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Echocardiographie clinique

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  1. Introduction à l'échocardiographie et à l'imagerie par ultrasons
    12 Chapters
  2. Principes et calculs hémodynamiques
    5 Chapters
  3. L'examen échocardiographique
    3 Chapters
  4. Fonction systolique et contractilité du ventricule gauche
    11 Chapters
  5. Left ventricular diastolic function
    3 Chapters
  6. Cardiomyopathies
    6 Chapters
  7. Valvular heart disease
    8 Chapters
  8. Miscellaneous conditions
    5 Chapters
  9. Pericardial disease
    2 Chapters
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Fonction diastolique et évaluation échocardiographique

L’importance de la fonction systolique peut être comprise de manière intuitive. Considérez le fait que le ventricule gauche se contracte et éjecte le sang dans l’aorte environ 100 000 fois par jour, en surmontant à chaque fois la résistance aortique, qui est typiquement de 110 mmHg ou plus. Il est facile de comprendre pourquoi la fonction systolique est fondamentale pour la fonction cardiaque globale. La systole est un processus complexe impliquant trois contractions ventriculaires distinctes, à savoir la contraction longitudinale, radiale et circonférentielle (voir Mécanique du myocarde et figure 1).

La diastole commence immédiatement après la systole. L’ensemble du myocarde ventriculaire doit se détendre rapidement pendant la diastole, afin que le ventricule puisse se dilater (se détendre) et se remplir de sang. Bien que la diastole puisse sembler être un processus simple et passif, il s’agit en fait d’un aspect compliqué et fondamental de la fonction ventriculaire. L’altération de la fonction diastolique (c’est-à-dire la dysfonction diastolique) peut entraîner une insuffisance cardiaque diastolique (c’est-à-dire une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, ICFEP). L’insuffisance cardiaque diastolique est vraisemblablement au moins aussi fréquente que l’insuffisance cardiaque systolique(insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite, ICFE). L’insuffisance cardiaque diastolique est particulièrement fréquente chez les diabétiques, les hypertendus, les personnes en surpoids ou obèses et les personnes âgées(Pieske et al).

Myocardial motion during systole and diastole.
Figure 1. Mouvement du myocarde pendant (A) la systole et (B) la diastole.

Physiologie et phases de la diastole

La diastole est divisée en quatre phases (tableau 1) :

TABLEAU 1
PHASEÉVÉNEMENT
IVRT (temps de relaxation isovolumétrique)Pas de remplissage ventriculaire
Remplissage rapide (remplissage passif rapide)Vidange passive de l’oreillette gauche
DiastasisPas de remplissage ventriculaire
Contraction auriculaireVidange active (contraction) de l’oreillette gauche

La figure 2, un diagramme de Wiggers modifié, offre une vue d’ensemble des phases et des événements du cycle cardiaque. Comme le montre la figure 2, la diastole commence lorsque la valve aortique se ferme et se termine lorsque la valve mitrale se ferme. La systole se produit entre la fermeture de la valve mitrale et celle de la valve aortique. Sur l’ECG, l’apex de l’onde R coïncide avec le début de la systole, et la diastole commence à la fin de l’onde T.

Figure 2. Wiggers diagram showing pressure, volume, Doppler signal, ECG and AV valves during the cardiac cycle. Doppler recording of mitral valve flow during diastole. (a) = active atrial filling; (b) = increased atrial pressure due to bulging of mitral valve into the left atrium, when valve closes; (c) = passive atrial filling.
Figure 2. Diagramme de Wiggers montrant la pression, le volume, le signal Doppler, l’ECG et les valves AV pendant le cycle cardiaque. Enregistrement Doppler du débit de la valve mitrale pendant la diastole. (a) = remplissage auriculaire actif ; (b) = augmentation de la pression auriculaire due au gonflement de la valve mitrale dans l’oreillette gauche, lorsque la valve se ferme ; (c) = remplissage auriculaire passif.

Lorsque la valve aortique se ferme, le myocarde du ventricule gauche commence à se détendre et la pression ventriculaire chute rapidement (figure 2). La relaxation initiale est isovolumétrique, c’est-à-dire qu’elle se produit sans modification du volume ventriculaire. Cette relaxation isovolumétrique dure environ 80 millisecondes et se termine lorsque la valve mitrale s’ouvre. L’intervalle de temps entre la fermeture de la valve aortique et l’ouverture de la valve mitrale est le temps de relaxation isovolumétrique (IVRT). La capacité du myocarde à se détendre pendant le TIVR est régie par la compliance du ventricule gauche. Plus la compliance est élevée, meilleure est la capacité à se détendre et à s’étirer pendant la diastole.

Pendant l’IVRT, la pression dans le ventricule gauche diminue et lorsqu’elle est inférieure à la pression auriculaire gauche, la valve mitrale s’ouvre, ce qui entraîne un afflux de sang dans le ventricule gauche. La faible pression ventriculaire entraîne l’aspiration du sang dans le ventricule. Ceci définit la deuxième phase de la diastole – le remplissage rapide – quipeut être étudiée à l’aide du Doppler pulsé. Le volume d’échantillon (en vue apicale) est placé à l’extrémité des feuillets de la valve mitrale (figure 2, en haut à droite). Le flux sanguin rapide de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche entraîne une onde positive appelée onde E.

Lorsque le sang pénètre dans le ventricule gauche, le gradient de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule diminue et le remplissage passif s’atténue. Plus la compliance du ventricule est élevée, plus le volume de sang qui s’écoule de l’oreillette vers le ventricule pendant cette phase est important. Si le ventricule a une mauvaise compliance, le remplissage passif cessera plus rapidement, ce qui s’explique par une égalisation plus rapide du gradient de pression. Lorsque les pressions ventriculaire et auriculaire se sont égalisées, le flux passif cesse. Cela marque le début du diastasis (figure 2). La diastase se termine lorsque l’oreillette gauche commence à se contracter, ce qui définit la quatrième et dernière phase de la diastole. La contraction de l’oreillette contribue à la vidange finale de l’oreillette. Cela donne lieu à une onde A sur la courbe spectrale (Doppler).

Chez les jeunes individus en bonne santé, le volume de sang transporté pendant la phase de remplissage rapide (onde E) est plus important que le volume transporté pendant la contraction auriculaire (onde A). Cependant, avec l’âge, l’onde A devient plus importante, ce qui s’explique par le fait que la compliance ventriculaire diminue et que la contraction auriculaire devient de plus en plus importante pour la vidange de l’oreillette.

Lorsque la contraction auriculaire est terminée, le myocarde auriculaire commence à se détendre et la pression auriculaire diminue. La valve mitrale se ferme lorsque la pression auriculaire est inférieure à la pression ventriculaire.

La diastole comprend donc deux phases sans remplissage (IVRT et diastase) et deux phases avec remplissage (remplissage rapide et contraction auriculaire). Le remplissage rapide est un processus passif, propulsé par le gradient de pression entre l’oreillette et le ventricule. La vidange finale de l’oreillette est réalisée par la contraction auriculaire active.


Références bibliographiques

Pieske et al – How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction : the HFA-PEFF diagnostic algorithm : a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC).