Principes et préparation des examens échocardiographiques

L’examen échocardiographique

L’utilisation de l’échocardiographie a considérablement augmenté au cours des dernières décennies, s’imposant comme la modalité d’imagerie de première ligne en cardiologie. Les progrès de l’échocardiographie ont été propulsés par des percées dans l’ingénierie, le développement de logiciels (post-traitement, intelligence artificielle) et les progrès dans notre compréhension de la pathophysiologie des maladies cardiaques. Les systèmes à ultrasons sont devenus moins chers, plus portables, plus puissants et dotés d’un nombre croissant de méthodes permettant d’étudier la structure et la fonction des organes. L’imagerie par ultrasons, y compris l’échocardiographie ciblée (POCUS) et complète, est devenue un outil standard pour les cliniciens du monde entier (Narula et al.). Ce chapitre aborde les principes de l’examen échocardiographique transthoracique (ETT) standard complet.

Actuellement, l’échocardiographie tridimensionnelle (3D) est la méthode la plus révolutionnaire, permettant une évaluation volumétrique précise des chambres cardiaques et une analyse fine des structures valvulaires, bien qu’elle ne soit pas encore systématiquement incluse dans tous les protocoles standards de base. La majorité des examens inclus dans le protocole standard sont réalisés à l’aide de l’imagerie bidimensionnelle (2D), qui offre une excellente résolution spatiale et temporelle. De plus, l’examen standard intègre impérativement les modalités Doppler (Doppler couleur, Doppler pulsé, Doppler continu et Doppler tissulaire) pour l’évaluation hémodynamique des flux et des pressions de remplissage. Certaines mesures, notamment pour la résolution temporelle élevée des mouvements valvulaires ou pariétaux, sont encore effectuées à l’aide de l’échocardiographie en mode M.

Aucun consensus formel rigide n’a été établi concernant les composantes exactes de l’étude standard, bien que l’American Society of Echocardiography (ASE), l’European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) et la British Society of Echocardiography (BSE) aient publié des lignes directrices contenant des recommandations très similaires. Il existe donc un consensus informel sur l’examen standard, qui vise à explorer l’ensemble des structures cardiaques par de multiples fenêtres acoustiques, présenté dans cette section.

Il est important de suivre les recommandations pour assurer l’exhaustivité de l’examen. Cela améliore la qualité diagnostique et permet des comparaisons standardisées des examens en série, ce qui est crucial pour le suivi longitudinal des valvulopathies ou de la fonction ventriculaire. Si une pathologie est découverte au cours de l’examen standard, d’autres examens ou vues atypiques (qui ne sont pas inclus dans l’examen standard) peuvent être justifiés. Pour la plupart des pathologies, il existe des lignes directrices spécifiques (voir les liens ci-dessous).

Ce chapitre présente des recommandations pour la réalisation d’un examen échocardiographique transthoracique (ETT) standard et est conforme aux lignes directrices publiées par l’ASE, l’EACVI et la BSE.

Ressources externes
Lignes directrices de l’ASE (Société américaine d’échocardiographie)
Lignes directrices de l’ESC (Société européenne de cardiologie)

Préparation de l’examen et Environnement

Les patients orientés vers l’échocardiographie doivent recevoir des informations sur le déroulement de l’examen, notamment sur son caractère non invasif et l’absence d’irradiation. Un certain engagement du patient est nécessaire pour obtenir toutes les vues et la meilleure qualité d’image possible (coopération respiratoire, positionnement). Un examen standard complet dure environ 30 à 60 minutes, selon la complexité de la pathologie et l’échogénicité du patient.

L’environnement de la salle d’examen doit être optimisé. L’éclairage doit être tamisé pour améliorer le contraste de l’écran et faciliter la perception des détails fins. Le confort du patient et de l’opérateur (ergonomie) est essentiel pour éviter les troubles musculo-squelettiques liés à la pratique de l’échocardiographie.

Chaque examen doit être stocké numériquement dans une base de données (PACS – Picture Archiving and Communication System), où le numéro d’identification personnel du patient ou son équivalent est utilisé pour une identification sécurisée. Si l’examen est effectué en urgence, il peut être réalisé avant que les données d’identification personnelle ne soient attribuées à l’étude, mais une réconciliation ultérieure est impérative.

Positionnement du patient et fenêtres acoustiques

La qualité de l’image dépend grandement du positionnement du patient. Pour l’échocardiographie transthoracique standard, la position de référence est le décubitus latéral gauche (le patient est couché sur son côté gauche). Le bras gauche doit être placé sous la tête et le bras droit le long du corps. Cette position permet de :

• Déplacer le poumon gauche latéralement, réduisant ainsi l’interférence de l’air (qui bloque les ultrasons).
• Rapprocher le cœur de la paroi thoracique antérieure.
• Élargir les espaces intercostaux pour faciliter le passage de la sonde.

Pour les vues sous-costales et suprasternales, le patient est positionné en décubitus dorsal, genoux fléchis (pour relâcher les muscles abdominaux) et cou en légère extension respectivement.

Sonde et techniques respiratoires

L’examen standard utilise une sonde à balayage sectoriel (phased array), opérant généralement à des fréquences comprises entre 2,5 et 4,0 MHz pour les adultes (fréquences plus élevées pour les enfants ou les patients minces, plus basses pour les patients obèses). L’application d’un gel acoustique est indispensable pour éliminer l’air entre la sonde et la peau.

L’opérateur doit guider la respiration du patient. L’inspiration ou l’expiration forcée, ou l’apnée, peuvent être nécessaires pour optimiser certaines fenêtres acoustiques ou pour évaluer la variabilité respiratoire des flux (ex: flux transmitral ou tricuspidien dans le cadre d’une péricardite constrictive).

Électrocardiogramme (ECG)

L’ECG est enregistré pendant toute la durée de l’examen via trois électrodes placées sur le thorax. Un ECG à 12 dérivations n’est pas nécessaire ; la dérivation II du membre est généralement suffisante et offre des possibilités adéquates de diagnostic du rythme, ainsi que de détection des ondes T et des ondes R. Il est essentiel que les ondes T et R soient clairement visibles, car ce sont elles qui déclenchent l’acquisition des clips vidéo (boucles cinétiques) et permettent de distinguer la télédiastole (sommet de l’onde R) de la télésystole (fin de l’onde T). Des difficultés à identifier les ondes R et les ondes T peuvent entraîner des enregistrements incorrects et fausser les mesures minutées (ex: volume télésystolique).

Données relatives au patient (Anthropométrie)

Le sexe, l’âge, le poids et la taille sont nécessaires pour évaluer l’examen. La plupart des paramètres échocardiographiques (tels que la taille de l’oreillette gauche, la racine aortique ou la masse ventriculaire gauche) varient en fonction de l’âge, du sexe et de la taille (voir Valeurs normales pour l’échocardiographie). En outre, le système d’échographie effectue plusieurs calculs sur la base de ces paramètres pour déterminer la Surface Corporelle (SC). L’indexation des volumes et des dimensions à la surface corporelle (ex: volume/m²) est aujourd’hui la norme recommandée pour diagnostiquer l’hypertrophie ou la dilatation des cavités.

Fréquence cardiaque et pression artérielle

La fréquence cardiaque et la pression artérielle ont des implications majeures pour les études Doppler et l’évaluation des paramètres hémodynamiques. La pression artérielle systémique représente la postcharge du ventricule gauche; une élévation de la postcharge peut artificiellement réduire la fraction d’éjection ou augmenter le grade d’une régurgitation mitrale. Par conséquent, la fréquence cardiaque et la pression artérielle doivent être notées au moment de l’examen pour une interprétation contextuelle des résultats.

En résumé, les variables suivantes doivent être incluses dans l’enquête : identification personnelle, âge, sexe, poids, taille (pour calcul de la SC), ECG (rythme et déclenchement), tension artérielle, fréquence cardiaque.

Références

Narula et al : Time to Add a Fifth Pillar to Bedside Physical Examination : Inspection, palpation, percussion, auscultation et insonation. JAMA Cardiology.

Mitchell C, et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019.