Echocardiographie transthoracique standard : Protocole d’imagerie complet
L’examen échocardiographique transthoracique standard
Ce chapitre présente une série séquentielle d’images et de coupes qui constituent un examen échocardiographique standard complet. Les images sont abordées dans l’ordre séquentiel dans lequel elles sont généralement obtenues au cours de l’examen clinique de routine. Bien que les protocoles puissent varier légèrement selon les institutions, cette approche systématique garantit l’évaluation exhaustive de la morphologie et de la fonction cardiaque. Une surveillance électrocardiographique (ECG) à une dérivation est indispensable durant tout l’examen pour corréler les événements mécaniques avec le cycle électrique cardiaque.
Techniques de mesure
Mesure des dimensions
Les dimensions des chambres constituent des paramètres clés de la plupart des examens échocardiographiques. Par exemple, la taille du ventricule gauche, mesurée par son diamètre interne, est étroitement liée à l’insuffisance cardiaque, aux tachyarythmies ventriculaires et à la mortalité globale. Les dimensions ventriculaires sont mesurées à l’aide d’un pied à coulisse électronique (calipers), dont les pointes sont placées à l’interface entre le myocarde compacté et le myocarde non compacté (c’est-à-dire les travées). Le myocarde compact est la paroi solide et compacte. Ainsi, en ce qui concerne la mesure des dimensions ventriculaires, les trabécules et les muscles papillaires sont considérés comme faisant partie de la cavité ventriculaire gauche, conformément aux recommandations actuelles.
Les autres dimensions – y compris lesdimensions auriculaires, l’anneau mitral, l’anneau aortique, etc. – sont mesurées à l’aide de l’interface sang-tissu (bord interne à bord interne). L’interface sang-tissu peut également être utilisée pour mesurer la dimension ventriculaire lorsque l’interface entre le myocarde compacté et le myocarde non compacté ne peut être discernée. Il est crucial de réaliser ces mesures de manière perpendiculaire au grand axe de la structure étudiée pour éviter une surestimation des diamètres.
Manœuvres de balayage
Il est nécessaire de régler continuellement le transducteur (sonde) afin d’obtenir la meilleure qualité d’image possible. L’optimisation de l’image nécessite de l’expérience, de la patience et des réglages corrects de l’instrumentation (gain, profondeur, focalisation, gamme dynamique). Les aspects techniques de l’optimisation de la qualité de l’image ont été abordés précédemment (voir Optimisation de l’image échographique). En outre, un certain nombre de mouvements du transducteur peuvent être effectués afin de se concentrer sur la région d’intérêt et d’optimiser l’image. Ces manœuvres sont l’inclinaison, la rotation, le glissement, la bascule et l’angulation.
Inclinaison (Tilting) : Le transducteur conserve le même axe d’orientation par rapport au cœur, mais se déplace vers un plan d’imagerie différent (mouvement de haut en bas sans déplacer l’empreinte de la sonde).
Rotation : Le transducteur maintient une position stationnaire sur la peau tandis que le marqueur d’index est déplacé vers une nouvelle position (rotation horaire ou anti-horaire).
Glisser (Sliding) : Le transducteur se déplace sur la peau du patient jusqu’à une nouvelle position (changement de fenêtre acoustique).
Bascule (Rocking) : Dans le même plan d’imagerie, le transducteur change d’orientation, se rapprochant ou s’éloignant du marqueur d’orientation.
Angulation : Le transducteur reste au même endroit sur le thorax et le faisceau sonore est dirigé pour montrer une nouvelle structure.
Le transducteur d’échographie possède un marqueur d’index d’orientation, qui est pointé différemment dans chaque vue échocardiographique. Un marqueur correspondant apparaît sur l’image échographique (généralement en haut à droite de l’écran). Le marqueur d’index facilite l’orientation spatiale. Toute structure située à droite du marqueur d’index sera représentée sur le côté droit du marqueur d’image correspondant dans l’image échographique. De même, les structures situées sur le côté gauche du marqueur d’index sont présentées sur le côté gauche du marqueur dans l’image.
Fenêtres échocardiographiques
L’examen standard comprend les quatre fenêtres d’imagerie principales suivantes :
- Fenêtre parasternale (gauche)
- Fenêtre apicale
- Fenêtre sous-costale (SC)
- Fenêtre suprasternale (échancrure suprasternale)
Plusieurs vues sont obtenues dans chaque fenêtre. Certains paramètres, par exemple le diamètre du ventricule gauche, sont évalués dans plusieurs vues afin d’évaluer la fiabilité et la reproductibilité des mesures. Il est parfois nécessaire d’utiliser des fenêtres non standard (parasternale droite pour l’aorte ascendante ou le flux tricuspide) chez certains patients difficiles à échographier.
Les fenêtres parasternale et apicale sont obtenues avec le patient en décubitus latéral gauche, le bras gauche replié sous la tête pour ouvrir les espaces intercostaux, à condition qu’il soit capable d’adopter cette position. Les fenêtres sous-costale et suprasternale sont obtenues lorsque le patient est en décubitus dorsal, genoux fléchis pour relâcher la paroi abdominale dans le cas de la vue sous-costale.
Fenêtres parasternales
PLAX – Vue parasternale long-axe
La vue parasternale long-axe (PLAX) est située sur le côté gauche du sternum, généralement dans le 3ème ou 4ème espace intercostal. Elle fournit des plans d’imagerie du grand axe du cœur, coupant sagittalement le ventricule gauche et l’aorte. La figure 2 illustre la position du transducteur, l’orientation du marqueur d’index et le plan de balayage du cœur.
Position du transducteur : Le transducteur d’échographie est placé sur le bord sternal gauche. Le transducteur ne doit pas être placé sur le sternum (ce qui crée des artefacts osseux). L’index pointe vers l’épaule droite du patient.
Qualité optimale de l’image : typiquement à la fin de l’expiration, car le poumon gauche rempli d’air se rétracte, exposant davantage la fenêtre cardiaque.
La figure 3 illustre l’image échographique obtenue en PLAX. L’image doit être obtenue dans l’espace intercostal, ce qui permet d’obtenir la meilleure qualité d’image possible, la plus grande dimension du ventricule gauche et de révéler les structures illustrées dans la figure 3. C’est la vue de référence pour les mesures en mode M et 2D.
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Structures examinées dans PLAX
LVOT (Left Ventricular Outflow Tract) (voie d’écoulement du ventricule gauche)
La LVOT (chambre de chasse du VG) est la voie d’écoulement du ventricule gauche vers l’aorte (figure 3). Le diamètre de la LVOT est mesuré à la fin de la systole, parallèle à la valve aortique et à environ 5-10 mm de l’anneau, en utilisant l’approche « inner-edge to inner-edge ». Cette mesure est critique pour le calcul de la surface valvulaire aortique (équation de continuité) et du volume d’éjection systolique.
Valve aortique
La structure et la fonction de la valve aortique sont évaluées visuellement. Cela inclut la cuspide coronaire droite (CCD), qui est la plus antérieure, la cuspide non coronaire (CNC), postérieure, et la coaptation des cuspides. La cuspide coronaire gauche (CCG) n’est généralement pas visible en PLAX standard. La coaptation des cuspides est un terme décrivant la manière dont les cuspides s’alignent et scellent la valve lors de la fermeture diastolique.
Les valves aortiques calcifiées présentent des cuspides irrégulières, épaisses et très échogènes, avec une mobilité réduite. Une ouverture systolique bombée (« doming ») peut suggérer une bicuspidie ou une sténose rhumatismale.
La régurgitation aortique peut être visualisée en positionnant le Doppler couleur au-dessus du canal ventriculaire gauche et de la valve aortique. La largeur du jet de régurgitation à son origine (vena contracta) par rapport à la LVOT est un indice de sévérité. La sténose aortique est examinée au moyen du Doppler spectral, bien que l’alignement du flux soit souvent suboptimal en PLAX (nécessitant des vues apicales).
Le diamètre de l’anneau aortique est également mesuré en milieu de systole (pic d’ouverture).
Aorte
Le segment proximal de l’aorte ascendante est visible en vue parasternale long-axe. Les structures à évaluer sont le sinus de Valsalva, la jonction sinotubulaire et l’aorte ascendante proximale. Les diamètres varient en fonction du sexe, de l’âge et de la surface corporelle.
L’anévrisme aortique est défini comme une dilatation pathologique de l’aorte. Une racine aortique dilatée chez un patient présentant une douleur thoracique intense doit faire suspecter une dissection aortique de type A. Les dissections peuvent prendre naissance dans la racine aortique ou se disséquer vers la racine après être apparues plus distalement. L’image échographique peut révéler un lambeau intimal mobile, constitué de l’intima aortique disséquée (séparée de la paroi aortique). Un lambeau intimal sépare la lumière aortique en une vraie lumière (où circule le sang, souvent avec flux systolique laminaire) et une fausse lumière (parfois thrombosée ou avec flux lent). Le Doppler couleur ou spectral aide à différencier les lumières. Les dimensions de la LVOT et de l’aorte sont illustrées dans la figure 4.
La dissection aortique impliquant la racine aortique entraîne généralement un élargissement de la racine aortique et peut causer une régurgitation aortique aiguë massive.
L’oreillette gauche
La taille de l’oreillette gauche est estimée en mesurant le diamètre antéropostérieur (figure 4) en télésystole (moment de remplissage maximal). Bien que le volume biplan indexé soit la mesure de référence, le diamètre antéropostérieur en mode M ou 2D reste un paramètre classique souvent rapporté.
Ventricule gauche
Les parties basale et médio-ventriculaire du septum interventriculaire (antérieur) et la paroi inféro-latérale (postérieure) sont visualisées en vue parasternale long axe (l’apex n’est pas visible en PLAX). Les mouvements de la paroi dans ces régions sont évalués pendant la systole. Tout le myocarde doit s’épaissir (augmentation de plus de 40%) et se déplacer vers la cavité (mouvement centripète) pendant la systole. La taille du ventricule est estimée en mesurant son diamètre ; le pied à coulisse est placé juste en dessous des extrémités de la valve mitrale, perpendiculairement au grand axe. L’angle du pied à coulisse doit être perpendiculaire à l’axe longitudinal du ventricule (figure 5). Le diamètre est mesuré en fin de systole et en fin de diastole. La comparaison des diamètres de fin de systole et de fin de diastole (raccourcissement fractionnel) fournit une estimation approximative de la fonction ventriculaire gauche (voir fraction d’éjection). Le mode M, guidé par l’image 2D, est historiquement utilisé pour ces mesures en raison de sa haute résolution temporelle.
Le Doppler couleur peut parfois détecter une communication interventriculaire (CIV), en révélant le flux sanguin turbulent (mosaïque de couleurs) du ventricule gauche vers le ventricule droit à travers le septum.
La valve mitrale
La valve mitrale comporte un feuillet antérieur (plus grand et plus mobile) et un feuillet postérieur. Chaque feuillet est attaché à un muscle papillaire par l’intermédiaire des chordae tendineae (cordes tendineuses). L’anatomie de la valve mitrale est illustrée à la figure 5.
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L’évaluation visuelle de la mobilité des feuillets, de la coaptation et de l’intégrité des chordae tendineae et des muscles papillaires est effectuée sur l’image 2D. On recherche notamment un prolapsus (mouvement systolique d’un feuillet dans l’OG) ou une restriction (mouvement en « bâton de hockey » dans le rhumatisme articulaire aigu). Le diamètre de la valve mitrale (anneau mitral) est mesuré et la structure des feuillets est évaluée. Les calcifications sur la valve mitrale, en particulier au niveau de l’anneau postérieur, sont fréquentes chez les sujets âgés.
Le Doppler couleur permet d’évaluer la régurgitation mitrale. Le secteur coloré doit couvrir la valve mitrale et les parties adjacentes des oreillettes et des ventricules. La direction du jet (central, antérieur, postérieur) fournit des indices sur le mécanisme de la fuite.
RVIT (voie d’influx ventriculaire droite)
Afin de visualiser le cœur droit, le transducteur est incliné vers le bas et médialement (vers la hanche gauche du patient) pour permettre au plan de balayage de disséquer le cœur droit. Le déplacement du transducteur vers un espace intercostal inférieur peut également fournir de meilleures images. Le RVIT est la seule vue parasternale permettant de visualiser le feuillet postérieur de la valve tricuspide (en plus du feuillet antérieur). La coaptation du feuillet est évaluée. Le Doppler couleur et le Doppler à ondes continues (CW) sont utilisés pour examiner la valve tricuspide. La mesure de la vitesse maximale de régurgitation tricuspide (Vmax TR) permet d’estimer le gradient de pression systolique entre le VD et l’OD, paramètre clé pour évaluer la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS).
PSAX – Vue parasternale de l’axe court
Position du transducteur : Même emplacement que pour la vue PLAX, mais le transducteur est tourné de 90 degrés dans le sens des aiguilles d’une montre. Le marqueur d’index est maintenant dirigé vers l’épaule gauche du patient.
Qualité d’image optimale : généralement à la fin de l’expiration.
Le PSAX offre une vue en coupe transversale des ventricules gauche et droit (figure 6), donnant au VG un aspect circulaire (« beignet »). Cette vue est perpendiculaire au grand axe du ventricule gauche. Le PSAX permet d’obtenir au moins quatre coupes du cœur. Ces coupes sont obtenues en inclinant et en faisant glisser le transducteur de manière séquentielle, de la base vers l’apex, de sorte que les plans de balayage se coupent aux niveaux suivants :
- Niveau des grands vaisseaux (c.-à-d. plan de la valve aortique ; figure 7)
- Plan de la valve mitrale (figure 8)
- Plan des muscles papillaires (figure 9)
- Régions apicales (figure 10)
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Plan aortique
Plusieurs structures peuvent être visualisées dans le plan aortique (figure 7), souvent appelé vue en « étoile Mercedes ». La valve aortique doit présenter trois cuspides (NCC, RCC, LCC). Une valve aortique bicuspide implique que deux des cuspides ont fusionné (souvent avec un raphé), ce qui fait que la valve aortique a deux cuspides fonctionnelles et une ouverture en « bouche de poisson ».
Le Doppler couleur est placé au-dessus de la valve aortique afin de détecter les signaux pendant la diastole, ce qui suggère une régurgitation aortique. Cette vue permet de localiser précisément l’origine de la fuite (centrale ou paracommissurale).
Dans le plan aortique, la voie de sortie du ventricule droit (RVOT), la valve pulmonaire et le tronc de l’artère pulmonaire (MPA) sont visibles. Le Doppler à ondes pulsées (avec un volume d’échantillon placé à 1 cm de la valve pulmonaire) est utilisé pour analyser le profil de flux pulmonaire (temps d’accélération) et le Doppler continu pour quantifier la régurgitation pulmonaire (estimation de la pression diastolique artérielle pulmonaire). Le Doppler couleur est également utilisé pour étudier la valve tricuspide, visible à gauche de l’écran ; environ 90 % des individus présentent une légère régurgitation tricuspide physiologique.
Plan mitral
En inclinant le transducteur vers la caudale, le plan de balayage peut être dirigé vers la valvule mitrale (figure 8), donnant l’apparence d’une « bouche de poisson » qui s’ouvre et se ferme. Le ventricule droit doit représenter un tiers de la taille du ventricule gauche et avoir une forme de croissant. Le mouvement de la paroi du ventricule gauche est évalué pour détecter des anomalies segmentaires de la contractilité (territoires coronariens). Tout le myocarde doit s’épaissir et se déplacer vers le centre de la cavité. La coaptation des feuillets est également évaluée ; les feuillets doivent présenter une coaptation complète. On recherche également une fente (cleft) mitrale.
Plan du muscle papillaire
Le transducteur est encore incliné vers la caudale afin de visualiser les muscles papillaires (figure 9). Ce niveau est crucial pour l’évaluation de la cinétique segmentaire globale du VG car il visualise les territoires des trois artères coronaires principales (IVA pour la paroi antérieure et septale antérieure, Circonflexe pour la paroi latérale, Coronaire Droite pour la paroi inférieure et septale inférieure). Le mouvement de la paroi du ventricule gauche est également évalué dans cette vue. Aucun examen Doppler n’est typiquement effectué dans le plan des muscles papillaires, sauf pour évaluer un flux de CIV musculaire.
Apex
L’apex du cœur est également visualisé en PSAX (figure 10) en inclinant davantage la sonde ou en la déplaçant vers l’apex (tout en gardant l’orientation petit axe). Le mouvement et l’épaississement du myocarde sont évalués pour exclure un anévrisme apical ou un thrombus intraventriculaire.
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Fenêtres apicales
A4C : vue apicale à quatre chambres
Position du transducteur : Le transducteur est placé sur l’apex (choc de pointe) du cœur, souvent dans le 5ème espace intercostal, ligne axillaire antérieure, juste sous le tissu mammaire. L’index est orienté vers l’aisselle gauche/le lit (souvent 3h00) (figure 11). Cette vue doit permettre de visualiser les quatre cavités, la valve mitrale et la valve tricuspide (figure 12).
Qualité d’image optimale : typiquement à la fin de l’expiration. Le septum interventriculaire doit être vertical au centre de l’image.
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Le ventricule gauche
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Les dimensions du ventricule gauche, l’épaisseur du myocarde et le mouvement de la paroi (septal et latéral) sont évalués dans la vue apicale à quatre chambres (A4C). Toute la longueur du ventricule gauche peut être visualisée en A4C. Il est essentiel que le plan de balayage fournisse la plus grande taille du ventricule gauche pour éviter le phénomène de raccourcissement (foreshortening), qui sous-estimerait les volumes et la fonction. La fonction ventriculaire est également évaluée. Cela se fait généralement en calculant la fraction d’éjection (voir Fonction systolique du ventricule gauche).
La Méthode de Simpson biplan (méthode des disques) est la technique recommandée pour calculer la fraction d’éjection. Elle consiste à tracer l’endocarde en diastole et en systole dans les vues A4C et A2C. Le logiciel divise le ventricule en une série de disques pour calculer le volume.
La valve tricuspide
La mobilité, la structure et la coaptation de la valve, ainsi que la présence d’une régurgitation ou d’une sténose, sont évaluées. Le diamètre (anneau tricuspide) est mesuré, généralement en diastole. Le flux de régurgitation est aligné au mieux avec le Doppler continu dans cette vue pour estimer la pression artérielle pulmonaire.
Le ventricule droit
Le mouvement de la paroi est évalué selon les mêmes principes que pour le ventricule gauche. Les dimensions du ventricule droit par rapport au ventricule gauche sont évaluées (ratio VD/VG < 0.6 est normal). Les trois diamètres du ventricule droit (figure 13) sont également mesurés : le diamètre basal (RVD1), le diamètre moyen (RVD2) et la longueur longitudinale (RVD3).
Pour quantifier la fonction systolique longitudinale du VD, on utilise couramment :
1. Le TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) en mode M, mesurant l’excursion de l’anneau latéral (normal > 17 mm).
2. L’onde S’ en Doppler tissulaire (TDI) à l’anneau latéral (normal > 9.5 cm/s).
Le strain (déformation) ventriculaire droit, notamment le strain longitudinal global du VD, est un paramètre plus avancé de plus en plus utilisé. Une surcharge du VD implique que celui-ci se contracte contre une augmentation de la postcharge, qui peut être causée par une hypertension pulmonaire, une embolie pulmonaire (signe de McConnell), un VSD, un ASD, ou une sténose pulmonaire.
La valve mitrale
La mobilité, la structure, le diamètre (anneau mitral) et la coaptation de la valve sont évalués. En utilisant le Doppler à ondes pulsées, avec un volume d’échantillon placé juste à l’extrémité des feuillets, le flux de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche est analysé. La courbe spectrale révèle un flux biphasique. La première phase, indiquée par la lettre E (Early), représente la vidange passive rapide de l’oreillette. La seconde phase, A (Atrial), représente la vidange active (contraction de l’oreillette). Le rapport entre E et A (rapport E/A) est utilisé pour évaluer la relaxation ventriculaire (compliance).
En complément, le Doppler Tissulaire (TDI) est utilisé au niveau de l’anneau mitral (septal et latéral) pour mesurer les vitesses de déplacement myocardique. L’onde diastolique précoce est appelée e’. Le rapport E/e’ est un indice crucial pour estimer les pressions de remplissage du VG. Moins le ventricule gauche est souple, plus e’ diminue et plus E augmente (pseudo-normalisation ou profil restrictif), de sorte que le rapport E/A et E/e’ varient selon le stade de la dysfonction diastolique. Le rapport E/A est devenu un paramètre clé dans l’évaluation de la fonction diastolique (voir Évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche).
Pour les mesures de l’ITV (intégrale vitesse-temps) mitrale, le volume d’échantillon est placé dans l’orifice de la valve, ce qui permet de calculer le volume trans-mitral.
En cas de régurgitation mitrale, le Doppler à onde continue est utilisé pour mesurer la densité et la vitesse du jet, et le Doppler couleur pour mesurer le rayon de la PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) ou la vena contracta.
Mobilité du plan AV
L’ensemble du plan AV (atrio-ventriculaire) doit se déplacer vers l’apex pendant la systole (mouvement de piston). Pendant la diastole, le ventricule gauche se détend et le plan AV revient à sa position initiale. Une excursion réduite (MAPSE < 10 mm) est un signe de dysfonction systolique longitudinale.
VGOT
La régurgitation aortique est examinée par Doppler couleur s’étendant dans la chambre de chasse. Les vitesses sont quantifiées avec le Doppler spectral continu.
Vue apicale à cinq chambres (A5C)
Position du transducteur : À partir de A4C, le transducteur est incliné de quelques degrés vers le haut (antérieurement), ce qui révèle la valve aortique et l’aorte ascendante proximale (la cinquième chambre ; figure 14).
Qualité d’image optimale : généralement à la fin de l’expiration.
Cette vue offre des possibilités supplémentaires pour effectuer des mesures dans la LVOT, la valve aortique et la racine aortique. C’est la vue privilégiée pour l’évaluation hémodynamique aortique. Le Doppler couleur est utilisé dans la LVOT, la valve aortique et l’aorte proximale. Le Doppler à ondes pulsées est dirigé vers la LVOT (volume d’échantillon placé à 5-10 mm en amont de l’anneau) pour obtenir l’ITV sous-aortique (nécessaire au calcul du volume d’éjection). Le Doppler à onde continue est utilisé à travers la valve pour quantifier la sténose aortique (Vmax, Gradient Moyen) ou la régurgitation aortique.
A2C : Vue apicale à deux chambres
Position du transducteur : À partir de A4C, le transducteur est tourné d’environ 60 degrés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (marqueur vers l’épaule gauche). Comme le montre la figure 15, le ventricule gauche et l’oreillette gauche, ainsi que la valve mitrale, sont visualisés. Le cœur droit ne doit pas être visible. En ce qui concerne le ventricule gauche, la paroi antérieure (à droite sur l’écran) et la paroi inférieure (à gauche sur l’écran) sont visibles.
Qualité d’image optimale : typiquement à la fin de l’inspiration (parfois) ou de l’expiration.
La dimension et la mobilité du ventricule gauche sont évaluées (Simpson biplan partie 2). La coaptation des feuillets, la présence d’une régurgitation de la valve mitrale sont également évaluées. En cas de régurgitation ou de sténose, le Doppler à onde continue est utilisé pour mesurer les vitesses.
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
A3C : Vue apicale à trois chambres
Position du transducteur : En partant de A2C, tournez encore de 30 à 60 degrés dans le sens inverse des aiguilles d’une montre (marqueur vers l’épaule droite) jusqu’à ce que la valve aortique et le LVOT soient visibles. Cette vue ressemble à la PLAX mais visualisée depuis l’apex. Elle montre le septum antéro-septal et la paroi inféro-latérale (postérieure).
Qualité optimale de l’image : typiquement à la fin de l’inspiration ou de l’expiration.
Des mesures supplémentaires sont effectuées pour les dimensions et les structures susmentionnées (figure 15). C’est une excellente vue pour évaluer le flux couleur de la valve aortique et mitrale simultanément.
Vue sous-costale (SC)
La vue sous-costale est obtenue lorsque le patient est en position couchée sur le dos (décubitus dorsal), genoux fléchis pour détendre les muscles abdominaux.
Position du transducteur : Le transducteur est placé, l’index pointant vers le flanc gauche (position 4 chambres), à 2-3 cm sous le processus xiphoïde. Le transducteur est pressé fermement et a un angle d’incidence faible, presque plat sur l’abdomen, dirigé vers le thorax et l’épaule gauche.
Qualité d’image optimale : typiquement à la fin de l’inspiration (qui abaisse le diaphragme et rapproche le cœur de la sonde).
La vue sous-costale visualise les deux oreillettes et les deux ventricules. Cette vue est principalement utilisée pour diagnostiquer les épanchements péricardiques (qui apparaissent circonférentiels), ainsi que pour détecter les défauts septaux comme les communications inter-auriculaires (ASD), car le septum inter-auriculaire est perpendiculaire aux ultrasons (évitant le « drop-out » fréquent en vue apicale).
Si l’index est pointé vers la tête du patient (rotation horaire) et que l’angle d’incidence est sagittal, la veine cave inférieure (VCI) devient visible s’abouchant dans l’oreillette droite. Cette vue est utilisée pour évaluer le statut volémique et estimer la pression auriculaire droite (POD). On mesure le diamètre de la VCI et sa variation respiratoire (collabilité) :
– Diamètre ≤ 2.1 cm et collapsus > 50% au « sniff test » (reniflement) = POD normale (≈ 3 mmHg).
– Diamètre > 2.1 cm et collapsus < 50% = POD élevée (≈ 15 mmHg).
– Situations intermédiaires = POD ≈ 8 mmHg.
Vue suprasternale
La vue suprasternale est obtenue lorsque le patient est en position couchée, le cou en extension (parfois avec un oreiller sous les épaules).
Position du transducteur : Le transducteur est placé au-dessus du manubrium du sternum (dans la fourchette sternale). L’index est dirigé vers l’épaule gauche (12h-1h) et la face du transducteur est orientée vers le bas et l’arrière.
Cette vue permet de visualiser l’aorte ascendante distale, la crosse aortique et les parties proximales de l’aorte descendante (figure 16), ainsi que les troncs supra-aortiques. Elle est essentielle pour rechercher une dissection aortique, un anévrisme ou une coarctation de l’aorte (rétrécissement de l’aorte descendante visualisé par un flux turbulent accéléré au Doppler continu avec prolongement diastolique).
Figure 16. Vue suprasternale. TB = truncus brachiocephalicus (tronc artériel brachiocéphalique); ACC = arteria carotis communis (carotide commune gauche); LAS = artère sous-clavière gauche (arteria subclavia sin.).
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Références
Mitchell et al. : Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults : Recommendations from the American Society of Echocardiography. Journal de la Société américaine d’échocardiographie. Article.