Régurgitation pulmonaire
La régurgitation pulmonaire, également désignée sous le terme d’insuffisance pulmonaire, correspond à l’incompétence de la valve pulmonaire entraînant un reflux sanguin.
La majorité des adultes en bonne santé présentent une régurgitation pulmonaire minime, souvent qualifiée de « physiologique ». Ce reflux sanguin de l’artère pulmonaire vers le ventricule droit survient pendant la diastole. Toutefois, la cause la plus fréquente d’une régurgitation pulmonaire pathologique et significative est la dilatation de l’anneau valvulaire secondaire à une hypertension pulmonaire (HTP) ou à une dilatation idiopathique de l’artère pulmonaire. Les lésions valvulaires organiques sont moins fréquentes mais peuvent être d’origine congénitale ou iatrogène. Le tableau 1 résume les principales étiologies.
Une régurgitation pulmonaire légère (grade I) est un résultat échocardiographique fréquent et souvent normal, qui ne nécessite généralement ni suivi spécifique ni examen supplémentaire en l’absence de pathologie sous-jacente.
| Tableau 1. Causes de régurgitation pulmonaire |
| Hypertension pulmonaire (cause fonctionnelle la plus fréquente) |
| Endocardite infectieuse (souvent chez les usagers de drogues IV) |
| Myxome |
| Cardiopathie carcinoïde (atteinte valvulaire droite prédominante) |
| Tétralogie de Fallot (surtout après réparation chirurgicale) |
| Syndrome de Marfan et autres connectivites |
| Artérite de Takayasu ou artérite à cellules géantes |
| Iatrogène (par exemple, après valvuloplastie pulmonaire par ballonnet ou cathétérisme droit) |
| Dysplasie/aplasie congénitale de la valve pulmonaire |
| Dilatation idiopathique de l’artère pulmonaire |
Sur le plan physiopathologique, la régurgitation pulmonaire entraîne une surcharge volumétrique du ventricule droit (VD). Contrairement à la surcharge de pression, le VD tolère relativement bien cette surcharge de volume pendant une longue période. Cependant, la chronicité de la fuite provoque progressivement une dilatation du ventricule et de la voie de sortie du ventricule droit (RVOT). Selon la loi de Laplace, cette dilatation augmente la contrainte pariétale, menant finalement à une dysfonction systolique et à une insuffisance ventriculaire droite. De plus, la dilatation du VD peut entraîner une dilatation de l’anneau tricuspide, créant une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle secondaire qui aggrave le pronostic. Chez les patients souffrant d’hypertension pulmonaire, la dilatation de l’artère pulmonaire proximale perpétue le mécanisme de fuite par inaptitude des feuillets valvulaires (coaptation incomplète).
Manifestations cliniques et examen physique
La régurgitation pulmonaire isolée reste longtemps asymptomatique. Lorsque les symptômes apparaissent, ils sont généralement liés à l’insuffisance ventriculaire droite : dyspnée d’effort, fatigue, hépatalgie d’effort, et signes de congestion veineuse périphérique (œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire). Dans le contexte d’une hypertension pulmonaire sévère, les signes de bas débit cardiaque peuvent prédominer.
À l’auscultation cardiaque, le signe classique d’une régurgitation pulmonaire sévère associée à une hypertension pulmonaire est le souffle de Graham Steell. Il s’agit d’un souffle diastolique précoce, decrescendo, de haute fréquence, mieux entendu au foyer pulmonaire (deuxième espace intercostal gauche) et augmentant à l’inspiration. En l’absence d’hypertension pulmonaire (par exemple après réparation de Fallot), le souffle est plus grave (basse fréquence) et peut être bref.
L’échocardiographie dans la régurgitation pulmonaire
L’échocardiographie transthoracique est la modalité de première intention pour diagnostiquer et quantifier la régurgitation pulmonaire. L’examen doit coupler l’imagerie 2D, le Doppler couleur et le Doppler spectral.
Le Doppler couleur permet une évaluation visuelle initiale. Dans la vue parasternale petit axe (niveau des gros vaisseaux), un jet large occupant une grande partie de la chambre de chasse du VD est en faveur d’une fuite significative. Une régurgitation « libre » se caractérise souvent par un flux laminaire bidirectionnel (rouge et bleu) à faible vitesse.
Le Doppler continu (CW) à travers la valve pulmonaire est indispensable pour l’analyse hémodynamique. Il permet d’estimer le gradient de pression télédiastolique (pour calculer la pression artérielle pulmonaire diastolique) et d’analyser la densité du signal. Un signal Doppler spectral dense (aussi brillant que le flux antérograde) indique une fuite importante.
Le Temps de Demi-Pression (PHT) est un paramètre clé. Un jet régurgitant dense avec une décélération rapide (Pente abrupte, PHT court) suggère une régurgitation sévère. La fuite se termine généralement tôt dans la diastole, ce qui est évident par la courbe spectrale atteignant la ligne de base avant la fin de la diastole, témoignant de l’égalisation rapide des pressions entre l’artère pulmonaire et le ventricule droit. Les critères de sévérité échocardiographiques incluent :
- Largeur du jet : > 65% de la voie de sortie du VD (RVOT) au Doppler couleur.
- PHT : < 100 ms (spécifique d'une régurgitation sévère).
- Flux rétrograde : Présence d’un flux holodiastolique inversé dans les branches de l’artère pulmonaire.
- Ventricule droit : Dilatation du VD avec mouvement paradoxal du septum interventriculaire (surcharge volumétrique).
Autres modalités d’imagerie et prise en charge
Bien que l’échocardiographie soit l’examen de dépistage, l’IRM cardiaque est devenue la méthode de référence (Gold Standard) pour la quantification précise, en particulier chez les patients atteints de cardiopathies congénitales (ex: Tétralogie de Fallot réparée). L’IRM permet de calculer avec précision la fraction de régurgitation (une fraction > 30-40% est sévère) et les volumes ventriculaires droits (VTDVD et VTSVD), qui sont des déterminants cruciaux pour l’indication chirurgicale.
La prise en charge dépend de l’étiologie et de la tolérance clinique. Les régurgitations pulmonaires légères à modérées nécessitent une simple surveillance. Le remplacement valvulaire pulmonaire (chirurgical ou percutané) est généralement indiqué en présence d’une régurgitation sévère symptomatique, ou chez le patient asymptomatique présentant une dilatation progressive ou une dysfonction du ventricule droit, avant que les lésions myocardiques ne deviennent irréversibles.