Cardiomyopathie / dysplasie ventriculaire droite arythmogène (ARVC, ARVD)
Cardiomyopathie / dysplasie ventriculaire droite arythmogène (ARVC, ARVD)
La cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA), ou dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DVDA), est une cardiomyopathie génétique caractérisée par le remplacement progressif des myocytes du ventricule droit par du tissu fibro-adipeux. Ce processus pathologique entraîne des troubles de la conduction électrique et une instabilité rythmique.
La maladie débute généralement dans l’épicarde et progresse vers l’endocarde, affectant préférentiellement le « triangle de la dysplasie » (voie d’éjection, apex et région sous-tricuspidienne). Au fur et à mesure que le remplacement fibreux s’étend, la paroi ventriculaire s’amincit et peut former des anévrismes, conduisant finalement à une dilatation ventriculaire. Bien que classiquement décrite comme une maladie du ventricule droit, l’atteinte biventriculaire est fréquente (jusqu’à 50 % des cas), et des formes à prédominance gauche sont désormais reconnues. La CVDA est une cause majeure de tachycardies ventriculaires et de mort subite cardiaque, particulièrement chez les jeunes et les athlètes, se classant juste après la cardiomyopathie hypertrophique dans cette population.
Mutations génétiques et physiopathologie
La CVDA est souvent qualifiée de « maladie du desmosome ». Le desmosome est une structure protéique complexe au sein des disques intercalaires qui assure la cohésion mécanique entre les cardiomyocytes et participe à la signalisation cellulaire. Une défaillance desmosomale entraîne un détachement cellulaire sous contrainte mécanique (comme l’exercice), déclenchant une inflammation, une apoptose et une réparation par fibrose.
Au moins 13 gènes ont été impliqués. La transmission est généralement autosomique dominante avec une pénétrance incomplète et une expressivité variable, ce qui signifie que la présentation clinique peut varier considérablement au sein d’une même famille. Des formes récessives rares existent, associées à des phénotypes cutanés (kératodermie palmo-plantaire, cheveux laineux) comme dans la maladie de Naxos et le syndrome de Carvajal. La prévalence estimée varie de 1/2000 à 1/5000 (Corrado et al). Bien que la transmission soit génétique, le phénotype est souvent plus sévère chez les hommes.
Le rendement du test génétique est d’environ 50 à 60 % chez les cas index. Le gène PKP2 (Plakophiline-2) est le plus fréquemment muté. Les gènes associés incluent :
- Gènes desmosomaux (les plus fréquents) :
- Gènes non-desmosomaux (moins fréquents ou phénotypes chevauchants) :
Histoire naturelle et présentation clinique
L’histoire naturelle de la CVDA peut être divisée en quatre phases classiques, bien que le chevauchement soit possible :
- Phase silencieuse (subclinique) : Changements structurels mineurs, absence d’arythmie maligne. Le risque de mort subite existe néanmoins, bien que faible.
- Phase électrique instable : Apparition d’arythmies ventriculaires (palpitations, syncopes) avec des anomalies ECG, souvent avant que la dysfonction ventriculaire globale ne soit détectable.
- Phase d’insuffisance ventriculaire droite : Perte de myocarde suffisante pour altérer la fonction de pompe du VD.
- Phase d’insuffisance biventriculaire : Stade avancé mimant une cardiomyopathie dilatée congestive.
La présentation clinique initiale la plus courante inclut des palpitations, des étourdissements ou des syncopes, souvent déclenchés par l’effort. Malheureusement, la mort subite inaugurale reste un mode de révélation dramatique. Il est crucial de noter que l’exercice physique intense agit comme un accélérateur de la maladie, favorisant la progression du phénotype et le risque rythmique.
La CVDA est une cause redoutable de mort subite chez l’adulte jeune. Tout épisode de syncope à l’effort, ou toute TV avec retard gauche (aspect de BBG) chez un patient jeune doit faire évoquer ce diagnostic. L’ECG de repos est un outil de dépistage fondamental.
ECG et surveillance du rythme
L’électrocardiogramme est souvent anormal avant que les changements structurels ne soient visibles à l’imagerie. Les anomalies reflètent le retard de conduction intra-ventriculaire droit et les zones cicatricielles.
- Anomalies de la repolarisation : Inversion de l’onde T dans les dérivations précordiales droites (V1 à V3-V4). Note : l’inversion en V1-V2 est normale avant la puberté, mais pathologique après l’âge de 14 ans.
- Onde d’Epsilon : Petit signal de déflexion positive (« encoche ») situé à la fin du complexe QRS et au début du segment ST. Elle traduit une activation retardée du ventricule droit (potentiel tardif). Spécifique mais peu sensible (observée dans 30 % des cas).
- Retard d’activation locale : La durée d’activation terminale (DAT), ou prolonged terminal activation duration, mesurée du nadir de l’onde S à la fin du QRS, est allongée (>55 ms dans V1-V2). Ce critère a une excellente valeur diagnostique.
- Troubles du rythme :
- Extrasystoles ventriculaires (ESV) fréquentes (> 500/24h au Holter), souvent polymorphes ou d’allure BBG (bloc de branche gauche) axe supérieur ou indéterminé.
- Tachycardie ventriculaire (TV) soutenue ou non soutenue, typiquement avec une morphologie de retard gauche (BBG), indiquant une origine ventriculaire droite.
- ECG haute amplification (SAECG) : Recherche de potentiels tardifs ventriculaires (critère mineur).
Imagerie multimodale : Échocardiographie et IRM
Échocardiographie
L’échocardiographie transthoracique est l’examen de première intention, bien que la visualisation complète du VD soit parfois techniquement difficile. Les signes évocateurs incluent :
- Dilatation du ventricule droit (RVOT en parasternale grand axe et petit axe).
- Anomalies régionales de la cinétique pariétale : akinésie, dyskinésie ou anévrisme (souvent au niveau du triangle de dysplasie).
- Trabéculations grossières.
- Signe de la « pile d’assiettes » (aspect festonné de la paroi libre).
IRM Cardiaque
L’IRM est la technique de référence (Gold Standard) pour l’évaluation volumétrique et morphologique du VD. Elle permet de :
- Quantifier précisément les volumes télédiastoliques et la fraction d’éjection du VD.
- Visualiser les zones de dyskinésie subtiles.
- Détecter l’infiltration fibro-adipeuse. La présence d’un rehaussement tardif au gadolinium (LGE) est un marqueur de fibrose myocardique. Il a une valeur pronostique importante et aide au diagnostic différentiel.
- Évaluer l’atteinte ventriculaire gauche (souvent sous-épicardique postéro-latérale).
Diagnostics différentiels
Le diagnostic de CVDA est complexe car de nombreuses pathologies peuvent mimer une dilatation ou des arythmies du VD :
- TV infundibulaire idiopathique (TV-RVOT) : Arythmie bénigne provenant de la chambre de chasse, sans anomalie structurelle du cœur à l’IRM.
- Sarcoïdose cardiaque : Peut créer des cicatrices granulomateuses et des arythmies. La présence d’adénopathies médiastinales ou d’un bloc auriculo-ventriculaire oriente vers la sarcoïdose.
- Cœur d’athlète : L’adaptation physiologique à l’endurance entraîne une dilatation bi-ventriculaire harmonieuse. Contrairement à la CVDA, la fonction systolique reste normale ou supranormale à l’effort, et il n’y a pas d’anomalies régionales de la paroi ni de fibrose (LGE) à l’IRM.
- Cardiopathie congénitale (ex: anomalie d’Ebstein, retour veineux pulmonaire anormal) avec surcharge volumétrique droite.
- Myocardite : Une inflammation active peut mimer les phases initiales.
Critères diagnostiques de la CVDA (Task Force 2010)
Le diagnostic repose sur les critères révisés de la « Task Force » (2010). Aucune méthode unique n’est suffisante. Le score combine des critères majeurs (haute spécificité) et mineurs.
- CVDA définitive : 2 critères majeurs, OU 1 majeur + 2 mineurs, OU 4 mineurs de différentes catégories.
- CVDA limite (Borderline) : 1 majeur + 1 mineur, OU 3 mineurs de différentes catégories.
- CVDA possible : 1 majeur OU 2 mineurs de différentes catégories.
Tableau 1. Critères diagnostiques détaillés (Task Force)
- CATÉGORIE 1 : Dysfonctionnement global ou régional et altération structurelle†
- Échocardiographie 2D
- Critères majeurs : Akinésie, dyskinésie ou anévrisme régional du VD et l’un des éléments suivants (en fin de diastole) : Chambre de chasse (RVOT) PLAX ≥32 mm (corrigé surface corp. ≥19 mm/m²), RVOT PSAX ≥36 mm (corrigé ≥21 mm/m²), ou changement de surface fractionnelle (FAC) ≤33 %.
- Critères mineurs : Akinésie ou dyskinésie régionale du VD et dimensions : PLAX RVOT 29 à <32 mm, PSAX RVOT 32 à <36 mm, ou FAC de 34 à 40 %.
- IRM (imagerie par résonance magnétique)
- Critères majeurs : Akinésie ou dyskinésie régionale du VD ou contraction dyssynchrone et l’un des éléments suivants : Volume télédiastolique VD indexé ≥110 ml/m² (hommes) ou ≥100 ml/m² (femmes), ou fraction d’éjection du VD ≤40 %.
- Critères mineurs : Akinésie/dyskinésie et : Volume télédiastolique VD indexé 100-110 ml/m² (hommes) ou 90-100 ml/m² (femmes), ou fraction d’éjection du VD 41 à 45 %.
- Angiographie du ventricule droit
- Critères majeurs : Akinésie, dyskinésie ou anévrisme régional du ventricule droit.
- Échocardiographie 2D
- CATÉGORIE 2 : Caractérisation tissulaire
- Critères majeurs : <60 % de myocytes résiduels à l'analyse morphométrique (ou <50 % estimé) avec remplacement fibreux de la paroi libre du VD (avec ou sans graisse), sur biopsie endomyocardique.
- Critères mineurs : 60 à 75 % de myocytes résiduels (ou 50 à 65 % estimé) avec remplacement fibreux.
- CATÉGORIE 3 : Anomalies de la repolarisation (ECG)
- Critères majeurs : Ondes T inversées dans les dérivations précordiales droites (V1, V2 et V3) ou au-delà chez les patients > 14 ans (sans BBD complet).
- Critères mineurs : Ondes T inversées dans V1 et V2 (> 14 ans) ou en V4, V5, V6 ; ou inversion en V1-V4 en présence d’un BBD complet.
- CATÉGORIE 4 : Anomalies de la dépolarisation / conduction
- Critères majeurs : Onde d’Epsilon (signaux reproductibles de faible amplitude entre la fin du QRS et le début de l’onde T) en V1-V3.
- Critères mineurs : Potentiels tardifs sur l’ECG à haute amplification (SAECG) ; ou Durée d’activation terminale (TAD) du complexe QRS ≥55 ms (mesurée du nadir de S à la fin du QRS) en V1, V2 ou V3, sans BBD complet.
- CATÉGORIE 5 : Arythmies
- Critères majeurs : TV non soutenue ou soutenue avec morphologie de type retard gauche (BBG) et axe supérieur (négatif ou indéterminé en II, III, aVF ; positif en aVL).
- Critères mineurs : TV non soutenue ou soutenue de type retard gauche (BBG) avec axe inférieur (positif en II, III, aVF) ou axe inconnu ; ou >500 extrasystoles ventriculaires (ESV) par 24 heures au Holter.
- CATÉGORIE 6 : Antécédents familiaux et génétique
- Critères majeurs : CVDA confirmée chez un parent au 1er degré (critères ou autopsie/chirurgie), ou identification d’une mutation pathogène associée chez le patient.
- Critères mineurs : Antécédents de CVDA suspectée chez un parent au 1er degré, mort subite prématurée (<35 ans) suspecte de CVDA chez un parent au 1er degré, ou diagnostic confirmé chez un parent au 2nd degré.
Tableau adapté de Marcus etal.
Légende : PLAX : vue parasternale grand axe ; PSAX : vue parasternale petit axe ; RVOT : voie d’éjection du VD (infundibulum) ; BBD : Bloc de branche droit ; BBG : Bloc de branche gauche.
Stratification du risque rythmique
L’évaluation du risque de mort subite est l’étape la plus critique de la prise en charge. Contrairement à d’autres cardiomyopathies où la FEVG est le déterminant principal, dans la CVDA, le risque rythmique peut précéder la dysfonction mécanique sévère. Un calculateur de risque international (arvcrisk.com) a été développé pour estimer le risque d’arythmies ventriculaires à 5 ans.
Les facteurs de haut risque justifiant souvent un défibrillateur (DAI) incluent :
- Antécédent d’arrêt cardiaque ou de TV soutenue hémodynamiquement instable (Prévention secondaire).
- Dysfonction ventriculaire droite ou gauche sévère.
- Syncopes inexpliquées.
- TV non soutenues fréquentes ou induction de TV à l’exploration électrophysiologique.
- Charge importante en fibrose à l’IRM ou mutations génétiques à haut risque (ex: DSP, TMEM43).
Traitement et prise en charge
La prise en charge de la CVDA repose sur quatre piliers : la modification du mode de vie, le traitement pharmacologique, l’ablation par cathéter et le défibrillateur implantable.
Restriction de l’activité physique
C’est la pierre angulaire du traitement. Il est impératif que les patients atteints de CVDA évitent les sports de compétition et les activités d’endurance intenses. L’exercice favorise non seulement les arythmies, mais accélère également la progression de la maladie (phénotype plus sévère chez les athlètes). Une activité physique de loisir légère à modérée reste généralement autorisée.
Traitement médicamenteux
- Bêta-bloquants : Ils sont recommandés chez tous les patients symptomatiques ou porteurs d’un diagnostic certain pour réduire le stress adrénergique sur la paroi ventriculaire et diminuer la charge arythmique.
- Antiarythmiques : En cas d’arythmies ventriculaires symptomatiques ou fréquentes malgré les bêta-bloquants, le sotalol, la flécaïnide (souvent en association avec un bêta-bloquant) ou l’amiodarone peuvent être prescrits.
- Traitement de l’insuffisance cardiaque : En cas de dysfonction ventriculaire significative, le traitement standard de l’insuffisance cardiaque (HFREF) s’applique (IEC/ARA II/ARNI, minéralocorticoïdes).
Ablation par cathéter
L’ablation par radiofréquence est indiquée chez les patients souffrant de TV incessantes ou de chocs appropriés fréquents par le défibrillateur, malgré un traitement médical optimal. En raison de la localisation épicardique fréquente des substrats arythmogènes dans la CVDA, une approche combinée endo-épicardique est souvent nécessaire pour obtenir un succès à long terme.
Défibrillateur automatique implantable (DAI)
L’implantation d’un DAI est recommandée en prévention secondaire (après un arrêt cardiaque ou une TV soutenue). En prévention primaire, la décision est individualisée selon la stratification du risque mentionnée ci-dessus. Le DAI protège contre la mort subite mais n’empêche pas la progression de la maladie.
Dans les cas réfractaires avec insuffisance cardiaque biventriculaire terminale ou arythmies incontrôlables, la transplantation cardiaque reste l’ultime recours.