Cardiomyopathie dilatée (CMD) : définition, types, diagnostic et traitement

Cardiomyopathie dilatée (CMD)

La cardiomyopathie dilatée (CMD) se définit par la dilatation d’un ou des deux ventricules s’accompagnant d’une altération de la fonction systolique du ventricule gauche, en l’absence de conditions de charge anormales (hypertension artérielle non contrôlée, valvulopathie significative) ou de coronaropathie suffisante pour expliquer le dysfonctionnement global. Il s’agit donc souvent d’un diagnostic d’exclusion. Bien que plusieurs types de cardiomyopathies (par exemple, la cardiomyopathie ischémique, la cardiomyopathie induite par la tachycardie, la cardiomyopathie diabétique, etc.) présentent un phénotype dilaté, le terme strict de cardiomyopathie dilatée (CMD) fait référence à une dilatation idiopathique ou génétique du ventricule gauche. Les patients atteints de CMD développent généralement une insuffisance cardiaque au début de leur vie ou à l’âge adulte moyen. Les antécédents familiaux d’insuffisance cardiaque, d’arythmie ventriculaire ou d’arrêt cardiaque soudain sont fréquents et doivent être systématiquement recherchés.

Les étiologies et cardiomyopathies suivantes entraînent une dilatation du ventricule :

• Cardiomyopathie dilatée (CMD) – Idiopathique ou génétique (familiale).
• Cardiomyopathie ischémique (la cause la plus fréquente de dysfonction systolique dans le monde occidental).
• Cardiomyopathie alcoolique (toxique).
• Cardiomyopathie diabétique (métabolique).
• Cardiomyopathie de Takotsubo (généralement transitoire, mais pouvant présenter une dilatation apicale sévère).
• Cardiomyopathie rythmique (induite par la tachycardie).
• Cardiomyopathie de non-compaction du ventricule gauche.
• Cardiomyopathie du péripartum.
• Cardiomyopathie médicamenteuse (ex: Anthracyclines, Trastuzumab, inhibiteurs de points de contrôle immunitaires).
• Cardiomyopathie secondaire à une cardiopathie valvulaire (stade terminal).

Le pronostic à long terme varie considérablement d’une pathologie à l’autre. Le pronostic de la cardiomyopathie dilatée idiopathique, bien que s’étant amélioré avec les thérapies modernes, reste sérieux. À l’inverse, la cardiomyopathie induite par la tachycardie peut être complètement guérie en rétablissant le rythme sinusal. La cardiomyopathie dilatée demeure actuellement l’indication la plus fréquente de transplantation cardiaque.

Présentation Clinique et Examen Physique

Le spectre clinique de la CMD est large, allant de la découverte fortuite chez un patient asymptomatique (lors d’un dépistage familial ou d’un ECG systématique) à l’insuffisance cardiaque décompensée sévère. Les symptômes classiques incluent une dyspnée d’effort progressive, une orthopnée, une dyspnée paroxystique nocturne et une fatigabilité à l’effort. Des douleurs thoraciques atypiques et des palpitations sont également rapportées.

L’examen physique peut révéler des signes de congestion et de bas débit :

• Déplacement du choc de pointe (apex) vers la gauche et le bas.
• Présence d’un bruit de galop (B3), signe spécifique d’une dysfonction systolique et d’une augmentation des pressions de remplissage.
• Souffle d’insuffisance mitrale fonctionnelle (holosystolique à l’apex).
• Signes congestifs droits : turgescence jugulaire, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs.

L’échocardiographie est l’examen de première ligne mais ne permet pas toujours de distinguer l’étiologie précise. D’autres causes de dilatation ventriculaire (par exemple, la cardiomyopathie ischémique) doivent être impérativement exclues avant d’établir un diagnostic de CMD « idiopathique ». Les caractéristiques du patient, les signes cliniques, les antécédents familiaux et les tests génétiques sont des indices importants pour l’investigation. Des examens complémentaires sont souvent nécessaires : la coronarographie (pour exclure l’ischémie), et l’IRM cardiaque (incontournable pour la caractérisation tissulaire, la recherche d’inflammation ou de fibrose).

Une cardiomyopathie ischémique doit être suspectée en cas de sténose significative (>75 % d’obstruction luminale) de l’artère coronaire principale gauche (LAD) ou de >2 artères coronaires épicardiques(Felker et al).

La dilatation du ventricule gauche entraîne un risque nettement plus élevé de tachycardie ventriculaire et d’arrêt cardiaque, quelle que soit la cause sous-jacente de la dilatation. La stratification du risque rythmique est une étape clé de la prise en charge.

Gènes et CMD

Environ 40 % des cas de CMD sont d’origine génétique (forme familiale). Les antécédents familiaux d’insuffisance cardiaque précoce, de mort subite ou de stimulateur cardiaque avant 50 ans sont fréquents chez ces personnes. La majorité des mutations sont transmises de manière autosomique dominante avec une pénétrance (proportion de porteurs exprimant la maladie) et une expressivité (sévérité) variables. Les formes autosomiques récessives, récessives liées au chromosome X (ex: Dystrophine) et mitochondriales sont également présentes, mais moins fréquemment(McNally et al).

Le dépistage clinique des apparentés au premier degré est justifié et comprend un ECG à 12 dérivations et une échocardiographie, complétés par l’arbre généalogique. Des études montrent qu’environ 30 % des membres de la famille présenteront des signes de cardiomyopathie dilatée ou des anomalies échocardiographiques mineures(Burkett et al).

Plus de 100 gènes ont été impliqués dans la cardiomyopathie dilatée. La majorité d’entre eux codent pour des protéines du sarcomère, du disque Z, du cytosquelette ou de l’enveloppe nucléaire(Herschberger et al).
Les gènes les plus fréquemment impliqués sont :

• TTN (Titine) : Les mutations tronquantes du gène TTN sont responsables de 20 à 25 % des cas de CMD familiale.
• LMNA (Lamine A/C) : Responsable d’environ 6 % des cas, associée à un haut risque de troubles conductifs et d’arythmies ventriculaires malignes (voir section Arythmies).
• MYH7, TNNT2 : Gènes sarcomériques classiques.

Les mutations de novo sont moins fréquentes que les mutations héréditaires, mais restent possibles.

Tests génétiques pour la CMD

Il est recommandé d’effectuer un test génétique chez les patients atteints d’une cardiomyopathie dilatée familiale confirmée ou en présence de troubles de la conduction inexpliqués chez un sujet jeune. Il existe plusieurs panels de gènes disponibles (NGS – Next Generation Sequencing).

L’absence de mutations connues définit l’affection comme une cardiomyopathie dilatée idiopathique (après exclusion des causes toxiques et infectieuses), bien que de nombreux gènes restent probablement à découvrir.

L’échocardiographie dans la cardiomyopathie dilatée (CMD)

L’échocardiographie transthoracique est l’examen clé pour le diagnostic, le pronostic et le suivi thérapeutique.

• Dilatation ventriculaire : Le critère principal est l’augmentation du diamètre télé-diastolique du VG (> 2 déviations standards corrigées pour la surface corporelle). Le ventricule droit peut également être dilaté, assombrissant le pronostic.
• Dysfonction systolique : La fraction d’éjection (FEVG) est réduite (< 50 % ou < 45 % selon les définitions). Le calcul de la FEVG par la méthode de Simpson biplan est le standard.
• Strain Longitudinal Global (GLS) : Le GLS est généralement altéré (moins négatif que -16% à -18%), souvent de manière précoce avant la baisse franche de la FEVG.
• Fonction diastolique : Elle peut être initialement normale, mais évolue souvent vers un trouble de relaxation puis un schéma restrictif (augmentation du rapport E/A, E/e’ élevé), signe de pressions de remplissage élevées et de mauvais pronostic.
• L’épaisseur de la paroi du ventricule gauche est généralement normale ou fine (remodelage excentrique). Cependant, comme le ventricule est dilaté, la masse ventriculaire totale est augmentée.
• Hypokinésie globale : La fonction contractile est globalement altérée. Une anomalie régionale du mouvement de la paroi peut être observée dans le septum, typiquement associée à un bloc de branche gauche (asynchronisme septal), sans qu’il s’agisse nécessairement d’une séquelle d’infarctus.
• Bien que la FEVG soit réduite, le volume systolique peut être maintenu initialement grâce au grand volume télé-diastolique (mécanisme de Frank-Starling). Les symptômes apparaissent lorsque ce mécanisme est dépassé.
• Valvulopathies fonctionnelles : La dilatation ventriculaire entraîne une dilatation des anneaux mitraux et tricuspides, provoquant une régurgitation mitrale et une régurgitation tricuspide secondaires, qui aggravent la surcharge volumique.
• Thrombus intra-cavitaire : La stase sanguine due à l’hypokinésie favorise le contraste spontané et la formation de thrombus, particulièrement à l’apex, nécessitant une recherche attentive.

ECG dans la cardiomyopathie dilatée (CMD)

L’ECG est rarement normal. C’est un outil de dépistage sensible mais peu spécifique.

• Signes d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : Indices de Sokolow-Lyon ou Cornell positifs.
• Modifications ST-T non spécifiques : Ondes T plates ou inversées.
• Bloc de branche gauche (BBG) : Présent chez environ 30% des patients. Il est un marqueur de dyssynchronie et peut être une cible thérapeutique (resynchronisation).
• QRS fragmentés : Signe de cicatrice myocardique.

Les stades avancés de la DCM peuvent présenter les modifications suivantes de l’ECG :

• Microvoltage (faible amplitude de l’onde R) dans les dérivations précordiales, paradoxalement associé à la dilatation, indiquant une perte de masse myocardique viable et une fibrose diffuse.
• Les ondes Q pathologiques (« pseudo-infarctus ») peuvent être présentes sans maladie coronarienne.

Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV) suggèrent fortement une étiologie spécifique : laminopathie (gène LMNA), sarcoïdose cardiaque, maladie de Lyme, ou myocardite à cellules géantes.

Arythmies dans la CMD

Les arythmies sont une cause majeure de morbidité et de mortalité. La fibrillation atriale est fréquente et aggrave l’insuffisance cardiaque. Les arythmies ventriculaires mettant en jeu le pronostic vital sont également prévalentes.

Certains patients, notamment ceux présentant des mutations LMNA (Lamine A/C) ou FLNC (Filamine C), présentent un risque très élevé d’arythmie ventriculaire maligne, souvent disproportionné par rapport à la sévérité de la dysfonction ventriculaire. La CMD présentant une syncope, une tachycardie ventriculaire non soutenue, ou des extrasystoles ventriculaires fréquentes est parfois qualifiée de CMD arythmogène.

Le risque d’arrêt cardiaque soudain justifie l’évaluation pour un défibrillateur implantable (DAI). Les patients présentant une mutation LMNA confirmée avec des facteurs de risque (TVNS, FEVG < 45%, sexe masculin, mutation non-missense) doivent recevoir un DAI précocement, conformément aux lignes directrices de l’ESC(Priori et al) et de l’HRS.

Prise en charge thérapeutique

Le traitement de la CMD vise à réduire la mortalité, prévenir les hospitalisations et améliorer la qualité de vie et la capacité fonctionnelle. Il repose sur les recommandations internationales pour l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF).

Traitement pharmacologique (Les 4 piliers)

Sauf contre-indication, tout patient atteint de CMD symptomatique avec FEVG réduite doit recevoir la quadrithérapie recommandée :

• Bêta-bloquants (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol succinate, Nebivolol) : Ils améliorent la fonction ventriculaire et réduisent la mortalité arythmique.
• ARNI (Sacubitril/Valsartan) ou IEC/ARA II : Le Sacubitril/Valsartan est supérieur aux IEC pour réduire la mortalité et les hospitalisations.
• Antagonistes des Minéralocorticoïdes (ARM) (Spironolactone, Eplerenone) : Indiqués si FEVG ≤ 35% malgré le traitement, ils réduisent la fibrose et la mortalité.
• Inhibiteurs du SGLT2 (Gliflozines) (Dapagliflozine, Empagliflozine) : Initialement antidiabétiques, ils sont désormais indiqués chez tous les patients HFrEF (diabétiques ou non) pour leur bénéfice majeur sur la survie et les hospitalisations.

Les diurétiques de l’anse sont utilisés pour traiter les signes congestifs (rétention hydrosodée) mais ne modifient pas la mortalité.

Thérapie par dispositifs (DAI et CRT)

• Défibrillateur Automatique Implantable (DAI) : Indiqué en prévention primaire de la mort subite chez les patients avec FEVG ≤ 35% restant symptomatiques (NYHA II-III) malgré > 3 mois de traitement médical optimal.
• Resynchronisation Cardiaque (CRT) : Indiquée chez les patients avec FEVG ≤ 35%, en rythme sinusal, présentant un Bloc de Branche Gauche avec QRS large (≥ 130-150 ms). La CRT peut induire un remodelage inverse significatif (amélioration de la FEVG et réduction des volumes ventriculaires).

Formes spécifiques de cardiomyopathie dilatée

Cardiomyopathie alcoolique

Une consommation régulière d’alcool >80 g/jour pendant plus de 5 ans confère un risque élevé de développer une cardiomyopathie dilatée(Fauchier et al). C’est une forme de CMD toxique potentiellement réversible. La quantité d’alcool toxique varie considérablement d’un individu à l’autre (polymorphisme génétique des enzymes de dégradation), mais l’exposition est généralement longue.

L’alcool affecte de multiples mécanismes : toxicité mitochondriale, stress oxydatif, altération de la synthèse protéique et de l’homéostasie calcique. L’alcool peut également provoquer directement l’inflammation et l’apoptose(Maisch et al).
Cliniquement, elle se distingue difficilement de la CMD idiopathique, bien que la dilatation biventriculaire soit fréquente et que la Fibrillation Atriale (« Heart Holiday Syndrome ») soit souvent associée. L’élément clé est que l’abstinence totale peut mener à une récupération spectaculaire de la fonction systolique.

Cardiomyopathie diabétique

Les personnes atteintes de diabète peuvent développer une insuffisance cardiaque indépendamment de l’hypertension ou de la coronaropathie : c’est l’entité de la cardiomyopathie diabétique. Les diabétiques de type 1 ont un risque d’insuffisance cardiaque jusqu’à 10 fois plus élevé(Rawshani et al). Chez les diabétiques de type 2, le risque est multiplié par 2 à 5(Lind et al).

La physiopathologie implique l’hyperglycémie, l’insulinorésistance, la lipotoxicité et les produits de glycation avancée (AGEs) conduisant à une fibrose interstitielle et une rigidité myocardique.
La maladie évolue souvent en deux phases :

1. Une phase précoce caractérisée par un dysfonctionnement diastolique avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) et souvent une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).
2. Une phase tardive évoluant vers la dilatation ventriculaire et le dysfonctionnement systolique (HFrEF).

La prise en charge inclut le contrôle glycémique strict (en privilégiant les inhibiteurs SGLT2) et le traitement standard de l’insuffisance cardiaque.

Cardiomyopathie induite par la chimiothérapie

Certains agents anticancéreux sont cardiotoxiques. Les anthracyclines (Doxorubicine, Epirubicine) provoquent une toxicité cumulative dose-dépendante entraînant une nécrose cellulaire et une fibrose irréversible, mimant une CMD. Le Trastuzumab (Herceptin) entraîne une dysfonction systolique souvent réversible à l’arrêt du traitement. Une surveillance échocardiographique stricte (avec mesure du GLS) est obligatoire chez ces patients en cardio-oncologie.

Cardiomyopathie du péripartum (PPCM)

La PPCM est une forme rare mais grave de CMD survenant vers la fin de la grossesse ou dans les mois suivant l’accouchement, chez des femmes sans antécédents cardiaques. Le mécanisme impliquerait un clivage pathologique de la prolactine (vasotoxique). Le tableau est celui d’une insuffisance cardiaque aiguë globale. Le traitement inclut les thérapies standard de l’IC (avec prudence selon la grossesse/allaitement) et parfois la Bromocriptine pour bloquer la prolactine. La récupération ad integrum est possible chez environ 50% des patientes.