Bilan hydrique à partir des entrées et des sorties

Contexte clinique

Le bilan des entrées et des sorties n'est ni un score de risque ni un modèle diagnostique, mais une méthode de comptabilité simple permettant de suivre le bilan hydrique net cumulé chez les patients dont le statut volémique et la répartition liquidienne sont difficiles à apprécier cliniquement. Cela concerne au premier chef les patients de réanimation et les patients périopératoires soumis à d'importants mouvements liquidiens. Le besoin d'une feuille structurée d'entrées et de sorties tient à ce que les signes cliniques de statut volémique (œdèmes, turgescence jugulaire, temps de recoloration cutanée, auscultation pulmonaire) concordent mal avec le statut volémique réel chez le patient en situation critique, et à ce qu'un bilan hydrique cumulé positif s'est révélé être un marqueur de risque indépendant de surmortalité.

Dans une étude prospective multicentrique portant sur 618 patients adultes en insuffisance rénale aiguë en réanimation, la surcharge hydrique était définie par une prise de poids de plus de 10 pour cent par rapport à la valeur initiale. Les patients remplissant ce critère avaient une mortalité à 60 jours significativement plus élevée, et au moment de la mise en route de la dialyse, l'odds ratio ajusté de décès associé à la surcharge hydrique était de 2,07 [1]. Un bilan cumulé positif au cours des trois premières journées de réanimation était en outre un facteur de risque indépendant de mortalité à 28 jours dans une autre étude prospective multicentrique portant sur 2 526 patients, dont 1 172 ont développé une insuffisance rénale aiguë [2].

Calcul du bilan hydrique à partir des entrées et des sorties

Le bilan net se calcule comme la différence entre l'ensemble des apports liquidiens mesurés et l'ensemble des pertes liquidiennes mesurées et estimées sur la période considérée :

$$\text{Bilan net} = (V_{\text{iv}} + V_{\text{sang/colloïde}} + V_{\text{oral/ent}}) - (V_{\text{urines}} + V_{\text{drainage}} + V_{\text{selles}} + V_{\text{perspiration}})$$

où $V_{\text{iv}}$ correspond aux solutés et médicaments intraveineux, $V_{\text{sang/colloïde}}$ aux produits sanguins et colloïdes, $V_{\text{oral/ent}}$ aux apports oraux ou entéraux, $V_{\text{urines}}$ à la diurèse, $V_{\text{drainage}}$ aux drainages, à la sonde gastrique et aux vomissements, $V_{\text{selles}}$ aux selles et autres pertes, et $V_{\text{perspiration}}$ aux pertes insensibles estimées.

Le calcul se fait habituellement par 24 heures, puis se cumule sur la durée du séjour. Les pertes insensibles, constituées de la perspiration cutanée et respiratoire, sont estimées au repos à environ 500 à 800 mL/24 h chez un patient apyrétique à température ambiante. En cas de fièvre, les pertes augmentent d'environ 10 pour cent par degré au-dessus de 37 °C, et en cas de polypnée, les pertes respiratoires augmentent encore. Ces pertes ne sont pas mesurées mais estimées, ce qui en fait la seule variable de la formule qui ne repose pas sur une mesure réelle.

Le socle de données de l'usage clinique du bilan hydrique cumulé comme aide à la décision provient d'études observationnelles prospectives menées en réanimation. Bouchard et al. [1] ont utilisé la prise de poids comme mesure de l'accumulation liquidienne dans une cohorte multicentrique de 618 patients en insuffisance rénale aiguë et ont trouvé qu'une accumulation supérieure à 10 pour cent du poids initial était indépendamment associée à une surmortalité et à une moins bonne récupération de la fonction rénale. Wang et al. [2] ont montré, dans une étude multicentrique de 2 526 patients de réanimation, que le bilan hydrique cumulé sur trois jours était un facteur de risque indépendant de mortalité à 28 jours, avec un bilan cumulé médian de 2,77 L chez les non-survivants en insuffisance rénale aiguë contre 0,93 L chez les survivants.

Interprétation en pratique

Le bilan hydrique ne s'interprète pas comme un score de risque à seuils fixes mais comme une tendance à replacer dans le contexte de l'état clinique et des objectifs thérapeutiques du patient.

Dans le choc septique et d'autres situations avec fuite capillaire, un bilan positif au cours des premières journées peut être inévitable et nécessaire au maintien de la circulation. La question devient alors de savoir quand arrêter le remplissage et débuter la déréanimation. Un bilan cumulé dépassant environ 10 pour cent du poids corporel initial a été associé dans des études observationnelles à une surmortalité [1, 2], mais ce n'est pas un seuil confirmé par un essai randomisé et il ne doit pas être appliqué mécaniquement. L'appréciation doit intégrer les signes cliniques, les indices de perfusion, les besoins en oxygène et, le cas échéant, l'imagerie.

Validation et performance

Le bilan hydrique étant une somme arithmétique et non un modèle de prédiction, il n'existe pas de mesure de discrimination telle qu'une statistique c ou une AUC au sens habituel. La question centrale est plutôt de savoir dans quelle mesure le bilan mesuré reflète le statut volémique réel du patient et à quel point les données recueillies sont fiables.

Dans une étude observationnelle menée dans un centre hospitalo-universitaire, le bilan hydrique mesuré a été comparé aux pesées quotidiennes chez 187 patients de réanimation, avec 2 282 points de mesure [3]. La corrélation entre le bilan hydrique et la variation de poids était faible (r de Pearson = 0,27), même après correction des pertes insensibles (r = 0,27). L'analyse de Bland-Altman montrait des limites d'agrément larges, avec un intervalle à 95 pour cent allant d'environ moins 4 à plus 4 kg. Cela signifie que le bilan hydrique et le poids donnent en pratique des informations en partie différentes et que les deux méthodes doivent être utilisées en parallèle pour repérer les erreurs grossières.

Une revue systématique de la qualité des feuilles de bilan hydrique en médecine et en réanimation a montré que dans 10 études sur 18, au plus 50 pour cent des feuilles étaient complètes [4]. Des erreurs de calcul, y compris l'omission des médicaments intraveineux et des drainages, étaient rapportées dans 25 à 35 pour cent des feuilles. Des études d'intervention associant formation, protocoles et supports visuels amélioraient l'exhaustivité, mais 38 pour cent seulement des études atteignaient au moins 75 pour cent de feuilles complètes après l'intervention.

Limites

Le bilan hydrique est une somme de variables mesurées et estimées et suppose que tous les liquides soient effectivement consignés. Les sources d'erreur les plus fréquentes sont l'omission de petits volumes de médicaments intraveineux, la documentation incomplète des drainages et des vomissements, et l'estimation visuelle des volumes dans des récipients non gradués [4]. Cela conduit systématiquement à sous-estimer le versant négatif du bilan et à surestimer le résultat net, c'est-à-dire à une tendance à sous-estimer les pertes liquidiennes.

Les pertes insensibles sont une variable estimée et non mesurée. En cas de fièvre, de polypnée, de température ambiante élevée ou de plaies et brûlures étendues, les pertes réelles peuvent largement dépasser les 500 à 800 mL/24 h indiqués. Cela vaut particulièrement pour les patients à grande surface corporelle ou avec des lésions cutanées étendues.

La méthode ne peut pas capter les pertes en troisième secteur, c'est-à-dire les liquides déplacés vers l'interstitium ou d'autres compartiments, par exemple en cas de sepsis, de pancréatite ou en postopératoire. Un patient peut avoir un bilan hydrique négatif tout en étant surchargé sur le plan interstitiel. Les signes cliniques d'œdème et l'imagerie peuvent donc être nécessaires en complément.

Le calculateur ne s'applique pas à l'enfant, chez qui les pertes insensibles de base représentent une part nettement plus grande du renouvellement hydrique total et doivent être calculées par kilogramme de poids corporel. Il ne s'applique pas non plus aux patients présentant d'importantes pertes par stomie ou fistule qui n'entrent pas dans les catégories de la formule et doivent être consignées dans les selles et autres pertes. Enfin, le bilan hydrique ne doit jamais servir seul de base de décision pour débuter ou arrêter une épuration extrarénale : il doit être intégré aux indices de perfusion, aux valeurs biologiques et à l'appréciation clinique.

Sources

1. Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, et al. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009;76(4):422–7. PMID: 19436332
2. Wang N, Jiang L, Zhu B, et al. Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney injury: a multicenter prospective epidemiological study. Crit Care 2015;19:371. PMID: 26494153
3. Mensink RSM, Paans W, Renes MH, et al. Fluid balance versus weighing: a comparison in ICU patients: a single center observational study. PLoS One 2024;19(4):e0299474. PMID: 38669249
4. Leinum LR, Krogsgaard M, Tantholdt-Hansen S, et al. Quality of fluid balance charting and interventions to improve it: a systematic review. BMJ Open Qual 2023;12(4):e002260. PMID: 38097283