Les artères coronaires

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Anatomie générale : Artères coronaires et territoires artériels

La vascularisation du muscle cardiaque est assurée par les deux artères coronaires principales qui naissent des sinus de Valsalva, situés à la base de l’aorte ascendante, juste au-dessus de la valve aortique (figure 1) :

L’artère coronaire droite (ACD ou CD) naît du sinus coronaire droit (face antérieure droite du bulbe aortique).
L’artère coronaire gauche, débutant par le Tronc Commun (TC), naît du sinus coronaire gauche (face antérieure gauche du bulbe aortique). Le Tronc Commun est court (généralement 1 à 2 cm) et se bifurque rapidement en deux artères majeures alimentant la partie antérieure et gauche du cœur :
- L’artère interventriculaire antérieure (IVA ou LAD), qui chemine dans le sillon interventriculaire antérieur.
- L’artère circonflexe (Cx ou LCX), qui chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche.

Il est important de noter que dans environ 15 à 20 % des cas, le Tronc Commun se divise en trois branches (trifurcation), donnant naissance à une artère supplémentaire appelée artère intermédiaire (ou Ramus intermedius), qui irrigue la paroi latérale haute.

La figure 1 illustre les artères coronaires et leur relation spatiale avec les dérivations ECG. Cette corrélation est fondamentale en clinique : la topographie des modifications électriques (sus-décalage du segment ST, ondes Q) permet d’identifier l’artère « coupable » lors d’un syndrome coronarien aigu. Notez que la figure 1 représente un système à dominance droite, configuration la plus fréquente.

Figure 1. The coronary arteries and their relation to the ECG leads. Localization of myocardial infarction / ischemia is done by using ECG changes to determine the affected area and subsequently the occluded coronary artery (culprit). — Figure 1. Les artères coronaires et leur relation avec les dérivations ECG. La localisation de l’infarctus du myocarde ou de l’ischémie se fait en utilisant les modifications de l’ECG pour déterminer la zone affectée et, par la suite, l’artère coronaire occluse (coupable).

La figure 2 présente la segmentation standardisée du ventricule gauche (modèle à 17 segments de l’AHA) et l’attribution typique des territoires artériels. Cette représentation en « bullseye » (œil de bœuf) est utilisée couramment en échocardiographie de stress et en imagerie nucléaire (SPECT/PET).

Figure 3. Assignment of the 17 myocardial segments to the territories of the left anterior descending (LAD), right coronary artery (RCA), and the left circumflex coronary artery (LCX). — Figure 2. Attribution des 17 segments myocardiques aux territoires de l’artère descendante antérieure gauche (LAD/IVA), de l’artère coronaire droite (RCA/ACD) et de l’artère coronaire circonflexe gauche (LCX/Cx).

Dominance coronaire : Droite, Gauche ou Équilibrée

La notion de dominance est déterminée par l’artère qui donne naissance à l’artère interventriculaire postérieure (IVP), aussi appelée Posterior Descending Artery (PDA). L’IVP chemine dans le sillon interventriculaire postérieur et vascularise le tiers postérieur du septum interventriculaire ainsi que la paroi inférieure du ventricule gauche.

Système à dominance droite (85-90 % des cas) : L’IVP naît de l’artère coronaire droite (ACD). C’est l’anatomie classique.
Système à dominance gauche (10 % des cas) : L’IVP naît de l’artère circonflexe (Cx). Dans ce cas, l’ACD est souvent grêle et peu développée.
Système équilibré ou codominant : L’IVP est formée conjointement par des branches de l’ACD et de la Cx, ou la paroi inférieure est irriguée par deux artères parallèles issues de chacun des réseaux.

Artère coronaire droite (ACD)

L’artère coronaire droite chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire droit. Ses principales branches et son territoire de vascularisation comprennent :

Ventricule Droit (VD) : L’ACD alimente l’ensemble du ventricule droit via des branches marginales droites (notamment l’artère du bord aigu). Implication clinique : Une occlusion proximale de l’ACD peut entraîner un infarctus du VD, nécessitant une prise en charge hémodynamique spécifique (remplissage, éviter les dérivés nitrés).
Paroi Inférieure et Septum Postérieur : Chez 90 % des individus (dominance droite), l’ACD donne naissance à l’artère interventriculaire postérieure (IVP/PDA) qui alimente la paroi inférieure du VG et le tiers postérieur du septum.
Nœud Auriculo-Ventriculaire (NAV) : L’artère du nœud AV naît de l’ACD à la croix du cœur (la jonction des quatre cavités) chez environ 90 % des patients. Implication clinique : Les infarctus inférieurs sont fréquemment compliqués de blocs auriculo-ventriculaires (BAV) souvent transitoires.
Nœud Sinusal (NSA) : Chez 60 % des individus, l’artère du nœud sinusal naît de l’ACD proximale (chez les 40 % restants, elle naît de la circonflexe). L’occlusion de l’ACD peut donc provoquer une bradycardie sinusale ou un arrêt sinusal.
Paroi Postérieure : Les artères rétro-ventriculaires, naissant après l’artère marginale droite, participent à la vascularisation de la paroi postérieure (en concurrence avec la Cx).

Artère interventriculaire antérieure (IVA / LAD)

L’IVA est l’artère coronaire la plus importante sur le plan fonctionnel, irriguant souvent plus de 45-50 % de la masse myocardique ventriculaire gauche. Elle donne naissance à deux types de branches principales : les branches septales (perpendiculaires, plongeant dans le septum) et les branches diagonales (irriguant la paroi libre antérieure).

Septum Interventriculaire : L’IVA alimente les deux tiers antérieurs du septum interventriculaire (zone antéroseptale) via les branches septales.
Paroi Antérieure : L’IVA alimente la grande paroi antérosupérieure et la paroi antérieure du VG via les branches diagonales (D1, D2…). Une occlusion de la première diagonale (D1) peut entraîner des signes ECG en dérivations latérales hautes (I, aVL).
Apex et Paroi Latérale Apicale : L’IVA vascularise l’apex du cœur.
Variante « Wraparound » (IVA récurrente) : Parfois, l’IVA est très longue, contourne la pointe du cœur (apex) et remonte dans le sillon interventriculaire postérieur pour alimenter le segment apical de la paroi inférieure (zone inféroapicale). Ce type d’artère est appelé IVA enveloppante ou récurrente. Dans ce cas, une occlusion de l’IVA peut donner des modifications ECG à la fois antérieures et inférieures.

Artère circonflexe (Cx / LCX)

L’artère circonflexe se déplace dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche, souvent masquée par l’appendice auriculaire gauche. Elle donne naissance aux branches marginales obtuses (M1, M2…) qui irriguent la paroi latérale.

Territoire Latéral : La Cx vascularise principalement la paroi latérale du ventricule gauche (segments basaux et moyens). Comme cette paroi est électriquement « silencieuse » ou mal explorée par l’ECG 12 dérivations standard (zone dorsale), un infarctus de la Cx peut parfois se présenter sans sus-décalage ST évident, ou uniquement avec un sous-décalage en V1-V3 (image en miroir).
Dominance Gauche : Chez 10 % des individus, la Cx donne l’IVP et vascularise alors la paroi inférieure et le tiers postérieur du septum.
Tissu Nodal : La Cx alimente le nœud sinusal chez 40 % des patients et le nœud AV chez 10 % des patients (en cas de dominance gauche).

Physiologie de la perfusion coronaire

Contrairement aux autres organes du corps qui sont perfusés de manière continue durant le cycle cardiaque, le myocarde ventriculaire gauche est perfusé essentiellement durant la diastole. Lors de la systole, la contraction vigoureuse du muscle cardiaque comprime les vaisseaux coronaires intramuraux, augmentant la résistance et interrompant le flux sanguin.

Cette particularité a une implication clinique majeure : toute situation de tachycardie (raccourcissement de la durée de la diastole) compromet l’apport en oxygène au myocarde, tout en augmentant ses besoins. C’est pourquoi le contrôle de la fréquence cardiaque est un objectif thérapeutique primordial dans la prise en charge de l’insuffisance coronarienne (angine de poitrine, syndrome coronarien aigu).