Taille et masse du ventricule gauche
La masse du ventricule gauche (MVG) est un paramètre fondamental dans l’évaluation morphologique et pronostique cardiaque. Bien qu’elle soit un indicateur imparfait de la fonction systolique instantanée, elle reflète fidèlement la charge chronique imposée au ventricule et le remodelage structurel qui en découle. La détermination précise de la masse est cruciale pour le diagnostic et le suivi de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et des diverses cardiomyopathies.
De nombreuses formules ont été développées pour estimer la masse ventriculaire à partir de mesures linéaires (mode M ou 2D) ou volumétriques (3D). La méthode conventionnelle repose sur le principe géométrique soustrayant le volume de la cavité ventriculaire du volume total (épicardique) du ventricule, le résultat étant multiplié par la densité spécifique du myocarde. La plupart des formules linéaires, telles que celle de l’ASE (American Society of Echocardiography), sont intégrées dans les échographes modernes mais supposent une géométrie ventriculaire prolée (ellipsoïde) et peuvent être moins précises en cas de déformations asymétriques.
massLV = 1,05 (masstotal – masscavité)
VG = ventricule gauche ; 1,05 = constante de masse myocardique (g/ml).
Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et Indexation
Le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire gauche ne doit pas reposer uniquement sur l’épaisseur pariétale, mais sur la masse totale indexée du ventricule gauche. La masse absolue est calculée par le système d’échographie en utilisant les mesures télédiastoliques du septum interventriculaire (IVSd), du diamètre interne du VG (LVIDd) et de la paroi postérieure (PWTd), selon la formule linéaire de Devereux ou via une méthode volumétrique 2D (Area-Length) ou 3D.
Pour être cliniquement pertinente, la masse doit être rapportée à la surface corporelle (SC) du patient. L’index de masse ventriculaire gauche (IMVG) s’exprime en g/m². Cette indexation permet de corriger les variations physiologiques liées à la corpulence.
Les seuils pathologiques définissant l’HVG selon les recommandations actuelles (EACVI/ASE) sont :
- Femmes : Masse > 162 g ou IMVG > 95 g/m²
- Hommes : Masse > 224 g ou IMVG > 115 g/m²
Géométrie du VG et Épaisseur Relative des Parois (RWT)
L’évaluation de la géométrie ventriculaire est indispensable pour caractériser le type de remodelage cardiaque. Le système d’échographie calcule automatiquement l’épaisseur relative des parois ou RWT (Relative Wall Thickness), à condition que les mesures linéaires soient correctement réalisées. La formule utilisée est :
RWT = (2 × PWTd) / LVIDd
La valeur seuil normale pour la RWT est de 0,42. En combinant l’IMVG (masse indexée) et la RWT, on peut classifier la géométrie du ventricule gauche en quatre catégories distinctes, ayant chacune des implications physiopathologiques différentes :
- Géométrie normale : IMVG normal et RWT ≤ 0,42.
- Remodelage concentrique : IMVG normal mais RWT > 0,42. Souvent observé dans l’hypertension artérielle chronique ou le rétrécissement aortique débutant, où l’épaisseur augmente au détriment de la cavité, sans augmentation de la masse globale.
- Hypertrophie concentrique : IMVG augmenté et RWT > 0,42. Typique des surcharges de pression importantes (HTA sévère, sténose aortique serrée).
- Hypertrophie excentrique : IMVG augmenté et RWT ≤ 0,42. Typique des surcharges de volume (insuffisance mitrale ou aortique, cardiomyopathie dilatée), où la cavité se dilate proportionnellement ou plus que l’épaississement des parois.
Limites et considérations cliniques
En pratique clinique rapide, l’hypertrophie est souvent suspectée devant une épaisseur de paroi septale ou postérieure supérieure à 12 mm chez l’adulte (11 mm étant la limite supérieure de la normale). Cependant, se fier uniquement à une épaisseur >12 mm peut conduire à des erreurs de diagnostic, notamment en méconnaissant une hypertrophie excentrique (où les parois peuvent être fines mais la masse élevée due à la dilatation) ou en surestimant une HVG dans le cas d’un septum sigmoïde du sujet âgé.
Il est important de noter que les formules linéaires (Cube/Teichholz) perdent en précision en présence d’anomalies régionales de la cinétique pariétale ou de ventricules très déformés. Dans ces cas, l’échocardiographie 2D (méthode aire-longueur) ou préférentiellement l’échocardiographie 3D, qui s’affranchit des hypothèses géométriques, doit être privilégiée pour une quantification fiable de la masse ventriculaire.