HCM Risk-SCD

Contexte clinique

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est l'une des cardiopathies héréditaires les plus fréquentes et une cause majeure de mort subite cardiaque chez l'adulte jeune. La décision d'implanter un défibrillateur automatique (DAI) en prévention primaire est centrale mais difficile : l'incidence annuelle de mort subite est en moyenne de 0,5 à 1 pour cent, ce qui signifie que la plupart des patients ne seront jamais concernés, alors que l'implantation d'un DAI comporte des risques réels sous forme de chocs inappropriés, d'infections et de complications de la procédure. La stratification du risque reposait auparavant sur un modèle binaire à nombre limité de facteurs de risque, ce qui plaçait trop de patients dans une zone grise où la décision devenait arbitraire. Le HCM Risk-SCD a été élaboré pour remplacer ce modèle par une estimation de probabilité continue et individualisée, et il a été adopté comme outil principal de stratification du risque dans les recommandations ESC de 2014. Les recommandations ESC de 2023 sur les cardiomyopathies le conservent comme outil recommandé (classe I, niveau de preuve B) [1,4].

Calcul du HCM Risk-SCD

Le modèle calcule la probabilité individuelle à 5 ans de mort subite cardiaque, définie par un critère composite de mort subite ou de choc approprié du DAI. L'indice pronostique se calcule ainsi :

$$\text{PI} = 0{,}15939858 \times \text{MWT} - 0{,}00294271 \times \text{MWT}^2 + 0{,}0259082 \times \text{LAD} + 0{,}00446131 \times \text{LVOT}$${\max} + 0{,}4583082 \times \text{FH}{\text{SCD}} + 0{,}82639195 \times \text{NSVT} + 0{,}71650361 \times \text{syncope} - 0{,}01799934 \times \text{âge}

où MWT est l'épaisseur pariétale ventriculaire gauche maximale (mm), LAD le diamètre de l'oreillette gauche (mm), LVOTmax le gradient maximal de la chambre de chasse au repos ou en Valsalva (mmHg), FHSCD l'antécédent familial de mort subite cardiaque (0 ou 1), NSVT une tachycardie ventriculaire non soutenue au monitorage ambulatoire (0 ou 1), la syncope une syncope inexpliquée (0 ou 1) et l'âge l'âge lors de l'évaluation (années). La probabilité à 5 ans s'obtient par :

$$P_{\text{SCD, 5 ans}} = 1 - 0{,}998^{\exp(\text{PI})}$$

La cohorte de dérivation comprenait 3 675 patients consécutifs atteints de CMH issus de six centres européens, recrutés de façon rétrospective. Au cours d'un suivi médian de 5,7 ans (24 313 patients-années), 198 événements sont survenus (5 pour cent), définis par une mort subite ou un choc approprié du DAI. Sur huit prédicteurs prédéfinis, un a été écarté (réponse tensionnelle anormale à l'effort) faute d'association au seuil de 15 pour cent ; les sept restants constituent les variables du modèle. La validation interne a été réalisée par bootstrap. La pente de calibrage était de 0,91 (IC 95 pour cent 0,74 à 1,08), l'indice C de 0,70 (IC 95 pour cent 0,68 à 0,72) et la statistique D de 1,07 (IC 95 pour cent 0,81 à 1,32) [1].

Interprétation en pratique

Les recommandations ESC définissent trois bandes de risque à partir du risque calculé à 5 ans. Chaque bande correspond à une classe de recommandation pour le DAI, mais la décision doit toujours être prise en dialogue avec le patient après une appréciation clinique globale.

Un complément important est que les recommandations ESC de 2023 reconnaissent formellement d'autres modificateurs de risque susceptibles d'influencer la décision de DAI indépendamment du score, avant tout un rehaussement tardif au gadolinium étendu (représentant 15 pour cent ou plus de la masse ventriculaire gauche) et une fraction d'éjection ventriculaire gauche abaissée (inférieure à 50 pour cent) [4].

Validation et performance

La première validation externe a été publiée par Vriesendorp et al. en 2015 et portait sur 706 patients de deux centres de référence tertiaires aux Pays-Bas et en Belgique. Sur un suivi de 7,7 ± 5,3 ans, 42 événements sont survenus (5,9 pour cent). La statistique c était de 0,69 (IC 95 pour cent 0,57 à 0,82), significativement meilleure que celle des anciens modèles fondés sur des facteurs de risque (indice C de 0,55 et 0,60) [2].

Dans une cohorte brésilienne de 187 patients (âge moyen 41,5 ans, suivi 8,3 ans, 16 événements), la capacité de discrimination du HCM Risk-SCD était nettement moins bonne. L'AUC était de 0,58 aux seuils de 4 comme de 6 pour cent, et l'analyse de Kaplan-Meier ne montrait aucune différence significative de survie sans événement entre les groupes de risque. Au seuil de 4 pour cent, la sensibilité était de 65 pour cent et la spécificité de 54 pour cent ; au seuil de 6 pour cent, la sensibilité tombait à 44 pour cent. Le modèle américain ACC/AHA faisait un peu mieux dans cette population (AUC 0,63, sensibilité 81 pour cent) [3].

Une validation chinoise de l'hôpital Fuwai portait sur 534 patients recrutés de 1992 à 2010, avec un suivi moyen de 6,96 ans et 31 morts subites. Le groupe dont le risque calculé était de 4 pour cent ou plus avait une incidence de mort subite significativement plus élevée (8,68 pour cent contre 3,42 pour cent, p = 0,01), et le risque réel à 5 ans (4,31 pour cent) concordait bien avec le risque prédit (4,65 pour cent). L'AUC n'était toutefois que de 0,660 dans l'ensemble de la population, et le seuil optimal calculé était de 3,23 pour cent, donc plus bas que le seuil de 4 pour cent de l'ESC [4].

Une grande étude multicentrique japonaise (REVEAL-HCM) portant sur 3 611 patients a montré que la stratification du modèle ESC entre risque intermédiaire et élevé posait problème : l'incidence à 5 ans des morts subites était de 2,9 pour cent en classe IIa (risque de 6 pour cent ou plus) et de 9,3 pour cent en classe IIb (risque de 4 à moins de 6 pour cent), soit l'inverse de ce qui était attendu. Les recommandations ACC/AHA stratifiaient mieux entre les classes correspondantes [5].

En résumé, le HCM Risk-SCD a une discrimination modérée (indice C d'environ 0,70) dans les populations européennes, mais sa performance baisse dans les cohortes non caucasiennes et la sensibilité aux seuils recommandés est souvent faible, en particulier au seuil de 6 pour cent.

Limites

Le modèle n'est pas validé chez les patients de moins de 16 ans, chez les survivants d'un arrêt cardiaque (chez qui la prévention secondaire s'applique quel que soit le score), ni pour les phénocopies infiltratives ou métaboliques de la CMH, telles que l'amylose ou la maladie de Fabry. Les patients ayant bénéficié d'une réduction septale (myectomie septale ou alcoolisation) étaient exclus de la cohorte de dérivation, et la fiabilité du modèle après de tels gestes est incertaine.

Le HCM Risk-SCD n'inclut ni le rehaussement tardif au gadolinium en IRM cardiaque, ni l'anévrisme apical du ventricule gauche, ni les données génétiques, ni la fraction d'éjection comme variables, alors que ces facteurs ont démontré une valeur pronostique. C'est un arbitrage délibéré destiné à maintenir le modèle applicable avec les données du bilan standard, mais cela implique que le score peut sous-estimer le risque chez les patients où ces facteurs sont marqués.

Le terme quadratique de l'épaisseur pariétale ventriculaire gauche maximale fait que la contribution au risque de l'épaisseur pariétale s'aplatit puis finit par diminuer aux valeurs très élevées, ce qui est biologiquement plausible mais peut sembler contre-intuitif en cas d'hypertrophie extrême.

Le fait que le score ait été dérivé rétrospectivement à partir de centres de référence tertiaires entraîne un biais de recrutement : la cohorte représente une population de patients plus symptomatiques et plus graves que celle vue en cardiologie générale, ce qui peut exagérer le risque calculé lorsque le modèle est appliqué à des populations plus larges.

Sources

1. O'Mahony C, Jichi F, Pavlou M, et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J. 2014;35(30):2010-20. PMID: 24126876
2. Vriesendorp PA, Schinkel AF, Liebregts M, et al. Validation of the 2014 European Society of Cardiology guidelines risk prediction model for the primary prevention of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(4):829-35. PMID: 25922410
3. Oliveira Antunes M, Fernandes F, Arteaga-Fernandez E, et al. Validation of ACC/AHA and ESC Sudden Cardiac Death Risk Guidelines in Diverse Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort: Stratification HCM Study. Glob Heart. 2024;19(1):94. PMID: 39713197
4. Hang F, Fan C. Validation of the HCM Risk-SCD Model in a Chinese Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort. J Clin Med. 2025;14(20):7355. PMID: 41156225
5. Amano M, Kitaoka H, Yoshikawa Y, et al. Validation of Guideline Recommendation on Sudden Cardiac Death Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2025;13(6):1014-1026. PMID: 40088231