Cardiomyopathie hypertrophique (HCM) et cardiomyopathie obstructive hypertrophique (HOCM)
Cardiomyopathie hypertrophique (CMH) : de la physiopathologie à l’échocardiographie
La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une maladie génétique primaire du muscle cardiaque, transmise le plus souvent sur un mode autosomique dominant. Elle se caractérise par une hypertrophie du ventricule gauche (HVG) inexpliquée par des conditions de charge anormales. Ainsi, la CMH ne doit pas être confondue avec l’hypertrophie secondaire causée par une augmentation de la postcharge. L’augmentation de la charge ventriculaire est principalement due à l’hypertension artérielle systémique ou à la sténose aortique (rétrécissement aortique). En cas d’hypertension, l’augmentation de la résistance vasculaire systémique rend plus difficile l’éjection du sang par le ventricule dans l’aorte pendant la systole. En cas de sténose aortique, la résistance augmente au niveau de la valve aortique elle-même, en raison de la réduction de la surface de l’orifice valvulaire. La sténose aortique et l’hypertension entraînent toutes deux une augmentation de la contrainte pariétale, que le ventricule compense en développant une hypertrophie adaptative.
La définition clinique de la cardiomyopathie hypertrophique repose sur la présence d’une épaisseur pariétale accrue (généralement ≥ 15 mm) en l’absence de conditions de charge anormales (HTA, valvulopathie) suffisantes pour expliquer le degré d’hypertrophie observé.
Lecture recommandée
– Relation pression-volume ventriculaire : Précharge, postcharge, volume systolique, contrainte de paroi et loi de Frank-Starling
– Mécanique myocardique
Il est fondamental de distinguer la cardiomyopathie hypertrophique sarcomérique de l’hypertrophie secondaire. Cette dernière est beaucoup plus fréquente et les deux pathologies peuvent coexister (« CMH et hypertension »). Un pourcentage important de la population souffre d’hypertension et la sténose aortique est également prévalente, en particulier chez les personnes âgées. Les caractéristiques du patient et le degré d’hypertrophie peuvent orienter le diagnostic. En présence de conditions de charge accrues, il convient de suspecter une cardiomyopathie hypertrophique si le degré d’hypertrophie est disproportionné par rapport à la charge (par exemple, une hypertrophie sévère > 20 mm chez un patient avec une hypertension légère). La probabilité d’une cardiomyopathie hypertrophique est inversement liée à l’âge, de sorte que plus le patient présentant une hypertrophie est jeune, plus l’étiologie génétique est probable.
Les mécanismes génétiques qui sous-tendent la cardiomyopathie hypertrophique sont complexes, impliquant principalement des mutations des gènes codant pour les protéines du sarcomère. Certaines variantes génétiques peuvent avoir une pénétrance incomplète ou une expression variable, modulée par des facteurs environnementaux ou hémodynamiques.
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La présence d’une hypertension systémique ou d’une sténose aortique n’exclut pas formellement une cardiomyopathie hypertrophique concomitante, surtout si l’HVG est asymétrique ou disproportionnée.
Aspects épidémiologiques et cliniques de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH)
La cardiomyopathie hypertrophique est une pathologie relativement fréquente, affectant environ 1 personne sur 500 (prévalence de 0,2 %) dans la population générale, sans prédilection ethnique majeure. Elle est aussi fréquente chez les hommes que chez les femmes, bien que le diagnostic puisse être posé plus tardivement chez ces dernières.
Sur le plan clinique, la présentation est très hétérogène. De nombreux patients restent totalement asymptomatiques et sont diagnostiqués fortuitement ou lors d’un dépistage familial. Lorsqu’ils sont présents, les symptômes incluent principalement :
- La dyspnée d’effort : Conséquence de la dysfonction diastolique (défaut de remplissage) et/ou de l’obstruction intra-ventriculaire.
- L’angine de poitrine (douleur thoracique) : Due à une ischémie myocardique (déséquilibre entre l’offre et la demande en oxygène dans un muscle hypertrophié, anomalies de la microcirculation).
- Les palpitations : Souvent liées à une fibrillation atriale ou des arythmies ventriculaires.
- La syncope ou lipothymie : Particulièrement à l’effort, pouvant signer une obstruction sévère ou un trouble du rythme grave.
La cardiomyopathie hypertrophique est historiquement reconnue comme l’une des causes les plus fréquentes d’arrêt cardiaque et de mort subite d’origine cardiaque (MSC) chez les jeunes (< 35 ans). Chez les athlètes de compétition, la cardiomyopathie hypertrophique est la cause la plus fréquente de mort cardiaque subite aux États-Unis. C’est pourquoi les recommandations actuelles en matière de dépistage chez les sportifs (incluant l'ECG) mettent l’accent sur les mesures de détection de la CMH.
La cardiomyopathie hypertrophique est la cause la plus fréquente de mort cardiaque subite chez les sportifs et l’une des causes les plus fréquentes de mort cardiaque subite chez les jeunes.
L’échocardiographie dans la cardiomyopathie hypertrophique (CMH)
L’échocardiographie transthoracique est l’examen clé pour le diagnostic, le pronostic et le suivi. L’hypertrophie est généralement asymétrique, c’est-à-dire que sa distribution dans le myocarde ventriculaire gauche est hétérogène. La forme la plus classique est l’hypertrophie septale asymétrique, prédominant sur le septum basal ou moyen. D’autres formes incluent l’hypertrophie apicale (plus fréquente en Asie), l’hypertrophie médioventriculaire, et l’hypertrophie de la paroi libre. Une hypertrophie symétrique ou concentrique est possible mais moins typique des formes sarcomériques (évoquer alors une maladie de surcharge comme l’amylose ou la maladie de Fabry).
Morphologie ventriculaire et physiopathologie
Bien que l’hypertrophie soit souvent asymétrique, la cardiomyopathie hypertrophique entraîne une augmentation de la masse myocardique qui empiète sur la cavité, mimant parfois les effets hémodynamiques d’une hypertrophie concentrique : le myocarde généré se répartit vers l’intérieur de la cavité ventriculaire. Le volume télédiastolique du ventricule gauche est souvent normal ou réduit, ce qui signifie que la fraction d’éjection (FE) est généralement conservée ou supranormale (souvent > 65-70%) pour maintenir un volume d’éjection suffisant (figure 1). Une FE < 50% signe une évolution vers la phase terminale ("burn-out phase") de la maladie.
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Le contraire de l’hypertrophie concentrique pathologique est l’hypertrophie excentrique ou physiologique, fréquente chez les athlètes d’endurance. Le « cœur d’athlète » se caractérise par une augmentation harmonieuse des dimensions de la cavité et de l’épaisseur pariétale. Les athlètes présentent généralement une augmentation du volume ventriculaire (VTDVG) et une fraction d’éjection normale basse (50-55%) au repos. Le cœur de l’athlète est capable de maintenir le débit cardiaque à des fractions d’éjection plus faibles grâce à de grands volumes d’éjection systolique.
Critères diagnostiques de la cardiomyopathie hypertrophique
Pour diagnostiquer la cardiomyopathie hypertrophique, l’épaisseur myocardique maximale doit être mesurée en fin de diastole, préférentiellement en axe court (PSAX) pour balayer l’ensemble du ventricule du myocarde, ainsi qu’en axe long (PLAX) :
- Épaisseur septale (antéro-septal, inféro-septal)
- Épaisseur de la paroi inféro-latérale, antérieure et apicale
Le diagnostic est posé si l’épaisseur pariétale est ≥ 15 mm dans n’importe quel segment myocardique. Chez les apparentés au premier degré d’un patient atteint de CMH, le seuil diagnostique est abaissé à ≥ 13 mm. Si l’hypertrophie n’est pas expliquée de manière adéquate par l’hypertension ou la sténose aortique, une cardiomyopathie hypertrophique est probable.
La zone grise (13-15 mm) : Les athlètes de haut niveau présentent souvent une hypertrophie physiologique, qui peut être difficile à différencier d’une cardiomyopathie débutante dans la zone de 13 à 15 mm. De même, l’amylose cardiaque ou la maladie de Fabry peuvent provoquer un épaississement de la paroi. Les éléments suivants plaident en faveur d’une CMH :
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- Un ventricule gauche non dilaté (< 45 mm) suggère une cardiomyopathie (les athlètes ont souvent un VG > 55 mm).
- Une hypertrophie asymétrique suggère une cardiomyopathie.
- Une dysfonction diastolique marquée (E/A < 1, E/e' > 15) suggère une pathologie, alors que la fonction diastolique est supranormale chez l’athlète.
- Une altération du Strain Longitudinal Global (GLS), particulièrement au niveau du septum hypertrophié.
- Une obstruction de la chambre de chasse (LVOT) suggère une cardiomyopathie.
Le tableau 1 présente une liste complète d’affections susceptibles d’imiter la CMH (phénocopies), qui nécessitent souvent des examens complémentaires (IRM cardiaque, scintigraphie osseuse, tests génétiques).
Tableau 1. Phénocopies de la cardiomyopathie hypertrophique
| Phénotype / Maladie | Indices cliniques et échocardiographiques |
| Maladies de surcharge en glycogène (PRKAG2) | HVG concentrique, pré-excitation ventriculaire (WPW), troubles de conduction |
| Maladie de Pompe | Autosomique récessive, hypotonie musculaire, macroglossie, pré-excitation (PR court) |
| Maladie d’Anderson-Fabry | Liée à l’X (déficit alpha-galactosidase A). HVG concentrique, hypohidrose, acroparesthésies, insuffisance rénale. Critère échographique : aspect « binaire » de l’endocarde (inconstant). |
| Maladie de Danon | Liée à l’X dominante. HVG massive, faiblesse musculaire proximale, retard mental, WPW, taux de CPK très élevé. |
| Amyloïdose cardiaque (AL ou TTR) | HVG concentrique avec aspect granité (« sparkling »), microvoltage QRS à l’ECG, dysfonction diastolique sévère, dilatation bi-auriculaire majeure. Strain avec épargne apicale (« apical sparing »). |
| Ataxie de Friedreich | Autosomique récessive, ataxie cérébelleuse, HVG concentrique. |
| Syndromes de Noonan/LEOPARD (rasopathies) | Sténose pulmonaire associée, petite taille, lentigines, hypertélorisme, anomalies thoraciques. |
CK = créatine kinase ; LGE : rehaussement tardif au gadolinium (IRM).
L’apport du Strain (Déformation myocardique)
L’étude de la déformation myocardique par speckle tracking (Strain Longitudinal Global – GLS) est devenue incontournable. Dans la CMH, bien que la fraction d’éjection soit normale, le GLS est souvent altéré (-16% ou moins, valeur absolue). Typiquement, on observe une réduction régionale du strain au niveau des segments les plus hypertrophiés (souvent le septum basal), contrastant avec une déformation conservée dans les segments non hypertrophiés. Cette analyse aide également à différencier la CMH de l’amylose cardiaque (qui présente un gradient base-apex caractéristique avec une préservation de l’apex).
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO)
Dans la cardiomyopathie hypertrophique, l’évaluation hémodynamique est cruciale pour déterminer si l’hypertrophie provoque un obstacle à l’éjection du sang. Environ deux tiers des patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique présentent une obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG ou LVOT), soit au repos, soit à l’effort. On parle alors de Cardiomyopathie Hypertrophique Obstructive (CMHO ou HOCM).
Physiopathologie de l’obstruction : Le mouvement systolique antérieur (SAM)
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L’obstruction dynamique de la chambre de chasse (LVOT) est le résultat d’une interaction complexe. Elle est causée par le rétrécissement anatomique dû à l’hypertrophie septale, combiné à des anomalies de la valve mitrale (feuillets allongés, piliers déplacés). Lors de l’éjection systolique, les forces de traînée (drag forces) aspirent le feuillet antérieur (et parfois postérieur) de la valvule mitrale vers le septum. Ce phénomène est appelé mouvement systolique antérieur (SAM – Systolic Anterior Motion). Le contact mitral-septal crée un obstacle physique à l’éjection (figure 2).
Si le SAM est prononcé, le feuillet antérieur peut entrer en contact prolongé avec le septum (septal contact), générant des gradients de pression élevés. De plus, l’interruption prématurée du flux peut entraîner une fermeture mi-systolique de la valve aortique (notching) visible en mode M ou Doppler.
La régurgitation mitrale (IM) est typiquement excentrée, dirigée vers l’arrière et latéralement dans l’oreillette gauche, car le feuillet antérieur est tiré vers l’avant, laissant un défaut de coaptation postérieur.
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Le Doppler continu (CW) est indispensable pour quantifier l’obstruction (figures 2 et 3). La courbe spectrale de la CMHO est caractéristique : elle présente une accélération concave avec un pic tardif (télé-systolique), donnant un aspect en « lame de sabre » ou « dagger-shape ». Cela la distingue du signal Doppler de la sténose aortique ou de l’insuffisance mitrale qui sont plus symétriques ou précoces (figure 3).
Un gradient maximal instantané ≥ 30 mmHg au repos définit l’obstruction. Un gradient ≥ 50 mmHg est considéré comme hémodynamiquement significatif et seuil pour les décisions thérapeutiques (réduction septale).
Notez que le SAM fait généralement en sorte que le jet de régurgitation de la valve mitrale et le flux d’éjection aortique soient proches spatialement. Il est crucial de ne pas confondre le signal de l’obstruction (pic à 3-5 m/s) avec le signal de l’insuffisance mitrale (pic souvent > 6 m/s) qui engloberait le premier. La vidéo 1 montre un HOCM avec SAM sévère.
Manœuvres de provocation
L’obstruction dans la CMH est dynamique et dépendante de la charge. Elle est exacerbée par tout ce qui augmente la contractilité, diminue la précharge ou diminue la postcharge. Environ 30% des patients n’ont pas d’obstruction au repos mais développent un gradient significatif à l’effort (obstruction latente).
Si le gradient de repos est < 50 mmHg, il est impératif de réaliser des manœuvres de provocation lors de l'échocardiographie :
- Manœuvre de Valsalva : Réduit la précharge veineuse, augmentant ainsi le gradient.
- Passage de la position accroupie à debout (Squat-to-stand) : Diminue brutalement le retour veineux.
- Effort physique (Echo d’effort) : La méthode physiologique la plus recommandée si les manœuvres simples sont négatives chez un patient symptomatique.
À l’inverse, les bétabloquants (réduisant la contractilité et la fréquence cardiaque) et l’augmentation de la volémie réduisent l’obstruction.
Hypertrophie apicale et médio-ventriculaire
Dans l’hypertrophie médio-ventriculaire, une obstruction peut se produire au niveau des muscles papillaires, divisant le ventricule en deux chambres (aspect en sablier). Cette obstruction peut entraîner la formation d’un anévrisme apical chronique.
Dans l’hypertrophie apicale (syndrome de Yamaguchi), on observe un épaississement exclusif de l’apex, donnant à la cavité un aspect en « as de pique » (Ace of Spades) en télédiastole (Figure 4B). Cette forme est souvent méconnue si l’apex n’est pas bien visualisé (l’utilisation de contraste échographique peut aider). Cliniquement, ces patients présentent des ondes T négatives géantes (> 10 mm) dans les dérivations précordiales (V3-V6) sur l’ECG, très évocatrices.
Fonction diastolique dans la cardiomyopathie hypertrophique
La quasi-totalité des patients présentent une altération de la fonction diastolique. L’hypertrophie, la fibrose interstitielle et le désalignement des myofibrilles (disarray) entraînent une mauvaise relaxation et une augmentation de la rigidité (stiffness) ventriculaire.
Échocardiographiquement, cela se traduit souvent par :
- Un profil transmitral de trouble de la relaxation (E/A < 1) au stade initial, évoluant vers un profil restrictif (E/A > 2, Temps de décélération court) dans les stades avancés.
- Une élévation des pressions de remplissage estimée par le rapport E/e’ > 14.
- Une dilatation de l’oreillette gauche (OG) : Le volume de l’OG (indexé > 34 ml/m²) est un marqueur important de la chronicité de la dysfonction diastolique et du risque de fibrillation atriale.
Stratification du risque de Mort Subite Cardiaque (MSC)
Bien que l’incidence annuelle globale de la mort subite soit faible (< 1 %), l'identification des patients à haut risque est la pierre angulaire de la prise en charge. Le mécanisme est généralement une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire.
Pour les patients ayant survécu à un arrêt cardiaque ou une TV mal tolérée, l’implantation d’un Défibrillateur Automatique Implantable (DAI) est indiscutable (prévention secondaire).
Pour la prévention primaire, les recommandations (notamment ESC 2014 et AHA/ACC 2020) utilisent des modèles de stratification du risque. Le score de risque « HCM Risk-SCD » de l’ESC permet de calculer le risque à 5 ans. Le tableau 2 résume les principaux facteurs cliniques influençant la décision.
Tableau 2. Principaux facteurs de risque de mort subite dans la CMH
| Facteurs de risque majeurs (Indications DAI) |
| Antécédents d’arrêt cardiaque ou TV soutenue spontanée (Prévention secondaire) |
| Histoire familiale de mort subite liée à la CMH (surtout si < 40 ans) |
| Syncope inexpliquée (récente, < 6 mois) |
| Hypertrophie ventriculaire gauche massive (épaisseur ≥ 30 mm) |
| TV non soutenue (TVNS) au Holter-ECG (rafales répétitives ou fréquentes) |
| Autres modificateurs de risque |
| Fibrose myocardique étendue à l’IRM (Rehaussement tardif > 15% de la masse VG) |
| Obstruction sévère de la chambre de chasse (Gradient > 50 mmHg) |
| Réponse tensionnelle anormale à l’effort (chute ou absence d’élévation de la PA) |
| Anévrisme apical du VG |
Pièges diagnostiques
Le SAM n’est pas pathognomonique de la CMH. Il peut survenir chez des patients non-CMH dans des contextes spécifiques :
- Hypovolémie sévère ou états hyperdynamiques (sepsis, catécholamines).
- Après une réparation valvulaire mitrale (anneau trop petit ou feuillet postérieur trop long).
- Chez les personnes âgées avec un septum sigmoïde et une hypertrophie liée à l’âge.
Il est donc essentiel d’intégrer les données cliniques, génétiques et d’imagerie multimodale.
Génétique de la CMH
La CMH est une maladie du sarcomère. Les mutations sur deux gènes principaux (MYH7 et MYBPC3) représentent environ 70% des cas génotypés positifs. Voici une référence détaillée des gènes impliqués pour les cliniciens et généticiens.
Gènes causaux établis de la CMH (protéines sarcomériques)
| Gène | Protéine | Fonction / Fréquence |
| MYH7 | β-Myosine chaîne lourde | Génération de force. Cause fréquente, pénétrance élevée, apparition souvent précoce. |
| MYBPC3 | Protéine C de liaison à la myosine | Régulation de la contraction. Cause la plus fréquente (surtout formes adultes), parfois mutations fondatrices. |
| TNNT2 | Troponine T | Régulateur complexe troponine. Parfois associé à moins d’hypertrophie mais risque rythmique élevé. |
| TNNI3 | Troponine I | Inhibiteur interaction actomyosine |
| TPM1 | α-Tropomyosine | Stabilisation du filament d’actine |
| ACTC1 | α-actine cardiaque | Filament fin |
| MYL2 / MYL3 | Chaînes légères de myosine (régulatrice/essentielle) | Structure du col de la myosine. Formes rares. |
Gènes associés à la CMH et maladies métaboliques (Diagnostic différentiel génétique)
| Gène | Maladie | Caractéristiques |
| GLA | Maladie de Fabry | Stockage lysosomal (Glycosphingolipides). |
| LAMP2 | Maladie de Danon | Maladie lysosomale, cardiomyopathie vacuolaire. |
| PRKAG2 | Syndrome PRKAG2 | Glycogénose cardiaque mimant une CMH avec WPW. |
| TTR | Amylose à Transthyrétine | Mutation V122I (fréquente afro-américains) ou sauvage (senile). |
Références