Algorithme YEARS pour l'embolie pulmonaire (EP)

Contexte clinique

La suspicion d'embolie pulmonaire aiguë est l'un des problèmes diagnostiques les plus fréquents aux urgences, et la majorité des patients explorés par angioscanner pulmonaire n'ont pas d'embolie. Le besoin d'une stratégie simple et sûre pour réduire l'imagerie inutile est donc considérable. Les algorithmes traditionnels reposent sur le score de Wells ou le score de Genève révisé associés à un seuil fixe de D-dimère de 500 ng/mL FEU, mais ils conduisent malgré tout à adresser inutilement à l'angioscanner une proportion notable de patients. L'algorithme YEARS a été développé pour y remédier en combinant trois critères cliniques simples à un seuil de D-dimère différencié : un seuil plus élevé (1000 ng/mL FEU) chez les patients sans aucun critère YEARS et le seuil conventionnel (500 ng/mL FEU) chez ceux qui remplissent un ou plusieurs critères. Le but est de maximiser la proportion de patients chez qui l'EP peut être écartée en sécurité sans imagerie, sans transiger sur la sécurité.

Calcul de l'algorithme YEARS

L'algorithme repose sur trois critères cliniques appréciés au lit du patient :

1. Signes cliniques de thrombose veineuse profonde (œdème du membre, douleur asymétrique)
2. Hémoptysie
3. L'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable (estimation clinique de la probabilité)

Le nombre de critères remplis (0 à 3) est combiné à un dosage unique de D-dimère selon la logique suivante :

$$\text{Décision} = \begin{cases} \text{EP écartée si } n = 0 \text{ et D-dimère} < 1000 \text{ ng/mL FEU} \ \text{EP écartée si } n \geq 1 \text{ et D-dimère} < 500 \text{ ng/mL FEU} \ \text{angioscanner pulmonaire nécessaire sinon} \end{cases}$$

où $n$ est le nombre de critères YEARS remplis.

L'étude de dérivation (étude YEARS) était une étude de cohorte prospective multicentrique menée dans 12 hôpitaux des Pays-Bas, d'octobre 2013 à juillet 2015 [1]. Sur 3616 patients dépistés, 151 (4 %) ont été exclus, et 3465 patients ont été évalués. Le diagnostic d'EP a été posé chez 456 patients (13 %) à l'inclusion. Parmi les 2946 patients (85 %) chez qui l'EP a été écartée et qui n'ont pas été traités, 18 ont développé une thromboembolie veineuse symptomatique pendant les 3 mois de suivi, soit un taux d'échec de 0,61 % (IC 95 % 0,36 à 0,96), dont 6 embolies pulmonaires fatales (0,20 %, IC 95 % 0,07 à 0,44). L'angioscanner pulmonaire a pu être évité chez 1651 patients (48 %) avec l'algorithme YEARS, contre 1174 patients (34 %) si le score de Wells avec seuil fixe de D-dimère à 500 ng/mL FEU avait été appliqué, soit une différence absolue de 14 points de pourcentage (IC 95 % 12 à 16) [1].

Interprétation en pratique

L'algorithme mène à l'une de deux décisions possibles : l'EP est écartée sans imagerie, ou l'angioscanner pulmonaire est réalisé. La décision dépend de la combinaison du nombre de critères remplis et de la valeur du D-dimère, selon le tableau ci-dessous.

L'intérêt clinique se situe avant tout dans le groupe sans aucun critère. Le seuil relevé de D-dimère à 1000 ng/mL FEU y permet à une proportion nettement plus grande de patients d'échapper à l'imagerie que ne le ferait un seuil fixe de 500 ng/mL FEU. Chez les patients remplissant un ou plusieurs critères, l'algorithme fonctionne en pratique comme une stratégie conventionnelle fondée sur le score de Wells avec un seuil de 500 ng/mL FEU.

Une précision importante concerne les patients sans critère YEARS dont le D-dimère se situe entre 500 et 1000 ng/mL FEU. Ces patients sont écartés par l'algorithme, mais ils se trouvent dans une zone où un seuil de D-dimère ajusté à l'âge aurait exigé une imagerie. La validation externe (voir ci-dessous) montre que ce groupe précis constitue une faiblesse, et le clinicien doit rester particulièrement attentif aux patients chez qui la suspicion clinique dépasse ce que captent les trois critères YEARS, notamment chez le sujet âgé.

Validation et performance

Validation externe chez la femme non enceinte et l'homme. Eddy et al. ont appliqué rétrospectivement l'algorithme YEARS à 3314 patients issus de trois études de cohorte prospectives antérieures portant sur des patients ambulatoires suspects d'EP [2]. La prévalence de l'EP était de 22,1 %, supérieure à celle de la cohorte de dérivation. Avec l'algorithme YEARS, l'EP a pu être écartée sans imagerie chez 1423 patients (42,9 %). Parmi eux, 17 patients (1,2 %, IC 95 % 0,8 à 1,9) avaient une EP à l'examen initial. Tous les 17 avaient zéro critère YEARS et un D-dimère inférieur à 1000 ng/mL FEU, mais supérieur à leur seuil ajusté à l'âge. Parmi les 272 patients sans critère YEARS dont le D-dimère était inférieur à 1000 ng/mL FEU mais supérieur au seuil ajusté à l'âge, une EP a été diagnostiquée chez 6,3 % (17/272, IC 95 % 3,9 à 9,8) [2]. Cela indique que l'algorithme YEARS est sûr dans son ensemble, mais qu'il peut méconnaître une EP chez les patients âgés sans critère dont le D-dimère se situe entre le seuil ajusté à l'âge et 1000 ng/mL FEU.

Association avec la règle PERC. van der Pol et al. ont évalué l'association de YEARS et de la règle PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) chez 1316 patients consécutifs [3]. L'algorithme YEARS seul permettait de prendre en charge 52 % des patients sans angioscanner, avec un taux d'échec pour la MTEV à 3 mois de 0,44 % (IC 95 % 0,19 à 1,0). Appliquer la règle PERC avant YEARS chez tous les patients aurait conduit à un taux d'échec de 1,42 % (IC 95 % 0,87 à 2,3), soit une augmentation de 0,98 point de pourcentage par rapport à YEARS seul. Les auteurs concluaient que l'association apportait un gain d'efficience modeste chez les patients sans critère YEARS mais un taux d'échec inacceptable chez ceux remplissant un ou plusieurs critères [3].

Patientes enceintes. Langlois et al. ont analysé les données de l'étude CT-PE-pregnancy et trouvé que l'algorithme YEARS aurait pu écarter l'EP chez 77 femmes enceintes sur 371 (21 %) sans angioscanner, avec un taux d'échec de 0/77 (IC 95 % 0,0 à 3,9) [4]. Une étude rétrospective américaine portant sur 74 patientes enceintes l'a confirmé : 35 patientes sans critère YEARS et avec un D-dimère inférieur à 1000 ng/mL FEU auraient pu éviter l'imagerie, et aucune des patientes n'ayant pas eu d'angioscanner n'a présenté de MTEV au suivi à 30 jours [5]. Une version adaptée à la grossesse, ajoutant une échographie de compression bilatérale des membres inférieurs pour les patientes ne remplissant pas les critères d'exclusion, a été validée dans l'étude prospective ARTEMIS et est recommandée par les recommandations de l'ESC de 2019 chez la femme enceinte suspecte d'EP [6].

Comparaison avec des modèles de prédiction plus récents. Une méta-analyse sur données individuelles de van Es et al., portant sur 28 305 patients issus de 16 études, a mis au point un nouveau modèle de prédiction de l'EP intégrant l'âge, le sexe, un antécédent de MTEV, une chirurgie ou une immobilisation récente, l'hémoptysie, le cancer, les signes cliniques de TVP, le statut de patient hospitalisé et le D-dimère, avec un terme d'interaction entre l'âge et le D-dimère [7]. Le modèle atteignait une statistique c groupée de 0,87 (IC 95 % 0,85 à 0,89) avec un bon calibrage (rapport observé/attendu 0,99). Comparé au score de Wells associé à un D-dimère ajusté à l'âge (statistique c 0,73, IC 95 % 0,70 à 0,75) ou à une estimation clinique structurée de la probabilité (statistique c 0,79, IC 95 % 0,76 à 0,81), le nouveau modèle faisait mieux [7]. Ce modèle n'est toutefois pas encore implanté en routine clinique et exige une étude prospective de prise en charge avant de pouvoir remplacer YEARS ou Wells en pratique.

Limites

L'algorithme YEARS est validé chez l'adulte présentant une suspicion clinique d'EP aiguë en médecine d'urgence et en ambulatoire. Il n'a pas été évalué systématiquement chez les patients hospitalisés porteurs d'une autre affection grave concomitante, chez qui le D-dimère est souvent élevé pour d'autres raisons et où la prévalence de l'EP diffère de celle de la cohorte de dérivation.

Le critère subjectif « l'embolie pulmonaire est le diagnostic le plus probable » est difficile à standardiser et varie avec l'expérience du médecin. Dans l'étude de dérivation, tous les patients ont été évalués par des cliniciens expérimentés d'hôpitaux universitaires et généraux néerlandais, ce qui a pu contribuer à une appréciation plus homogène que celle obtenue en pratique clinique générale.

Le principal risque d'application concerne les patients sans critère YEARS dont le D-dimère se situe entre le seuil ajusté à l'âge et 1000 ng/mL FEU. La validation externe a montré que 6,3 % de ces patients avaient une EP [2]. Le clinicien doit donc envisager l'interprétation du D-dimère ajustée à l'âge comme complément dans ce groupe, en particulier chez le sujet âgé, et ne pas se fier aveuglément au seuil supérieur de 1000 si le tableau clinique est inquiétant.

L'algorithme ne vaut pas pour la femme enceinte dans sa forme originale. Une version adaptée à la grossesse, avec ajout d'une échographie des membres inférieurs pour les patientes orientées vers l'imagerie, a été validée séparément et doit être utilisée à la place [4, 5, 6].

Sources

1. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet. 2017;390(10091):289-297. PMID: 28549662
2. Eddy M, Robert-Ebadi H, Richardson L, et al. External validation of the YEARS diagnostic algorithm for suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2020;18(12):3289-3295. PMID: 32869501
3. van der Pol LM, van der Hulle T, Mairuhu ATA, et al. Combination of Pulmonary Embolism Rule-out Criteria and YEARS Algorithm in a European Cohort of Patients with Suspected Pulmonary Embolism. Thromb Haemost. 2018;118(3):547-552. PMID: 29390226
4. Langlois E, Cusson-Dufour C, Moumneh T, et al. Could the YEARS algorithm be used to exclude pulmonary embolism during pregnancy? Data from the CT-PE-pregnancy study. J Thromb Haemost. 2019;17(8):1329-1334. PMID: 31108013
5. Mileto A, Rossi G, Krouse B, et al. Pregnancy-adapted YEARS Algorithm: A Retrospective Analysis. West J Emerg Med. 2024;25(1):136-143. PMID: 38205996
6. Konstantinides S, Meyer G. Management of acute pulmonary embolism 2019: what is new in the updated European guidelines? Intern Emerg Med. 2020;15(6):957-966. PMID: 32458205
7. van Es N, Takada T, Kraaijpoel N, et al. Diagnostic management of acute pulmonary embolism: a prediction model based on a patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2023;44(32):3073-3081. PMID: 37452732