Sondage urinaire

Le sondage est simple chez la plupart des patients et dangereux chez quelques-uns. L'urètre masculin mesure environ 25 cm, comporte deux courbures et traverse une prostate qui peut le comprimer ; l'urètre féminin ne mesure que 3 à 5 cm et est presque rectiligne, mais le méat peut être difficile à repérer chez la femme âgée. Deux choses séparent le sondage sûr du sondage délétère : ne jamais forcer contre une résistance, et ne jamais sonder par voie urétrale en cas de suspicion de lésion de l'urètre.

Indications

• Rétention aiguë d'urine.
• Rétention chronique avec retentissement rénal ou résidu post-mictionnel important.
• Nécessité d'une mesure précise de la diurèse chez un patient de réanimation.
• Période péri- et postopératoire lors d'interventions longues et sous anesthésie péridurale.
• Lavage vésical et irrigation continue en cas d'hématurie macroscopique avec caillots (sonde à trois voies).
• Traitement par instillation et exploration radiologique des voies urinaires avec produit de contraste.
• Cicatrisation d'une escarre sacrée ou de plaies périnéales étendues dont la guérison est empêchée par les fuites urinaires.
• Troubles de la vidange dans une vessie neurologique, en privilégiant l'autosondage intermittent propre plutôt qu'une sonde à demeure.

En revanche, la sonde n'est pas indiquée pour la seule incontinence, pour des raisons de commodité liées à la charge en soins, ni en remplacement de la mobilisation et de la rééducation vésicale.

Contre-indications

En cas de suspicion de lésion de l'urètre, aucune sonde urétrale ne doit être introduite. Une tentative peut transformer une rupture partielle en rupture complète. Contactez l'urologue ou le chirurgien de garde pour une urétrographie et une dérivation sus-pubienne.

Préparation et matériel

Set de sondage stérile, gants stériles, solution de chlorhexidine à 0,2 mg/mL ou solution de nettoyage équivalente, compresses stériles, eau stérile pour le ballonnet, poche de recueil et valve de sonde, ainsi qu'un gel lubrifiant anesthésique (gel de lidocaïne) en seringue préremplie.

Le calibre de la sonde s'exprime en Charrière (Ch), le chiffre correspondant à la circonférence en millimètres — une sonde Ch 16 a donc un diamètre d'environ 5 mm.

Une sonde plus grosse n'est pas plus facile à poser. En cas de passage difficile, ce sont la forme de l'extrémité et la technique qui décident, non le calibre ; choisissez au contraire le plus petit calibre permettant d'atteindre l'objectif, afin de réduire le traumatisme urétral.

Le ballonnet se remplit d'eau stérile, au volume imprimé sur la sonde, le plus souvent 10 mL chez l'adulte. N'utilisez pas de sérum salé — le sel peut cristalliser et bloquer la valve. Le matériau détermine la durée de maintien : le tout silicone et le latex recouvert d'hydrogel ou d'élastomère de silicone peuvent rester en place jusqu'à douze semaines, le latex recouvert de PTFE moins longtemps.

Réalisation

Homme

1. Décubitus dorsal, jambes légèrement écartées. Installez un champ stérile et disposez le matériel.
2. Décalottez et nettoyez le gland et le méat avec la solution, par mouvements circulaires de l'extérieur vers l'intérieur. Changez de compresse à chaque passage.
3. Instillez 10 à 20 mL de gel de lidocaïne dans l'urètre. Comprimez le méat et attendez au moins 3 à 5 minutes — l'effet anesthésiant et lubrifiant du gel est la condition la plus déterminante d'un sondage indolore chez l'homme.
4. Maintenez le pénis en traction vers le haut et l'avant, à environ 60–90 degrés par rapport à l'abdomen. Cela redresse la courbure pénienne.
5. Introduisez la sonde lentement et régulièrement. En cas de résistance au niveau du plancher pelvien : abaissez le pénis vers les jambes et demandez au patient de respirer calmement ou de pousser légèrement, afin que le sphincter se relâche.
6. Introduisez la sonde jusqu'à la bifurcation avant de gonfler le ballonnet, même si l'urine s'écoule plus tôt. Le ballonnet ne doit jamais être gonflé dans l'urètre prostatique.
7. Gonflez le ballonnet avec la quantité prescrite d'eau stérile. Interrompez immédiatement si le patient ressent une douleur pendant le remplissage — cela évoque une mauvaise position.
8. Retirez doucement la sonde jusqu'à ce que le ballonnet vienne s'appuyer contre le col vésical, branchez la poche et recalottez le gland.

Femme

1. Décubitus dorsal, genoux fléchis et écartés (position de la grenouille), ou décubitus latéral genoux repliés si la patiente ne peut pas s'allonger sur le dos. Assurez-vous d'un bon éclairage.
2. Écartez les lèvres de la main non dominante et maintenez la prise pendant tout le geste. Nettoyez de haut en bas, un passage par compresse, du plus périphérique d'abord et le méat en dernier.
3. Repérez le méat — il se situe entre le clitoris et l'orifice vaginal et peut, chez la femme âgée, être rétracté ou masqué par des replis muqueux atrophiques. Exercez au besoin une traction douce vers le haut et l'avant sur la paroi vaginale antérieure s'il est difficile à voir.
4. Instillez 5 à 10 mL de gel de lidocaïne dans l'urètre ou lubrifiez généreusement la sonde.
5. Introduisez la sonde jusqu'à l'écoulement d'urine, puis de 3 à 5 cm supplémentaires afin que le ballonnet soit certainement dans la vessie.
6. Gonflez le ballonnet, retirez la sonde jusqu'au col vésical et branchez la poche.
7. Sonde dans le vagin : laissez-la en place comme repère, prenez une nouvelle sonde stérile et posez-la dans l'urètre, au-dessus. Ce n'est qu'ensuite que la sonde mal placée est retirée.

Sondage difficile chez l'homme

Le plus souvent en cas d'hypertrophie bénigne de la prostate, où les lobes prostatiques compriment l'urètre, et en cas de sténose urétrale après un sondage ou une instrumentation antérieurs.

1. Mettez davantage de gel et laissez plus de temps. Un temps d'action insuffisant est la cause la plus fréquente d'un sondage « impossible ».
2. Passez à une sonde Tiemann Ch 16–18. Son extrémité effilée et coudée vers le haut suit la courbure de l'urètre par-dessus le lobe prostatique. L'extrémité doit pointer vers le haut pendant toute l'introduction — le repère ou la nervure sur l'extrémité externe de la sonde en indique l'orientation.
3. Demandez au patient de pousser légèrement, ou de relâcher son plancher pelvien, en cas de résistance dans l'urètre membraneux.
4. Ne faites pas plus de deux tentatives. Ne forcez jamais et n'utilisez jamais de mandrin ou de guide sans compétence urologique — une fausse route à travers la prostate entraîne hémorragie, infection et sténose ultérieure.
5. Si l'obstacle persiste : contactez l'urologue. Les solutions sont le sondage sur guide sous contrôle cystoscopique ou le cathéter sus-pubien, posé par voie percutanée au-dessus de la symphyse dans une vessie pleine et repérée par échographie. Le cathéter sus-pubien est également le premier choix en cas de lésion urétrale et peut se discuter lorsqu'un drainage prolongé est nécessaire, car il entraîne moins de complications urétrales.

Vidange en cas de résidu post-mictionnel important

Devant un résidu très important, de l'ordre de plus de 1 000 mL, la tradition veut que l'on vide par étapes, par exemple 500 mL à la fois avec une pause en clampant la sonde, afin de réduire le risque d'hématurie ex vacuo lorsque les vaisseaux de la muqueuse comprimée sont brusquement décomprimés. Le niveau de preuve d'une réelle réduction des complications par la vidange fractionnée est faible et les pratiques varient selon les régions — plusieurs protocoles récents autorisent une vidange complète d'emblée.

Quelle que soit la méthode : attendez-vous à une polyurie post-obstructive. Le pouvoir de concentration du rein est diminué et la diurèse peut atteindre plusieurs litres par jour dans les jours qui suivent, avec un risque d'hypovolémie et de troubles ioniques. Mesurez la diurèse horaire, contrôlez le ionogramme et la créatinine, et compensez les pertes en cas de polyurie importante.

Complications

• Lésion urétrale et fausse route lors d'une introduction forcée, souvent suivies d'hémorragie, d'infection et de sténose ultérieure.
• Gonflage du ballonnet dans l'urètre avec rupture urétrale — l'erreur technique la plus douloureuse et la plus délétère.
• Infection urinaire liée à la sonde. Le risque croît avec chaque jour de sondage ; après une semaine, la bactériurie est presque la règle.
• Spasmes vésicaux, fuites le long de la sonde et inconfort.
• Hématurie ex vacuo et polyurie post-obstructive après la levée d'une rétention importante.
• Nécrose du méat en cas de traction ou de sonde trop grosse.
• Obstruction de la sonde par des caillots ou des incrustations.
• Paraphimosis si le prépuce n'est pas remis en place après le geste.

Suites et suivi

• Une bactériurie asymptomatique chez un patient sondé ne doit pas être traitée et un ECBU ne doit pas être prélevé de façon systématique en l'absence de symptômes. Les antibiotiques s'administrent en cas de fièvre, d'altération de l'état général ou de douleur lombaire — non devant une urine trouble ou malodorante.
• Aucune antibioprophylaxie systématique n'est administrée avant un changement de sonde.
• Système clos : ne déconnectez jamais inutilement la sonde de la poche, maintenez la poche sous le niveau de la vessie et ne la laissez pas au sol.
• Une toilette génitale quotidienne à l'eau et au savon suffit ; l'usage quotidien d'un antiseptique n'a pas démontré de bénéfice.
• Réévaluez l'indication chaque jour. Les jours de sondage que plus personne ne peut justifier sont la cause la plus fréquente d'infection liée à la sonde.
• Consignez l'indication, le calibre et le matériau de la sonde, le volume du ballonnet, la quantité d'urine évacuée, la durée prévue du drainage et la date de changement ou de réévaluation.
• Lors du sevrage après une rétention : vérifiez que le patient urine et mesurez le résidu post-mictionnel par échographie vésicale après quelques mictions.

Pièges fréquents

• Sonder malgré du sang au méat. Il s'agit d'une lésion urétrale jusqu'à preuve du contraire.
• Temps d'action du gel de lidocaïne trop court. Trois à cinq minutes, montre en main.
• Gonfler le ballonnet dès l'écoulement d'urine chez l'homme — l'extrémité peut encore se trouver dans l'urètre prostatique. Introduisez d'abord jusqu'à la bifurcation.
• Forcer contre une résistance, ou prendre une sonde plus grosse en pensant qu'elle franchira l'obstacle.
• Oublier de recalotter, avec un paraphimosis quelques heures plus tard.
• Retirer une sonde mal placée dans le vagin avant que la nouvelle ne soit en place — la sonde mal placée est un repère anatomique utile.
• Du sérum salé dans le ballonnet au lieu d'eau stérile.
• Des antibiotiques sur une urine trouble sans symptômes chez un patient sondé.
• Laisser la sonde en place sans indication actuelle.