Régurgitation tricuspide
La valve tricuspide sépare le ventricule droit et l’oreillette droite. Elle est structurellement complexe et normalement constituée de trois feuillets (antérieur, postérieur et septal), bien que des variations anatomiques avec plus de trois feuillets soient fréquentes. Les feuillets sont attachés à l’appareil sous-valvulaire, composé des chordae tendineae et des muscles papillaires. L’anneau tricuspide a une forme caractéristique en « selle de cheval » (non plane) et est extrêmement dynamique, changeant de forme et de taille au cours du cycle cardiaque.
Par rapport à la valve mitrale, la valve tricuspide est située légèrement plus apicalement (<0,8 mm/m2 BSA [body surface area] soit environ 8 à 10 mm chez l’adulte). Cette relation anatomique est cruciale pour le diagnostic différentiel de certaines cardiopathies congénitales.
Environ 85 à 90 % des individus en bonne santé dans la population générale présentent une petite régurgitation tricuspide physiologique, caractérisée par un jet fin et central, sans conséquence hémodynamique. Cela est considéré comme un résultat normal. La régurgitation tricuspide pathologique (insuffisance tricuspide ou IT) est plus prononcée et entraîne des altérations hémodynamiques progressives. L’échocardiographie est la méthode de référence pour diagnostiquer, quantifier et déterminer le mécanisme de la régurgitation tricuspide.
Présentation clinique
La présentation clinique de l’insuffisance tricuspide dépend de sa sévérité et de sa cause (primaire ou secondaire). Une IT légère à modérée est souvent asymptomatique. Dans les formes sévères, les symptômes sont ceux de l’insuffisance cardiaque droite :
- Fatigue et baisse de la capacité à l’effort (dues à un débit cardiaque bas).
- Œdèmes des membres inférieurs, hépatalgie d’effort (foie cardiaque) et ascite.
- Sensation de pulsations dans le cou.
À l’examen physique, on peut retrouver :
- Une distension veineuse jugulaire avec une onde v proéminente (signe de Lancisi).
- Un souffle holosystolique au bord gauche du sternum, augmentant à l’inspiration profonde (signe de Carvallo), bien que ce signe puisse disparaître en cas de dysfonction ventriculaire droite sévère.
- Une hépatomégalie pulsatile.
Causes et classification de la régurgitation tricuspide
Il est fondamental de distinguer les formes primaires (organiques, anomalie intrinsèque de la valve) des formes secondaires (fonctionnelles, dues à une dilatation de l’anneau ou une traction sur les feuillets). Les causes les plus fréquentes de régurgitation tricuspide sont les suivantes :
Régurgitation tricuspide secondaire (Fonctionnelle)
Elle représente la majorité des cas (> 80 %) :
- Dysfonctionnement du ventricule droit dû à une surcharge de pression (ex: embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire) ou de volume.
- Hypertension pulmonaire (pré-capillaire ou post-capillaire liée à une valvulopathie gauche).
- Dilatation de l’oreillette droite : Observée fréquemment dans la fibrillation auriculaire chronique, entraînant une dilatation annulaire sans atteinte ventriculaire majeure (IT atriale fonctionnelle).
- Dilatation du ventricule droit (cardiomyopathie dilatée, dysplasie arythmogène).
- Infarctus du ventricule droit (atteinte du muscle papillaire ou akinésie pariétale).
Régurgitation tricuspide primaire (Organique)
- Endocardite infectieuse : Fréquente chez les toxicomanes par voie intraveineuse ou porteurs de dispositifs implantables ; entraîne végétations, perforations ou ruptures de cordages.
- Causes iatrogènes : Lésion par sonde de stimulateur cardiaque (pacemaker) ou de défibrillateur traversant la valve.
- Anomalie d’Ebstein (détails ci-dessous).
- Cardiopathie carcinoïde : Syndrome paranéoplasique affectant le cœur droit.
- Dégénérescence myxomateuse (prolapsus valvulaire tricuspide).
- Cardiopathie rhumatismale (souvent associée à une atteinte mitrale et aortique).
- Traumatisme thoracique (rupture de cordages ou de muscle papillaire).
Anomalie d’Ebstein
La prévalence de l’anomalie d’Ebstein est d’environ 1 cas pour 200 000 naissances vivantes (Attenhofer et al.). C’est une cardiopathie congénitale complexe.
L’anomalie d’Ebstein se caractérise par les malformations suivantes :
- Les feuillets septal et postérieur de la valve tricuspide adhèrent au myocarde ventriculaire (échec de la délamination embryologique).
- L’anneau de la valve tricuspide est déplacé apicalement > 0,8 mm/m2 de surface corporelle (ou > 8 mm/m² en indexé).
- Les segments basaux du ventricule droit (c’est-à-dire les parties situées du côté auriculaire de l’anneau tricuspide fonctionnel) sont « atrialisés », fonctionnent comme une oreillette et se dilatent massivement.
- Le feuillet antérieur est généralement plus large et en forme de « voile ». Il peut être fenêtré et basculer dans la chambre de chasse du VD (RVOT), obstruant l’écoulement.
Cardiopathie rhumatismale
L’atteinte tricuspide rhumatismale est rarement isolée et s’accompagne presque toujours d’une valvulopathie mitrale.
- Épaississement diffus des feuillets et des chordae tendineae.
- Fusion commissurale entraînant une sténose tricuspide associée à la régurgitation.
- Mobilité réduite des feuillets (« restriction systolo-diastolique »).
Cardiopathie carcinoïde
Elle résulte de la libération de sérotonine et d’autres substances vasoactives par des tumeurs neuroendocrines (généralement digestives avec métastases hépatiques).
- Plaques fibreuses blanches nacrées sur l’endocarde.
- Feuillets valvulaires courts, épais, rétractés et rigides.
- La valve reste souvent figée en position semi-ouverte, causant une IT sévère et souvent une sténose associée.
Échocardiographie et quantification
L’échocardiographie est l’examen clé. L’échocardiographie bidimensionnelle (2D) utilise les vues parasternales, apicales (4 cavités centrées sur le VD) et sous-costales pour évaluer l’anatomie de la valve et l’appareil sous-valvulaire. L’épaisseur, la mobilité (restriction ou prolapsus) et la coaptation des feuillets sont évaluées visuellement.
L’imagerie du ventricule droit est technique en raison de sa géométrie complexe (en croissant autour du VG). L’échocardiographie tridimensionnelle (3D) est fortement recommandée dans les laboratoires compétents ; l’imagerie 3D est supérieure à l’imagerie 2D pour l’analyse morphologique de la valve (vue « en face » ou surgical view) et l’estimation des volumes du ventricule droit. L’IRM cardiaque reste l’examen de référence (Gold Standard) pour quantifier précisément les volumes et la fraction d’éjection du VD.
Les dimensions et la fonction du ventricule droit (TAPSE, onde S’ à l’anneau, fractional area change) doivent toujours être documentées. La fonction ventriculaire gauche et les pressions de remplissage doivent également être évaluées.
Critères de sévérité : Une régurgitation tricuspide sévère est définie par un faisceau de preuves multiparamétriques. L’anneau tricuspide est considéré dilaté si son diamètre télé-diastolique est > 40 mm (ou > 21 mm/m²). Récemment, une nouvelle classification a été proposée pour stratifier les régurgitations sévères en grades : Sévère, Massif et Torrentiel.
Les conséquences hémodynamiques incluent :
- Une surcharge de volume du VD : Le septum interventriculaire se bombe vers le ventricule gauche en diastole (mouvement paradoxal), donnant au VG un aspect en forme de D sur les vues en axe court.
- Une dilatation de la veine cave inférieure (>2,1 cm) avec perte de la collapsibilité inspiratoire.
- Une inversion systolique du flux dans les veines hépatiques : C’est un signe très spécifique d’IT sévère. Ce phénomène est visualisé par Doppler pulsé.
Paramètres quantitatifs (IT Sévère)
- La zone du jet régurgitant (Doppler couleur) : Si la surface du jet est très large et centrale, ou si elle tourbillonne dans l’OD. Un jet > 50% de la surface de l’OD suggère une IT sévère.
- La veine contractante (VC) : Une largeur de VC ≥ 0,7 cm indique une régurgitation sévère.
- La méthode PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) : Permet de calculer l’EROA (Orifice Régurgitant Effectif) et le volume régurgité. Un rayon PISA > 0,9 cm (à une vitesse d’aliasing de 28 cm/s) est en faveur d’une IT sévère. Une EROA ≥ 40 mm² et un volume régurgité ≥ 45 ml signent une IT sévère.
- Le Doppler continu : Une courbe spectrale dense et triangulaire avec un pic précoce indique une égalisation rapide des pressions entre l’oreillette et le ventricule (IT massive).
PASP : Pression systolique de l’artère pulmonaire
L’évaluation de la PASP est systématique. Elle est estimée en ajoutant le gradient de pression maximal entre l’oreillette et le ventricule (calculé via la vitesse maximale du jet d’IT, Vmax, par Doppler continu) à la pression auriculaire droite (RAP/POD), selon l’équation de Bernoulli simplifiée :
PASP = 4(Vmax)² + RAP estimée
où la RAP est estimée selon la taille et la réactivité de la veine cave inférieure (généralement 3, 8 ou 15 mmHg)
Attention : en cas d’IT « torrentielle » ou massive, le gradient de pression peut être sous-estimé car les pressions s’égalisent rapidement ; la vitesse du jet (Vmax) peut être basse (< 2 m/s) malgré une hypertension pulmonaire sévère. C'est le phénomène de "laminarisation" du flux.
Prise en charge et traitement
Le traitement de la régurgitation tricuspide a longtemps été négligé, mais il est désormais reconnu que l’IT sévère est un marqueur indépendant de mortalité.
Traitement médical
Il vise principalement à contrôler les symptômes d’insuffisance cardiaque droite :
- Diurétiques de l’anse : Pierre angulaire pour réduire la congestion veineuse (œdèmes, ascite).
- Antialdostérones : Utiles en cas d’ascite secondaire à la congestion hépatique.
- Traitement de la cause sous-jacente : Prise en charge de l’insuffisance cardiaque gauche, contrôle de la fibrillation auriculaire, traitement spécifique de l’hypertension artérielle pulmonaire.
Traitement interventionnel et chirurgical
L’intervention est recommandée chez les patients symptomatiques ayant une IT sévère.
- Chirurgie valvulaire : L’annuloplastie tricuspide (anneau prothétique) est le traitement de choix si l’anatomie le permet. Le remplacement valvulaire (bioprothèse) est réservé aux cas où la réparation n’est pas faisable (Ebstein sévère, carcinoïde). La chirurgie isolée de la valve tricuspide comporte un risque opératoire non négligeable, d’où l’importance d’intervenir précocement ou de combiner le geste lors d’une chirurgie mitrale/aortique.
- Intervention percutanée (Transcathéter) : Pour les patients à haut risque chirurgical, de nouvelles thérapies émergent, notamment la réparation bord-à-bord (TEER – Transcatheter Edge-to-Edge Repair, type TriClip ou PASCAL) ou le remplacement valvulaire percutané hétérotopique ou orthotopique.
Références
Attenhofer et al. Anomalie d’Ebstein. Circulation (2007).
Hahn RT, et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation After Percutaneous Valve Repair or Replacement. J Am Soc Echocardiogr (2019).