Échocardiographie en mode M
Le mode M (Motion mode) était auparavant la modalité dominante de l’échocardiographie et reste un outil fondamental. Bien qu’il ait été largement remplacé par l’échocardiographie 2D pour l’évaluation morphologique globale, il est toujours utilisé quotidiennement dans la pratique clinique pour des indications précises. Le mode M fournit une vue unidimensionnelle de tous les réflecteurs (c’est-à-dire des structures réfléchissant les ondes ultrasonores) le long d’une ligne d’échographie unique. L’image en mode M affiche donc la position de toutes les structures traversées par cette ligne en fonction du temps (figure 1).
Les images en mode M sont acquises en plaçant manuellement une ligne ultrasonore (curseur) dans l’image 2D servant de repérage (figure 1). La ligne est placée le long des structures à étudier. L’image affiche toutes les structures situées le long de cette ligne au fil du temps (l’axe des x indique le temps, l’axe des y la profondeur). La caractéristique majeure du mode M est sa résolution temporelle exceptionnelle. Alors que l’échocardiographie 2D standard opère généralement entre 50 et 80 images par seconde, le mode M échantillonne à plus de 1000 impulsions par seconde. Cette précision temporelle permet d’analyser des mouvements très rapides (végétations, flutter valvulaire) que l’œil humain ou le 2D ne pourraient distinguer.
Le mode M est utile pour quantifier la mobilité des structures et mesurer les dimensions cardiaques avec une grande précision axiale. Pour obtenir des mesures représentatives, il est essentiel d’aligner la ligne M-mode de manière à ce qu’elle ne surestime pas les distances ; par exemple, pour mesurer l’épaisseur des parois du ventricule gauche, la ligne doit être placée strictement perpendiculairement au grand axe du ventricule gauche, comme illustré à la figure 1. Une incidence oblique entraînera une surestimation erronée des épaisseurs pariétales et des diamètres cavitaires.
L’un des inconvénients évidents du mode M conventionnel est qu’il n’affiche qu’une seule ligne ultrasonore. De plus, la ligne ultrasonore est fixée à l’extrémité du transducteur, ce qui rend souvent difficile l’obtention de coupes représentatives des structures d’intérêt si l’anatomie du patient ne permet pas un alignement parfait.
Le Mode M Anatomique
Pour pallier les limites d’alignement du mode M conventionnel, le Mode M Anatomique a été développé. Cette technique de post-traitement numérique permet de placer la ligne de tir (curseur) librement sur l’image 2D gelée ou en mouvement, indépendamment de la position de la sonde. Cela permet d’obtenir des mesures perpendiculaires précises du ventricule gauche ou d’évaluer la cinétique segmentaire selon n’importe quel angle, même lorsque la fenêtre acoustique est sous-optimale.
Le mode M peut également être combiné avec des techniques Doppler (Doppler couleur, Doppler tissu). Le Mode M Couleur est particulièrement utile pour analyser la vitesse de propagation du flux de remplissage ventriculaire gauche (Vp) vers l’apex, un indice de la fonction diastolique (relaxation).
Utilisation clinique du mode M
Malgré l’avènement de techniques plus modernes, le mode M est couramment utilisé pour compléter l’examen des structures suivantes, en raison de sa reproductibilité et de sa rapidité :
- Dimension et fonction du ventricule gauche (VG) : Mesure des diamètres télé-diastolique (DTDVG) et télé-systolique (DTSVG), ainsi que l’épaisseur du septum interventriculaire et de la paroi postérieure. Bien que la fraction d’éjection (FEVG) calculée par la méthode de Teichholz en mode M soit moins précise que la méthode de Simpson biplan (2D) en cas d’anomalies de cinétique régionale, les mesures linéaires restent un standard pour le suivi de la dilatation cavitaire.
- Dimension et fonction du ventricule droit (VD) : Notamment pour l’évaluation de la fonction longitudinale.
- Fonction systolique longitudinale : Évaluée via le TAPSE (VD) et le MAPSE (VG).
- Mouvement de la valve aortique : Analyse de l’ouverture (séparation des sigmoïdes) et de la fermeture.
- Mouvement de la valve mitrale : Recherche de signes indirects de dysfonction VG ou d’anomalies valvulaires (ex: SAM, prolapsus).
- Dimension de l’oreillette gauche : Mesure antéro-postérieure (bien que le volume 2D soit désormais privilégié).
- Variations respiratoires de la veine cave inférieure : Pour estimer la pression auriculaire droite.
TAPSE (Excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide)
La TAPSE est traditionnellement mesurée en plaçant le curseur du mode M sur l’anneau tricuspide latéral à partir de la vue apicale à quatre chambres. La TAPSE fournit une estimation approximative mais robuste de la fonction du VD en mesurant le raccourcissement longitudinal du ventricule droit.
En pratique, une valeur de TAPSE < 17 mm est indicative d’une dysfonction systolique du ventricule droit. Bien que très reproductible, la TAPSE ne tient cependant pas compte du raccourcissement radial du ventricule droit ni de la contribution de l’apex, ce qui peut mener à une sous-estimation de la fonction globale après une chirurgie cardiaque (péricardectomie) ou une annuloplastie tricuspide.
MAPSE (Excursion systolique du plan de l’anneau mitral)
De manière analogue au TAPSE, le MAPSE mesure le déplacement longitudinal de l’anneau mitral vers l’apex durant la systole. Il est généralement mesuré sur les parois septale, latérale, inférieure et antérieure. Une valeur moyenne de MAPSE < 10-12 mm est généralement associée à une dysfonction systolique longitudinale du ventricule gauche. C’est un paramètre précoce d’altération de la fonction contractile, souvent atteint avant la baisse de la fraction d’éjection (FEVG).
Analyse valvulaire et signes spécifiques
Le mode M offre une analyse fine de la cinétique valvulaire :
- Valve Mitrale : On analyse la forme en « M » caractéristique (ondes E et A). La distance entre le point E (ouverture maximale diastolique précoce) et le septum interventriculaire, appelée EPSS (E-point septal separation), est un excellent indice de la fonction VG. Un EPSS > 7 mm est un signe fiable de dysfonction systolique sévère ou de dilatation du VG. Le mode M permet aussi de visualiser le SAM (Systolic Anterior Motion) dans la cardiomyopathie hypertrophique.
- Valve Aortique : Le mode M permet de vérifier l’ouverture en « boîte » des sigmoïdes. Une fermeture prématurée ou une fermeture mi-systolique (notch) peut indiquer une obstruction dynamique sévère de la chambre de chasse ou une insuffisance mitrale sévère.
Veine Cave Inférieure (VCI)
L’analyse de la VCI en mode M, via la vue sous-costale, permet d’évaluer la volémie et la pression auriculaire droite (POD). On mesure le diamètre maximal et le pourcentage de collapsus inspiratoire (« sniff test »). Une VCI dilatée (> 21 mm) avec un collapsus inspiratoire faible (< 50%) suggère une POD élevée (généralement estimée à 15 mmHg), tandis qu'une VCI fine et compliante suggère une POD basse (0-5 mmHg).