Sténose de la valve tricuspide
La sténose tricuspide (ST) est une affection valvulaire rare qui entrave le flux sanguin de l’oreillette droite vers le ventricule droit. Bien qu’elle puisse être d’origine congénitale (atrésie tricuspide), la cause acquise la plus fréquente reste la maladie valvulaire rhumatismale. Les autres étiologies incluent le syndrome carcinoïde (dépôts de plaques fibreuses), le lupus érythémateux disséminé, la maladie de Whipple, l’endocardite infectieuse (végétations volumineuses) ou des tumeurs cardiaques telles que le myxome de l’oreillette droite.
Dans le contexte rhumatismal, la sténose tricuspide est pratiquement toujours accompagnée d’une valvulopathie aortique ou mitrale (le plus souvent une sténose mitrale prédominante). Une régurgitation tricuspide associée est également fréquente, créant une maladie valvulaire mixte. Sur le plan physiopathologique, la sténose crée un gradient de pression diastolique entre l’oreillette droite et le ventricule droit, entraînant une congestion veineuse systémique.
Présentation clinique et examen physique
Le diagnostic clinique de la sténose tricuspide est souvent difficile car les symptômes sont masqués par ceux de la valvulopathie mitrale associée. Paradoxalement, la sténose tricuspide peut atténuer les symptômes de dyspnée paroxystique nocturne et d’orthopnée liés à la sténose mitrale, en prévenant la surcharge pulmonaire (« protection » du lit vasculaire pulmonaire).
- Symptômes : Les patients se plaignent principalement de fatigue, d’une sensation de gêne abdominale (hépatomégalie), d’anorexie et d’œdèmes des membres inférieurs liés à la baisse du débit cardiaque et à la congestion veineuse systémique.
- Signes physiques :
- Jugulaires : On observe une distension veineuse jugulaire avec une onde a géante (due à la contraction atriale vigoureuse contre une valve sténosée) et une descente y lente.
- Auscultation : Un roulement diastolique est audible au bord inférieur gauche du sternum. Contrairement au roulement mitral, celui de la sténose tricuspide augmente en intensité lors de l’inspiration profonde (signe de Carvallo). Un claquement d’ouverture tricuspide peut parfois être entendu.
L’échocardiographie
L’échocardiographie Doppler est la méthode de choix et a remplacé le cathétérisme pour l’évaluation de la sténose tricuspide. Elle permet d’apprécier l’anatomie valvulaire, de quantifier la sévérité hémodynamique et d’évaluer les lésions associées.
La sténose tricuspidienne rhumatismale se caractérise visuellement par des feuillets épaissis et calcifiés, avec un mouvement réduit et des commissures fusionnées, donnant souvent un aspect en « dôme » (doming) en diastole. Le Doppler continu est utilisé pour évaluer les gradients transvalvulaires. Les enregistrements Doppler doivent être effectués à faible vitesse de balayage et moyennés sur plusieurs cycles respiratoires, car les vitesses à travers la valve sont physiologiquement plus élevées pendant l’inspiration.
Les critères suivants sont indicatifs d’une sténose tricuspide hémodynamiquement significative :
- Un gradient de pression moyen ≥ 5,0 mmHg est le marqueur le plus fiable d’une sténose cliniquement significative.
- La vitesse maximale du flux (Vmax) est généralement supérieure à 1 m/s.
- Le temps de demi-pression (Pressure Half-Time – PHT) dépasse 190 ms.
- La surface valvulaire (calculée par l’équation de continuité ou la méthode PHT, bien que moins validée que pour la valve mitrale) est typiquement inférieure à 1,0 cm².
La sténose tricuspide entraîne une augmentation chronique de la pression auriculaire droite, qui provoque ensuite une dilatation majeure de l’oreillette droite. La veine cave inférieure est dilatée avec une perte de la variation respiratoire physiologique.
Principes de prise en charge
La gestion de la sténose tricuspide dépend de la sévérité des symptômes et de la présence d’autres valvulopathies nécessitant une correction chirurgicale.
- Traitement médical : Il est palliatif. Les diurétiques de l’anse et les antagonistes de l’aldostérone sont utilisés pour réduire la congestion veineuse systémique (hépatomégalie, ascite, œdèmes). Une attention particulière doit être portée pour ne pas trop réduire la précharge, ce qui pourrait compromettre le débit cardiaque.
- Valvuloplastie percutanée au ballonnet : Elle peut être envisagée dans des cas isolés de sténose tricuspide rhumatismale sans régurgitation significative, bien que cette présentation soit rare. Les résultats sont généralement moins durables que pour la sténose mitrale.
- Traitement chirurgical :
- Une intervention est indiquée chez les patients symptomatiques ayant une sténose tricuspide sévère, ou chez ceux subissant une intervention chirurgicale pour une pathologie mitrale ou aortique gauche.
- La commissurotomie chirurgicale (réparation) est rarement réalisable en raison des déformations valvulaires complexes et du risque de créer une insuffisance tricuspide sévère.
- Le remplacement valvulaire est souvent nécessaire. Il est effectué préférentiellement à l’aide de prothèses biologiques. Les prothèses mécaniques en position tricuspide présentent un risque élevé de thrombose (environ 20 fois plus élevé qu’en position mitrale) en raison des faibles pressions et du flux lent dans les cavités droites, nécessitant une anticoagulation très stricte. La bioprothèse est donc préférée pour sa durabilité satisfaisante dans le cœur droit et son moindre risque thrombotique (Filsoufi et al.).