde spectrale
Manœuvre de Valsalva	Enregistrement obtenu en continu pendant le pic d’inspiration et pendant que le patient effectue une expiration forcée pendant 10 secondes avec la bouche et le nez fermés.	Modification de la vitesse MV E et du rapport E/A pendant l’effort maximal et après le relâchement
Mesures secondaires
Vp en mode M couleur (cm/sec)	Quatre chambres apicales avec imagerie de flux couleur pour la position du curseur en mode M, déplacement de la ligne de base couleur dans la direction de l’influx de la valve mitrale pour abaisser l’échelle de vitesse pour le profil de vitesse de l’influx rouge/jaune	Pente de l’influx du plan MV dans la chambre LV au début de la diastole à une distance de 4 cm
iVRT	Vue apicale à long axe ou à cinq chambres, utilisant le Doppler CW et plaçant le volume d’échantillon dans la voie de sortie du VG pour afficher simultanément la fin de l’éjection aortique et le début de l’influx mitral.	Temps entre la fermeture de la valve aortique et l’ouverture de la MV. Pour l’IVRT, la vitesse de balayage doit être de 100 mm/sec.
tE-e′	Vue apicale à quatre chambres avec un alignement correct pour acquérir l’influx mitral aux extrémités de la valve mitrale et en utilisant le Doppler tissulaire pour acquérir les vitesses septales et latérales de l’anneau mitral.	L’intervalle de temps entre le pic de l’onde R dans le complexe QRS et le début de la vitesse E mitrale est soustrait de l’intervalle de temps entre le complexe QRS et le début de la vitesse e′. Les intervalles RR doivent être adaptés et les paramètres de gain et de filtre doivent être optimisés afin d’éviter des paramètres de gain et de filtre élevés. Pour les intervalles de temps, la vitesse de balayage doit être de 100 mm/sec.

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Tableau 2 – Utilité, avantages et limites des variables utilisées pour évaluer la fonction diastolique du ventricule gauche (Nagueh et al.).

AR, vitesse d’inversion auriculaire dans les veines pulmonaires ; PA, artère pulmonaire ; PN, pseudonormal ; PR, régurgitation pulmonaire ; PV, veine pulmonaire ; PVR, résistance vasculaire pulmonaire ; RA, oreillette droite ; TDI, imagerie Doppler tissulaire.

Variable	Utilité et contexte physiologique	Avantages	Limites
Vitesse de l’onde E mitrale	La vitesse de l’onde E reflète le gradient de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche au début de la diastole et est affectée par les modifications de la vitesse de relaxation du ventricule gauche et de la PAP.	1. Faisable et reproductible. 2. Chez les patients atteints de cardiomyopathie dilatée et d’une FEVG réduite, la vitesse mitrale est mieux corrélée que la FEVG aux pressions de remplissage du VG, à la classe fonctionnelle et au pronostic.	1. Chez les patients atteints de coronaropathie et de CMH dont la FEVG est > 50 %, les vitesses mitrales sont mal corrélées avec les pressions de remplissage du ventricule gauche. 2. Plus difficile à appliquer chez les patients souffrant d’arythmie. 3. Directement affectée par les altérations du volume du ventricule gauche et du recul élastique. 4. Dépend de l’âge (diminue avec l’âge).
Vitesse de l’onde A mitrale	La vitesse de l’onde A reflète le gradient de pression AL-VL en fin de diastole, qui est affecté par la compliance de l’OG et la fonction contractile de l’AL.	Faisable et reproductible.	1. La tachycardie sinusale, le bloc AV du premier degré et le rythme cadencé peuvent entraîner la fusion des ondes E et A. Si la vitesse du flux mitral au début de la contraction auriculaire est >20 cm/sec, la vitesse A peut être augmentée. 2. Ne s’applique pas aux patients souffrant de FA ou de flutter auriculaire. 3. Dépend de l’âge (augmente avec le vieillissement).
Rapport E/A mitral	Le rapport E/A de l’influx mitral et le DT sont utilisés pour identifier les schémas de remplissage : normal, relaxation altérée, PN et remplissage restrictif.	1. Faisable et reproductible. 2. Fournit des informations diagnostiques et pronostiques. 3. Chez les patients atteints de cardiomyopathie dilatée, les profils de remplissage sont mieux corrélés aux pressions de remplissage, à la classe fonctionnelle et au pronostic que la FEVG. 4. Un profil de remplissage restrictif associé à une dilatation de l’OG chez des patients ayant une FE normale est associé à un mauvais pronostic similaire à un profil restrictif dans la cardiomyopathie dilatée.	1. La relation en U avec la fonction diastolique du ventricule gauche fait qu’il est difficile de différencier un remplissage normal d’une PN, en particulier avec une FEVG normale, sans variables supplémentaires. 2. Si la vitesse du flux mitral au début de la contraction auriculaire est >20 cm/sec, le rapport E/A sera réduit en raison de la fusion. 3. Ne s’applique pas aux patients souffrant de FA ou de flutter auriculaire. 4. Dépend de l’âge (diminue avec le vieillissement).
Vitesse E mitrale DT	La DT est influencée par la relaxation du ventricule gauche, les pressions diastoliques du ventricule gauche après l’ouverture de la valve mitrale et la rigidité du ventricule gauche.	1. Faisable et reproductible. 2. Un DT court chez les patients ayant une FEVG réduite indique une augmentation de la PAVG avec une grande précision, tant en rythme sinusal qu’en FA.	1. Le DT n’est pas lié à la PAVG en cas de FEVG normale. 2. Ne doit pas être mesuré avec la fusion E et A en raison de l’imprécision potentielle. 3. Dépend de l’âge (augmente avec le vieillissement). 4. Ne s’applique au flutter auriculaire.
Changements dans l’influx mitral lors de la manœuvre de Valsalva	Aide à distinguer les profils de remplissage normaux des PN. Une diminution du rapport E/A de ≥50 % ou une augmentation de la vitesse de l’onde A pendant la manœuvre, non causée par la fusion E et A, sont hautement spécifiques d’une augmentation des pressions de remplissage du VG.	Lorsqu’elle est réalisée de manière adéquate dans des conditions standardisées (en maintenant une pression intrathoracique de 40 mm Hg constante pendant 10 secondes), la précision du diagnostic d’augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche est bonne.	1. Tous les patients ne peuvent pas effectuer cette manœuvre de manière adéquate. Le patient doit générer et maintenir une augmentation suffisante de la pression intrathoracique, et l’examinateur doit maintenir l’emplacement correct du volume de l’échantillon entre les extrémités du feuillet mitral pendant la manœuvre. 2. Il est difficile de l’évaluer si elle n’est pas standardisée.
Vitesse du “L” mitral	Le retard marqué de la relaxation du ventricule gauche dans le cadre de pressions de remplissage élevées du ventricule gauche permet un remplissage continu du ventricule gauche au milieu de la diastole, d’où la vitesse L. Les patients présentent généralement une bradycardie.	Lorsqu’elle est présente chez des patients souffrant d’une maladie cardiaque connue (par exemple, HVG, CMH), elle est spécifique des pressions de remplissage ventriculaire gauche élevées. Toutefois, sa sensibilité est globalement faible.	Rarement observée en cas de fonction diastolique ventriculaire gauche normale lorsque le sujet présente une bradycardie, mais elle est alors généralement <20 cm/sec.
IVRT	Le TIV est ≤70 msec chez les sujets normaux et est prolongé chez les patients présentant une altération de la relaxation ventriculaire gauche mais des pressions de remplissage ventriculaires normales. Lorsque la PAP augmente, le TIVR se raccourcit et sa durée est inversement proportionnelle aux pressions de remplissage du ventricule gauche chez les patients souffrant d’une maladie cardiaque.	1. Dans l’ensemble, le test est réalisable et reproductible. 2. L’IVRT peut être combinée à d’autres paramètres de l’influx mitral, comme le rapport E/A, pour estimer les pressions de remplissage du ventricule gauche chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë. 3. Elle peut être associée à la pression de fin de systolique pour estimer la constante de temps de la relaxation ventriculaire gauche (τ). 4. Elle peut être appliquée aux patients atteints de sténose mitrale, chez qui la même relation avec les pressions de remplissage du ventricule gauche décrite ci-dessus existe. 5. Chez les patients atteints de RM et chez ceux qui ont subi un remplacement ou une réparation de la MV, elle peut être combinée à la TE-e′ pour estimer les pressions de remplissage du VG.	1. La durée de l’IVRT est en partie affectée par la fréquence cardiaque et la pression artérielle. 2. Plus difficile à mesurer et à interpréter en cas de tachycardie. 3. Les résultats diffèrent selon que l’on utilise le Doppler CW ou PW pour l’acquisition.
Vitesse diastolique précoce de l’anneau mitral dérivée de l’IDT à ondes pulsées : e′	Une association significative est présente entre e′ et la constante de temps de la relaxation du VL (τ) démontrée à la fois chez l’animal et chez l’homme. Les déterminants hémodynamiques de la vitesse e′ comprennent la relaxation du VL, les forces de restauration et la pression de remplissage.	1. Faisable et reproductible. 2. Les pressions de remplissage LV ont un effet minimal sur e′ en présence d’une relaxation LV altérée. 3. Moins dépendant de la charge que les paramètres Doppler conventionnels du pool sanguin.	1. Précision limitée chez les patients présentant une CAO et un dysfonctionnement régional dans les segments échantillonnés, une MAC significative, des anneaux chirurgicaux ou des valves mitrales prothétiques et une maladie péricardique. 2. Nécessité d’échantillonner au moins deux sites avec une localisation précise et un volume d’échantillon adéquat. 3. Différentes valeurs seuils en fonction du site d’échantillonnage pour la mesure. 4. Dépend de l’âge (diminue avec le vieillissement).
Rapport E/e′ mitral	La vitesse e′ peut être utilisée pour corriger l’effet de la relaxation du ventricule gauche sur la vitesse E mitrale, et le rapport E/e′ peut être utilisé pour prédire les pressions de remplissage du ventricule gauche.	1. Faisable et reproductible. 2. Les valeurs du rapport E/e′ moyen < 8 indiquent généralement des pressions de remplissage ventriculaire gauche normales, les valeurs > 14 ont une spécificité élevée pour des pressions de remplissage ventriculaire gauche accrues.	1. Le rapport E/e′ n’est pas précis chez les sujets normaux, les patients présentant une calcification annulaire importante, une maladie de la valve mitrale et du péricarde. 2. “Zone grise” de valeurs dans lesquelles les pressions de remplissage du ventricule gauche sont indéterminées. 3. La précision est réduite chez les patients souffrant de coronaropathie et de dysfonctionnement régional au niveau des segments échantillonnés. 4. Différentes valeurs limites en fonction du site utilisé pour la mesure.
Intervalle de temps TE-e′	Peut identifier les patients présentant une dysfonction diastolique en raison d’un retard dans l’apparition de la vitesse e′ par rapport à l’apparition de la vitesse E mitrale.	1. Le rapport entre l’IVRT et le TE-e′ peut être utilisé pour estimer les pressions de remplissage du ventricule gauche chez les sujets normaux et les patients atteints d’une maladie de la valve mitrale. 2. Le TE-e′ peut être utilisé pour différencier les patients atteints de cardiomyopathie restrictive qui ont un intervalle de temps prolongé de ceux atteints de constriction péricardique chez qui il n’est généralement pas prolongé.	Il est plus difficile d’acquérir des signaux satisfaisants, une attention particulière devant être portée à la localisation, au gain, aux réglages du filtre ainsi qu’à la concordance des intervalles RR.
Indice de volume maximal du LA	Le volume du LA reflète les effets cumulatifs de l’augmentation des pressions de remplissage du LV au fil du temps. L’augmentation du volume de l’AL est un facteur prédictif indépendant de décès, d’insuffisance cardiaque, de FA et d’accident vasculaire cérébral ischémique.	1. Faisable et reproductible. 2. Fournit des informations diagnostiques et pronostiques sur le dysfonctionnement diastolique du ventricule gauche et la chronicité de la maladie. 3. La vue apicale à quatre chambres fournit une estimation visuelle de la taille de l’AL et du RA, ce qui confirme l’élargissement de l’AL.	1. La dilatation de l’AL est observée en cas de bradycardie, d’états à haut débit, de transplantations cardiaques avec technique biatriale, de flutter/fibrillation auriculaire, de maladie valvulaire mitrale significative, malgré une fonction diastolique ventriculaire gauche normale. 2. La dilatation de l’AL se produit chez les athlètes bien entraînés qui souffrent de bradycardie et sont bien hydratés. 3. Une qualité d’image sous-optimale, y compris un raccourcissement de l’AL, dans les études techniquement difficiles, empêche d’obtenir des tracés précis. 4. Il peut être difficile de mesurer les volumes de LA chez les patients présentant des anévrismes aortiques ascendants et descendants, ainsi que chez les patients présentant de grands anévrismes septaux interatriaux.
Veines pulmonaires : vitesse systolique (S), vitesse diastolique (D) et rapport S/D	La vitesse de l’onde S (somme de S1 et S2) est influencée par les modifications de la PAP, de la contractilité du LA et de la contractilité du LV et du RV. La vitesse de l’onde D est principalement influencée par le remplissage et la compliance du LV en début de diastole et elle évolue parallèlement à la vitesse E mitrale. La diminution de la compliance du LA et l’augmentation de la PAP sont associées à la diminution de la vitesse S et à l’augmentation de la vitesse D.	1. Une vitesse S réduite, un rapport S/D < 1 et une fraction de remplissage systolique (ITV systolique/ITV totale) < 40 % indiquent une augmentation de la PAP moyenne chez les patients dont la FEVG est réduite. 2. Chez les patients souffrant de FA, le DT de la vitesse diastolique (D) dans le flux de la veine pulmonaire peut être utilisé pour estimer la PCWP moyenne.	1. La faisabilité de l’enregistrement du flux de la veine pulmonaire peut être sous-optimale, en particulier chez les patients des unités de soins intensifs. 2. La relation entre la fraction de remplissage systolique de la veine pulmonaire et la PAP a une précision limitée chez les patients ayant une FEVG normale, une FA, une maladie de la valve mitrale et une CMH.
Durée Ar-A	La différence de temps entre la durée du flux PV et l’influx mitral pendant la contraction auriculaire est associée à l’augmentation de la pression ventriculaire gauche en raison de la contraction auriculaire et de la PAVG. Plus la différence de temps est longue, plus la PAVG est élevée.	1. Une durée PV Ar > durée mitrale A de 30 msec indique une augmentation de la PAVG. 2. Indépendante de l’âge et de la FEVG. 3. Précis chez les patients atteints de MR et les patients atteints de CMH.	1. Des enregistrements adéquats de la durée de l’Ar peuvent ne pas être réalisables par l’ETT chez plusieurs patients. 2. Ne s’applique pas aux patients souffrant de FA. 3. Difficile à interpréter chez les patients présentant une tachycardie sinusale ou un bloc AV du premier degré avec fusion E et A.
Vitesse du jet systolique du TR Doppler CW	Il existe une corrélation significative entre la pression systolique du PA et la PAP obtenue de manière non invasive. En l’absence de maladie pulmonaire, une augmentation de la pression systolique du PA suggère une PAP élevée.	La pression systolique du PA peut être utilisée comme paramètre complémentaire de la PAP moyenne. La présence d’une hypertension pulmonaire a des implications pronostiques.	1. Estimation indirecte de la PAP. 2. L’enregistrement adéquat d’une enveloppe complète n’est pas toujours possible, bien que l’administration intraveineuse d’une solution saline agitée ou d’un produit de contraste augmente le rendement. 3. En cas de TR sévère et de faible gradient de pression systolique RV-RA, la précision du calcul dépend de l’estimation fiable de la pression systolique RA.
Vitesse de fin de diastole de la PR par Doppler CW	Il existe une corrélation significative entre la pression diastolique du PA et la PAP obtenue de manière invasive et non invasive. En l’absence de maladie pulmonaire, l’augmentation de la pression diastolique de l’AP est compatible avec une PAP élevée.	La pression diastolique du PA peut être utilisée comme paramètre complémentaire de la PAP moyenne. La présence d’une hypertension pulmonaire a des implications pronostiques.	1. L’enregistrement adéquat de l’enveloppe complète du jet PR n’est pas toujours possible, bien que le contraste intraveineux en augmente le rendement. 2. La précision du calcul dépend de la fiabilité de l’estimation de la PAP moyenne. 3. Si la pression moyenne de l’AP est >40 mm Hg ou si la RVP est >200 dynes-s-cm-5, la pression diastolique de l’AP est supérieure de >5 mm Hg à la PCWP moyenne.
Vp en mode M couleur : Vp et rapport E/Vp	Le Vp est en corrélation avec la constante de temps de la relaxation du ventricule gauche (τ) et peut être utilisé comme paramètre de la relaxation du ventricule gauche.	1. Le Vp est un indice fiable de relaxation ventriculaire gauche chez les patients dont la FEVG est déprimée et le ventricule gauche dilaté, mais pas chez les patients dont la FE est normale. 2. E/Vp ≥ 2,5 prédit une PCWP >15 mm Hg avec une précision raisonnable chez les patients ayant une FE déprimée.	1. Il existe différentes méthodes pour mesurer la propagation du flux mitral vers l’apicale. 2. Chez les patients dont le volume et la FEVG sont normaux, mais dont la pression de remplissage est élevée, la Vp peut être trompeusement normale. 3. Faisabilité et reproductibilité moindres. 4. L’angulation entre le curseur M-mode et le flux entraîne des mesures erronées.

Références

Nagueh et al – Recommandations pour l’évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche par échocardiographie : une mise à jour de l’American Society of Echocardiography et de l’European Association of Cardiovascular Imaging.