Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes)

Contexte clinique

SCORE2-Diabetes a été développé pour corriger une faiblesse de la stratification du risque de l'ESC dans le diabète de type 2. Le SCORE2 conventionnel, destiné à la population générale, traite le diabète comme une variable binaire et méconnaît donc l'importante variation individuelle du risque cardiovasculaire au sein du groupe diabétique. Le risque d'une personne diabétique de type 2 varie de plusieurs fois selon l'HbA1c, la fonction rénale et l'âge au diagnostic du diabète, variations que SCORE2 ne capte pas [1].

Dans les recommandations ESC 2023 sur le diabète et la maladie cardiovasculaire, SCORE2-Diabetes a été intégré comme l'instrument recommandé d'estimation du risque chez les patients diabétiques de type 2 à partir de 40 ans, sans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie et sans atteinte sévère d'organe cible [2]. La décision que l'instrument doit étayer est avant tout celle du moment où une intensification de la prévention est justifiée : traitement par statine, cibles tensionnelles et choix d'antidiabétiques au bénéfice cardiovasculaire démontré.

Calcul du Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes

SCORE2-Diabetes repose sur les prédicteurs de base de SCORE2 (âge, sexe, tabagisme actuel, pression artérielle systolique, cholestérol total et HDL-cholestérol) et y ajoute trois variables propres au diabète : l'HbA1c, l'âge au diagnostic du diabète de type 2 et le logarithme du DFG estimé. Chacun de ces trois prédicteurs spécifiques comporte des termes d'interaction avec l'âge, si bien que leur contribution à la prédiction du risque varie selon l'âge. Le modèle est stratifié sur le sexe et ajusté sur les risques compétitifs.

Formellement, le risque à 10 ans s'exprime comme :

$$\text{Risque}$${10} = 1 - S{0,r}(10)^{\exp(\eta)}

où $S_{0,r}(10)$ est la survie de base à 10 ans propre à la région, calibrée sur l'une des quatre régions de risque cardiovasculaire de l'ESC (région à faible risque, à risque modéré, à haut risque ou à très haut risque), et $\eta$ le prédicteur linéaire :

$$\eta = \eta_{\text{SCORE2}} + \beta_1 \cdot \text{HbA1c} + \beta_2 \cdot \text{âge}$${\text{diab}} + \beta_3 \cdot \ln(\text{eGFR}) + \sum{j=1}^{3} \gamma_j \cdot X_j \cdot \text{âge}

Ici, $\eta_{\text{SCORE2}}$ correspond au prédicteur linéaire de SCORE2 issu des facteurs de risque conventionnels, $X_j$ désigne les trois variables propres au diabète et $\gamma_j$ leurs coefficients d'interaction avec l'âge.

La cohorte de dérivation comprenait 229 460 participants diabétiques de type 2 sans antécédent cardiovasculaire, issus de quatre sources de données dans sept pays (Angleterre, pays de Galles, Écosse, France, Allemagne, Italie et États-Unis), avec 43 706 événements cardiovasculaires au cours du suivi [1]. Les modèles ont été recalibrés sur l'incidence cardiovasculaire de quatre régions de risque européennes. La validation externe a porté sur 217 036 individus et 38 602 événements, en Suède, en Espagne, en Croatie et à Malte [1]. Le critère modélisé était l'infarctus du myocarde non fatal, l'accident vasculaire cérébral ou le décès cardiovasculaire à 10 ans.

Interprétation en pratique

Selon les recommandations ESC 2023, l'estimation du risque absolu se traduit en classe de risque et en intensité thérapeutique [2,6] :

Cette classification ne vaut que pour les patients sans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie et sans atteinte sévère d'organe cible. Selon la définition de l'ESC, l'atteinte sévère d'organe cible comprend un DFG estimé inférieur à 45 mL/min/1,73 m² quelle que soit l'albuminurie, un DFG estimé de 45 à 59 avec une albuminurie de 30 à 300 mg/g, une protéinurie supérieure à 300 mg/g, ou une atteinte microvasculaire dans au moins trois systèmes d'organes [6]. Les patients présentant une telle atteinte, ou une athérosclérose cliniquement manifeste, sont à très haut risque quel que soit le score et ne doivent pas être évalués par SCORE2-Diabetes.

L'apport du score ressort nettement de l'exemple de l'étude de dérivation : un homme de 60 ans en région à risque modéré, non-fumeur, avec des facteurs de risque conventionnels moyens, une HbA1c de 50 mmol/mol, un DFG estimé de 90 mL/min/1,73 m² et un diabète diagnostiqué à 60 ans a un risque à 10 ans de 11 %, contre 17 % pour un homme identique avec une HbA1c de 70 mmol/mol, un DFG estimé de 60 et un diagnostic posé à 50 ans [1]. Pour une femme correspondante, les chiffres étaient de 8 % et 13 %. L'écart illustre l'intérêt d'ajouter l'HbA1c, le DFG estimé et l'âge au diagnostic du diabète aux variables de base de SCORE2 : des facteurs de risque conventionnels identiques donnent un risque absolu très différent selon le profil diabétique.

Validation et performance

Dans la cohorte de validation externe de l'étude de dérivation, SCORE2-Diabetes avait une bonne discrimination et une capacité prédictive améliorée par rapport au SCORE2 destiné à la population générale, avec un gain d'indice C de 0,009 à 0,031 [1]. La calibration régionale était satisfaisante dans les quatre régions de risque.

Une validation externe dans une cohorte néerlandaise de soins primaires a montré que SCORE2-Diabetes était bien calibré pour les Néerlandais d'origine mais sous-estimait le risque des personnes d'une autre origine et des patients de catégories socio-économiques inférieures [3]. Une surestimation était notée dans les catégories socio-économiques élevées. L'appréciation clinique doit donc tenir compte de la migration et du niveau socio-économique lors de l'interprétation de l'estimation.

Une validation espagnole dans la cohorte CARDIANA a comparé 18 modèles de risque et trouvé que SCORE2-Diabetes figurait parmi les plus performants, avec un bon calibrage ne nécessitant pas de recalibration [4]. Parmi les modèles de performance comparable figuraient ADVANCE et DIAL2, plus simples à utiliser mais dépourvus de calibration régionale.

Une étude de métabolomique a montré que SCORE2-Diabetes peut être encore amélioré par l'ajout de biomarqueurs métaboliques, ce qui indique que la discrimination du modèle n'est pas optimale et qu'une marge de progression existe [5].

Limites

L'instrument ne s'applique qu'aux adultes de 40 à 69 ans atteints d'un diabète de type 2. Il ne doit pas être utilisé dans le diabète de type 1 ni chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie ou d'une atteinte sévère d'organe cible, qui sont par définition à très haut risque quel que soit le score.

Le DFG estimé et l'HbA1c doivent être des valeurs récentes, de préférence mesurées dans l'année écoulée, ces variables influençant rapidement l'estimation en cas de modification. Un patient dont l'HbA1c passe de 50 à 70 mmol/mol peut changer de classe de risque, et il en va de même pour un DFG estimé qui baisse.

Dans une étude transversale roumaine portant sur 70 patients hospitalisés dans une région à très haut risque, 87 % étaient classés à très haut risque selon les critères de 2023, et la moitié étaient reclassés par rapport aux recommandations de 2021, le plus souvent vers une classe de risque supérieure [6]. Cela traduit le fait que SCORE2-Diabetes, dans les populations à risque de fond élevé, peut conduire à un classement plus prudent que les anciens systèmes par catégories, ce qui est une force mais souligne aussi que le score doit être interprété dans son contexte régional.

Sources

1. SCORE2-Diabetes Working Group and ESC CVD Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023;44(28):2544–56. PMID: 37247330
2. Marx N et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043–140. PMID: 37622663
3. Alfaraj SA et al. External validation of SCORE2-Diabetes in The Netherlands across various socioeconomic levels in native-Dutch and non-Dutch populations. Eur J Prev Cardiol. 2025;32(7):555–63. PMID: 39485827
4. Enguita-Germán M et al. External validation of cardiovascular risk scores in patients with Type 2 diabetes using the Spanish population-based CARDIANA cohort. Eur J Prev Cardiol. 2026;33(1):111–20. PMID: 40439899
5. Xie R et al. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in patients with type 2 diabetes with metabolomics. Cardiovasc Diabetol. 2025;24(1):18. PMID: 39806417
6. Luca SA et al. To What Extent Does Cardiovascular Risk Classification of Patients with Type 2 Diabetes Differ between European Guidelines from 2023, 2021, and 2019? A Cross-Sectional Study. Medicina (Kaunas). 2024;60(2):334. PMID: 38399621