Contexte clinique
L'embolie pulmonaire est un diagnostic souvent sur-exploré. Le D-dimère a une spécificité faible, et un résultat positif conduit à un angioscanner des artères pulmonaires (CTPA), avec irradiation, risque lié au produit de contraste et coûts. Dans les populations à faible prévalence d'embolie pulmonaire, la part de D-dimères faussement positifs devient élevée, et l'intérêt même de tester est marginal si la probabilité pré-test est assez basse.
La règle PERC a été élaborée pour identifier les patients dont la probabilité pré-test d'embolie pulmonaire est si faible que ni le D-dimère ni l'imagerie ne se justifient. Kline et al. ont calculé le seuil de test du D-dimère à 1,8 % par la méthode de Pauker et Kassirer : si la probabilité d'embolie pulmonaire est inférieure à ce seuil, le risque d'un D-dimère faussement positif (conduisant à un CTPA inutile) l'emporte sur le bénéfice de détecter une véritable embolie [1]. La règle PERC n'est donc pas un outil pour trouver une embolie pulmonaire, mais un outil pour renoncer en sécurité à poursuivre le bilan.
Calcul de la règle PERC
La règle PERC est une règle en bloc comportant huit critères binaires. Le patient est PERC-négatif seulement lorsque les huit critères sont absents. Si un seul critère est présent, le patient est PERC-positif et la règle ne peut pas servir à écarter l'embolie pulmonaire.
Les huit variables sont :
- Âge ≥50 ans : la limite d'âge est stricte ; un patient de 49 ans ne remplit pas le critère, un patient de 50 ans le remplit.
- Fréquence cardiaque ≥100/min : mesurée à l'arrivée, non après traitement.
- Saturation en oxygène <95 % en air ambiant : si le patient reçoit déjà de l'oxygène au moment de la mesure, le critère ne peut pas être apprécié.
- Hémoptysie : expectoration sanglante rapportée pour l'épisode en cours.
- Prise d'œstrogènes : il s'agit des œstrogènes exogènes, contraceptifs oraux et traitement hormonal substitutif inclus.
- Antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire : toute thromboembolie veineuse antérieure, quelle qu'en soit la localisation.
- Chirurgie ou traumatisme récent (≤4 semaines, ayant nécessité une hospitalisation) : suppose que l'intervention ou la lésion ait été assez grave pour justifier une hospitalisation.
- Œdème unilatéral du membre : asymétrie objective à l'examen clinique des jambes.
La règle a été dérivée d'une cohorte de 3148 patients explorés pour suspicion d'embolie pulmonaire dans dix services d'urgence américains [1]. Vingt et une variables ont été recueillies et analysées par régression logistique avec élimination descendante, huit variables subsistant dans la règle en bloc. Dans la validation prospective au sein de la même étude, la règle a été testée sur un groupe à faible risque de 1427 patients (chez qui un D-dimère était initialement réalisé) et un groupe à très faible risque de 382 patients (chez qui l'embolie pulmonaire n'était pas suspectée d'emblée). La prévalence de l'embolie pulmonaire était respectivement de 8 % et 2 %. La sensibilité était de 96 % et 100 %, et la spécificité de 27 % et 15 %. La prévalence de l'embolie pulmonaire parmi les patients PERC-négatifs était de 1,4 % (IC 95 % 0,5 à 3,0) dans le groupe à faible risque et de 0 % (IC 95 % 0 à 6,2) dans le groupe à très faible risque [1].
Interprétation en pratique
La règle PERC n'a que deux issues, et la conduite est binaire :
| Résultat | Critère | Conduite |
|---|---|---|
| PERC-négatif | Les huit critères absents | L'embolie pulmonaire peut être écartée sans D-dimère ni imagerie. Le patient sort avec la consigne de reconsulter en cas d'aggravation. |
| PERC-positif | Un ou plusieurs critères présents | La règle PERC n'est pas utilisable. Poursuivre selon l'algorithme standard : D-dimère et, si nécessaire, CTPA. |
Il est essentiel de comprendre que la négativité de la règle PERC n'est pas en soi une réponse diagnostique, mais la décision de ne pas poursuivre le bilan. Le patient doit être informé des signes d'aggravation et disposer d'une voie de retour claire. L'exclusion vaut pour l'épisode en cours ; devant un nouveau tableau symptomatique, l'évaluation est reprise depuis le début.
Validation et performance
L'étude PROPER est le seul essai randomisé de la règle PERC. Il s'agissait d'un essai de non-infériorité, randomisé en grappes avec permutation, mené dans 14 services d'urgence français et portant sur 1916 patients à faible probabilité clinique globale (gestalt) d'embolie pulmonaire (estimée à moins de 15 % par le médecin traitant) [2]. Dans le groupe PERC, l'embolie pulmonaire était écartée sans autre test si les huit critères étaient négatifs ; sinon, l'algorithme standard avec D-dimère et CTPA était suivi. Le groupe témoin recevait toujours un D-dimère, avec CTPA en cas de positivité. Le critère principal était la survenue d'un événement thromboembolique à trois mois de suivi. Un événement est survenu chez 1 patient (0,1 %) dans le groupe PERC contre 0 dans le groupe témoin, différence respectant la marge de non-infériorité de 1,5 % [3]. Le recours au CTPA a baissé de 23 % à 13 % (différence −10 points de pourcentage, IC 95 % −13 à −6), la durée de passage aux urgences a été raccourcie de 36 minutes en moyenne, et la proportion d'hospitalisations a diminué de 3,3 points de pourcentage [3].
Une revue systématique avec méta-analyse de 2026 a inclus dix études totalisant 13 672 patients [4]. La prévalence groupée de l'embolie pulmonaire était de 7 %. La sensibilité groupée était de 95 % (IC 95 % 89 à 98), la spécificité de 26 % (IC 95 % 16 à 40) et la valeur prédictive négative de 98,2 % (IC 95 % 97,8 à 99,0). La stratégie PERC était associée à une réduction significative du recours au CTPA (RR 0,85, IC 95 % 0,80 à 0,91) [4].
La faible spécificité est attendue et ne traduit pas une mauvaise performance : la règle est conçue pour être extrêmement sensible, au prix d'un nombre relativement restreint de patients PERC-négatifs. Dans l'étude PROPER, environ 37 % des patients étaient PERC-négatifs, ce qui signifie qu'environ un tiers des patients à faible risque ont pu éviter le D-dimère et le CTPA [3].
Limites
La règle PERC suppose une probabilité pré-test faible. Elle n'est validée que chez les patients dont le médecin traitant a déjà jugé la probabilité clinique d'embolie pulmonaire faible, que ce soit par un score structuré (Wells, Genève révisé) ou par une appréciation clinique non structurée (gestalt). Appliquer la règle PERC à un patient de probabilité modérée ou élevée est une erreur de séquence : la règle ne peut pas abaisser sous le seuil de test une probabilité pré-test déjà augmentée.
Une forte prévalence d'embolie pulmonaire met la règle en difficulté. Dans les populations européennes à prévalence élevée, la règle PERC a été mise en question. Une étude rétrospective suisse portant sur 1675 patients dans six services d'urgence a trouvé une prévalence globale d'embolie pulmonaire de 21,3 %, et parmi les patients PERC-négatifs à faible probabilité clinique, la prévalence était de 6,4 % (IC 95 % 3,7 à 10,8), bien au-dessus du seuil de sécurité de 2 % [5]. Une étude belge portant sur 959 patients avec une prévalence de 29,8 % a trouvé que 5,4 % des patients PERC-négatifs avaient une embolie pulmonaire ; mais lorsque la règle PERC était associée à une faible probabilité gestalt, la prévalence tombait à 0 % (IC 95 % 0 à 5) [6]. Ces études étaient rétrospectives et incluaient en partie des patients de probabilité supérieure à faible, ce qui peut expliquer les moins bons résultats. L'étude PROPER, prospective et strictement limitée à une faible probabilité gestalt, a en revanche montré la sécurité de la règle y compris en contexte européen [3].
La règle ne vaut pas pour tous les patients. La règle PERC n'est pas validée chez l'enfant, la femme enceinte, les patients sous anticoagulation, les patients avec un retentissement hémodynamique sévère, ni chez ceux pour qui un diagnostic alternatif est évident et explique complètement les symptômes. Les patients recevant déjà de l'oxygène à l'arrivée ne peuvent pas être évalués pour la saturation en air ambiant, et le critère devient alors inapplicable.
Le critère œstrogénique est neutre en principe mais spécifique du sexe en pratique. Il vise les œstrogènes exogènes et concerne donc principalement les femmes. C'est délibéré : l'exposition aux œstrogènes est un véritable facteur de risque de thromboembolie veineuse et contribue à la sensibilité de la règle.
Sources
- Kline JA et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004. PMID: 15304025
- Freund Y et al. PERC rule to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in emergency low-risk patients: study protocol for the PROPER randomized controlled study. Trials 2015. PMID: 26607669
- Freund Y et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29450523
- Liu X et al. Diagnostic Validation of PERC and Resource Utilization in Suspected Acute Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost 2026. PMID: 42541393
- Hugli O et al. The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2011. PMID: 21091866
- Penaloza A et al. Performance of the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (the PERC rule) combined with low clinical probability in high prevalence population. Thromb Res 2012. PMID: 22424852