BAV : où siège le bloc ?

Le modèle

Un bloc AV se gradue sur l'ECG de surface, mais ce qui gouverne le pronostic et l'indication de stimulateur cardiaque, c'est le niveau dans le système de conduction. À la mesure invasive, la conduction se divise en trois intervalles : PA à travers l'oreillette, AH à travers le nœud AV (normalement 55–125 ms) et HV à travers le système His-Purkinje (normalement 35–55 ms). L'intervalle PR est la somme des trois, et un PR allongé ne dit en lui-même rien sur celui des intervalles qui s'est accru.

Bloc nodal. L'intervalle AH s'allonge, le QRS est fin et l'obstacle est souvent réversible : tonus vagal élevé, bêtabloquants, inhibiteurs calciques de type vérapamil, digitaliques, cardite de Lyme ou infarctus inférieur. Le rythme d'échappement naît de la jonction AV, est fin et se situe à 40–60 battements par minute. La conduction est améliorée par l'atropine et l'effort, et dégradée par la stimulation vagale.

Infranodal n'est pas synonyme de distal, et c'est l'enseignement isolé le plus important de la cartographie moderne. Parmi 333 patients consécutifs en bloc AV adressés pour un stimulateur cardiaque, le bloc siégeait dans le nœud chez 183 (55 %) et en position infranodale chez 150 (45 %). Parmi les blocs infranodaux, l'obstacle se trouvait à l'intérieur du faisceau de His chez 133 (89 %), au-dessous de lui chez 6 seulement (4 %), et chez 11 (7 %) le niveau n'a pas pu être tranché (Vijayaraman 2022). Une série européenne a montré le même profil : 61 % de blocs nodaux, et un bloc réellement infrahisien chez 13 % de la cohorte entière (Pestrea 2023).

Bloc intrahisien. Le potentiel hisien se dédouble en deux composantes (H1–H2) et le QRS est souvent normal, puisque l'obstacle siège au-dessus de la bifurcation. Un bloc du deuxième ou du troisième degré à QRS FIN ne doit donc jamais être écarté comme nodal pour cette raison : un bloc HV à QRS fin est un aspect classique de l'obstacle intrahisien, et c'est une indication de stimulateur cardiaque.

Bloc infrahisien. L'intervalle HV s'allonge, le QRS est large — le plus souvent de morphologie de bloc de branche — et le rythme d'échappement est ventriculaire, à 20–40 battements par minute et peu fiable. La fibrose du système de conduction liée à l'âge (Lev–Lenègre), l'infarctus antérieur et les interventions valvulaires, en particulier le TAVI, en sont les causes habituelles.

Voici comment se séparent les niveaux. Sur l'ECG de surface, un Mobitz II correctement défini est toujours infranodal, un Wenckebach à QRS fin est presque toujours nodal, et un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou en type II : il doit être jugé d'après ce qui l'accompagne. L'atropine et l'effort améliorent la conduction nodale mais peuvent aggraver un bloc du système His-Purkinje ; la stimulation vagale fait l'inverse. En exploration invasive, le bloc intrahisien se distingue de l'infrahisien sur trois éléments : un potentiel hisien dédoublé oriente vers un obstacle intrahisien, un intervalle de plus de 35 ms entre le potentiel de la branche gauche et le ventricule oriente vers l'infrahisien, et une stimulation du faisceau de His qui normalise la conduction montre que l'obstacle siège à l'intérieur du faisceau.

Ce que calcule la figure. Le modèle est un horaire de PA, AH, His et HV : il déplace l'influx à travers le système de conduction et trace la dérivation II à partir des instants. Les amplitudes et la morphologie de la courbe sont un dessin et ne doivent pas être mesurées ; seuls les instants et la largeur du QRS découlent du niveau du bloc. La modulation autonome manque, de sorte que l'atropine, l'effort et la stimulation vagale ne peuvent pas être essayés dans la figure, et les proportions de l'encadré valent pour les séries indiquées au-dessous — et non pour une population non sélectionnée.

Conseils

• Prenez BAV du deuxième degré Mobitz I (Wenckebach) et lisez les intervalles PR sous la courbe. Le premier incrément est le plus grand et les suivants diminuent, et c'est pourquoi les intervalles RR se RACCOURCISSENT alors que l'intervalle PR s'allonge. La pause qui suit l'onde P bloquée est plus courte que deux intervalles PP — le signe qui distingue un Wenckebach d'un Mobitz II sans qu'il faille mesurer autre chose.
• Gardez le Wenckebach et faites passer Niveau du bloc à Infrahisien. Les incréments deviennent petits, le QRS s'élargit et l'aspect se rapproche d'un Mobitz II. El-Sherif a trouvé précisément cette confusion dans 17–19 % des périodes de Wenckebach atypiques, aussi souvent dans le nœud AV que dans le système His-Purkinje.
• Prenez BAV du deuxième degré Mobitz II et comparez Intrahisien à Infrahisien. Le bloc intrahisien donne un QRS fin et un intervalle PR normal, l'infrahisien un QRS large. C'est précisément cette différence qui fait qu'un QRS fin n'exclut jamais un bloc exigeant un stimulateur cardiaque — dans la plus grande série, 89 % de tous les blocs infranodaux siégeaient à l'intérieur du faisceau de His.
• Prenez Bloc 2:1 et basculez entre Nœud AV et Infrahisien. L'intervalle PR est long dans le nœud et normal en dessous, le QRS change de largeur, et l'encadré de la figure passe du mot aux chiffres : avec un QRS large, le bloc siège dans le système His-Purkinje dans 80 % des cas.
• Prenez BAV du troisième degré et parcourez les trois niveaux. Le rythme d'échappement tombe de 50 à 30 battements par minute et le complexe s'élargit — la différence entre un foyer d'échappement jonctionnel et un foyer ventriculaire, et la différence entre un patient qui tient jusqu'au matin et un autre qui n'y parvient pas.
• Activez Diagramme en échelle et suivez un battement bloqué ligne par ligne. Le trait s'arrête sur la ligne où siège l'obstacle, et cette ligne est la réponse à la question que l'ECG de surface ne peut pas trancher seul.