Kt/V pour l'adéquation de l'hémodialyse (Daugirdas)

Contexte clinique

Le Kt/V est la mesure admise de la dose de dialyse délivrée en hémodialyse intermittente ; il exprime la fraction du volume de distribution de l'urée épurée au cours d'une séance. La mesure a été élaborée pour quantifier et comparer la dose de dialyse entre patients, centres et périodes de traitement, et pour garantir la délivrance d'une dose minimale acceptable. Sans calcul standardisé, la dose réellement délivrée risque d'être sous-estimée du fait d'erreurs de prélèvement, surestimée du fait du rebond de l'urée, ou entièrement négligée au profit du taux de réduction de l'urée (URR), qui ne rend pas compte de l'effet de la soustraction hydrique ni de la durée du traitement.

La décision que sert l'outil est concrète : la dose délivrée est-elle suffisante au regard de l'objectif en vigueur, ou faut-il modifier la prescription ? Pour un schéma à trois séances par semaine, l'objectif est un Kt/V mono-compartimental ≥ 1,2 par séance, cible reposant sur des données observationnelles et un consensus d'experts [5,6].

Calcul du Kt/V (Daugirdas)

Le calculateur détermine le Kt/V mono-compartimental par la formule de deuxième génération de Daugirdas :

$$\text{Kt/V} = -\ln(R - 0{,}008 \times t) + (4 - 3{,}5 \times R) \times \frac{\text{UF}}{W}$$

où :

• $R = \text{urée post-dialyse} / \text{urée pré-dialyse}$ (rapport entre les azotes uréiques post- et pré-dialyse)
• $t$ = durée de la séance de dialyse en heures
• $\text{UF}$ = volume ultrafiltré en litres
• $W$ = poids post-dialyse en kg

Le premier terme, $-\ln(R - 0{,}008 \times t)$, rend compte de la réduction de l'urée corrigée de la production d'urée pendant la dialyse (0,008 par heure). Le second, $(4 - 3{,}5 \times R) \times \text{UF}/W$, corrige l'effet de la réduction volémique sur la chute de concentration et donc sur la clairance apparemment majorée.

La formule a été dérivée par Daugirdas en 1993 comme version de deuxième génération de l'estimation logarithmique initiale [1]. La formule qui l'a précédée, $Kt/V = -\ln(R - 0{,}008 \times t - \text{UF}/W)$, tendait à surestimer le Kt/V au-delà de 1,3, ce qui était devenu un problème à mesure que les doses délivrées augmentaient. Daugirdas a analysé l'erreur en résolvant les équations à volume variable pour des situations d'hémodialyse simulées avec un Kt/V allant de 0,6 à 2,6, puis a validé la nouvelle formule sur 500 séances modélisées dont le Kt/V variait de 0,7 à 2,1 [1]. La formule de deuxième génération a supprimé la surestimation dans la plage haute et réduit l'erreur totale (erreur absolue en pourcentage ± 2 ET) par rapport à la précédente [1].

Interprétation en pratique

Une valeur supérieure à 1,4 ne signifie pas automatiquement qu'il faille abaisser la dose. L'étude HEMO n'a trouvé aucun bénéfice de mortalité à porter la dose du niveau standard (spKt/V 1,32) au niveau élevé (spKt/V 1,71), mais aucun surcroît de préjudice n'a été relevé non plus [3]. Les KDOQI 2015 insistent sur le contrôle de la volémie et de la pression artérielle plutôt que sur la poursuite d'un Kt/V bien au-delà de la cible [5].

Le Kt/V mono-compartimental surestime la clairance équilibrée réelle d'environ 0,2 unité, le rebond de l'urée après la dialyse n'étant pas pris en compte [2]. C'est un fait connu et accepté en routine clinique : la cible de 1,2 en mono-compartimental correspond approximativement à un eKt/V de 1,0, valeur à laquelle les données observationnelles rapportaient initialement le pronostic.

Validation et performance

La formule de deuxième génération de Daugirdas a été validée en interne dans le travail de dérivation contre 500 séances modélisées et a montré une exactitude améliorée par rapport à la précédente sur l'ensemble de la plage de 0,7 à 2,1 [1]. Elle a ensuite servi de standard de référence dans plusieurs grandes études, notamment l'étude HEMO, où elle a servi de base à la détermination de la dose [3].

Dans la phase pilote de l'étude HEMO, différentes méthodes d'estimation du Kt/V équilibré (eKt/V) à partir des valeurs mono-compartimentales ont été comparées [2]. La méthode dite du taux, $eKt/V = spKt/V - 0{,}6 \times K/V + 0{,}03$, était bien corrélée à la méthode de référence (prélèvement post-dialyse à 30 minutes) avec r = 0,85 et réduisait l'erreur absolue médiane à 0,061 unité de Kt/V dans une comparaison indépendante [2,4]. Cela confirme que le Kt/V mono-compartimental est un point de départ robuste, mais qu'il se situe systématiquement environ 0,2 unité au-dessus de l'eKt/V.

L'étude HEMO a randomisé 1 846 patients entre dose standard (spKt/V 1,32 ± 0,09) et dose élevée (spKt/V 1,71 ± 0,11) pour trois séances par semaine [3]. La dose plus élevée n'a apporté aucune réduction significative de la mortalité (RR 0,96, IC 95 % 0,84–1,10, P = 0,53) [3]. Des études observationnelles, dont DOPPS, ont montré une association entre un Kt/V plus élevé et une mortalité plus basse, mais ces données comportent un biais de sélection et des facteurs de confusion, et l'essai randomisé n'a pas pu confirmer d'effet causal d'une augmentation de dose au-delà des objectifs établis [6].

Limites

La technique de prélèvement est déterminante. L'urée post-dialyse doit être prélevée selon la technique du débit ralenti ou de l'arrêt de pompe pour éviter la contamination par du sang recirculé provenant de l'abord. Un prélèvement post-dialyse réalisé trop tôt ou de façon incorrecte peut fortement surestimer la clairance et donner un Kt/V apparemment satisfaisant qui masque une dose insuffisante. La recirculation d'abord, notamment sur cathéter veineux central, aggrave le problème.

La formule ne vaut que pour l'hémodialyse intermittente à trois séances par semaine. Pour d'autres schémas, comme l'hémodialyse quotidienne courte (5–6×/semaine) ou l'hémodialyse nocturne lente, la cible de Kt/V par séance est différente et non directement comparable. Les KDOQI 2015 donnent des recommandations spécifiques pour les schémas à haute fréquence [5].

Le Kt/V mono-compartimental ne capte pas le rebond de l'urée. La valeur surestime la clairance équilibrée d'environ 0,2 unité [2]. C'est intégré à la façon dont la cible de 1,2 a été fixée et ne constitue pas une erreur en soi, mais la différence doit être prise en compte lors de comparaisons avec des études fondées sur l'eKt/V.

Le Kt/V ne mesure que la clairance des petits solutés (urée). Il ne dit rien de la clairance des molécules de taille moyenne comme la β₂-microglobuline, ni de la volémie, du contrôle tensionnel ou du métabolisme minéral, qui sont tous des déterminants indépendants du pronostic. Un Kt/V satisfaisant n'exclut pas une dialyse par ailleurs insuffisante.

L'ampleur de la soustraction hydrique influence le résultat. En cas d'ultrafiltration très importante, le terme de correction volumique peut apporter une contribution positive notable, donnant un Kt/V plus élevé sans que la clairance de l'urée soit réellement meilleure. Il faut en tenir compte dans l'interprétation, en particulier chez les patients dont les variations de poids interdialytiques sont importantes.

Sources

1. Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt/V: an analysis of error. J Am Soc Nephrol 1993;4(5):1205–13. PMID: 8305648
2. Daugirdas JT et al. Comparison of methods to predict equilibrated Kt/V in the HEMO Pilot Study. Kidney Int 1997;52(5):1395–405. PMID: 9350665
3. Eknoyan G et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2002;347(25):2010–9. PMID: 12490682
4. Depner TA et al. Imprecision of the hemodialysis dose when measured directly from urea removal. Hemodialysis Study Group. Kidney Int 1999;55(2):635–47. PMID: 9987088
5. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis 2015;66(5):884–930. PMID: 26498416
6. Saran R et al. Dose of dialysis: key lessons from major observational studies and clinical trials. Am J Kidney Dis 2004;44(5 Suppl 2):47–53. PMID: 15486874