Un plâtre doit immobiliser la fracture, et rien d'autre. Les deux façons dont il nuit au patient sont d'être trop serré — l'œdème survient après le traumatisme, pas avant — et de comprimer une saillie osseuse par un bord ou un pli jusqu'à ce que la peau cède. Une lésion aiguë et récente s'immobilise donc dans une attelle ou un plâtre fendu, jamais dans un plâtre circulaire fermé, et le patient doit repartir en sachant clairement quels symptômes doivent le faire consulter immédiatement.

Indications

Fracture non déplacée ou réduite relevant d'un traitement orthopédique.
Immobilisation après réduction d'une luxation.
Immobilisation d'une lésion ligamentaire ou tendineuse, ou après suture au-dessus d'une articulation.
Antalgie et stabilisation pour le transport devant une fracture suspectée.
Suspicion clinique de fracture du scaphoïde malgré des radiographies normales.

Contre-indications

Fracture ouverte ou plaie nécessitant une inspection — utiliser une attelle fenêtrée ou une fixation externe.
Syndrome des loges constitué ou menaçant.
Fracture instable relevant d'une fixation chirurgicale.
Plâtre circulaire devant une lésion récente, avant une intervention ou tant que l'œdème progresse.
Prudence en cas de troubles de la sensibilité (neuropathie, lésion médullaire) — le patient ne perçoit pas l'escarre.

Préparation et matériel

Matériel	Commentaire
Jersey tubulaire	Au contact de la peau, protège des bords du plâtre
Ouate de rembourrage	Le capitonnage qui protège la peau et les saillies osseuses
Bandes et attelles plâtrées (sulfate de calcium)	Modelable, peu coûteux, plus lourd, moins résistant, séchage plus long
Résine synthétique (fibre de verre)	Plus légère, plus solide, radiotransparente, meilleure tolérance à l'humidité, plus coûteuse et plus rigide à modeler
Bande élastique	Maintient l'attelle ; se pose sans traction
Eau tiède, gants en plastique, ciseaux à plâtre, scie à plâtre, protection de table	L'eau chaude accélère la prise et augmente le dégagement de chaleur — risque de brûlure

Consignez l'état vasculo-nerveux distal avant la confection du plâtre : sensibilité, motricité, pouls et temps de recoloration capillaire. Examinez la peau et retirez bagues et bijoux en aval de la lésion avant l'installation de l'œdème.

Réalisation

Placez l'articulation dans l'angle exigé par le traitement avant de poser le plâtre, et maintenez cette position jusqu'à la prise.
Enfilez le jersey tubulaire de sorte qu'il dépasse de quelques centimètres des extrémités prévues du plâtre.
Capitonnez régulièrement, sur 2 à 3 épaisseurs avec un chevauchement d'environ 50 %, et renforcez au niveau des saillies osseuses, des extrémités du plâtre et de l'endroit où viendra le bord de l'attelle. Un capitonnage irrégulier, plissé ou grumeleux est la cause la plus fréquente d'escarre.
Trempez le plâtre dans l'eau tiède et essorez l'excédent sans tordre la bande.
Posez l'attelle et modelez à pleine paume, jamais du bout des doigts — les empreintes digitales dans le plâtre deviennent des points d'appui sur la peau.
Rabattez les extrémités du jersey sur le bord du plâtre et lissez les bords.
Fixez par une bande élastique en spires régulières et sans traction.
Vérifiez que l'attelle s'arrête là où elle doit : les articulations métacarpophalangiennes doivent pouvoir fléchir librement, le pouce doit rester libre s'il ne doit pas être immobilisé, et le coude doit pouvoir fléchir s'il doit rester libre.
Réévaluez l'état vasculo-nerveux distal une fois le plâtre pris, et consignez-le.
Placez le membre en position surélevée et informez le patient.

Avant-bras et main avec une attelle plâtrée blanche sur la face dorsale, allant de sous le coude aux articulations métacarpophalangiennes, fixée par une bande élastique, doigts et pouce libres — Figure 1. Attelle dorsale d'avant-bras et de poignet. L'attelle plâtrée repose sur la face dorsale de l'avant-bras et de la main et s'arrête juste en amont des articulations métacarpophalangiennes afin que les doigts puissent fléchir librement ; le pouce est laissé libre. Au contact de la peau se trouve le jersey tubulaire, dont les bords sont rabattus sur le plâtre, puis une couche régulière de capitonnage débordant légèrement des bords de l'attelle. La face palmaire est ouverte et seulement recouverte par la bande élastique, ce qui laisse la place à l'œdème — c'est pourquoi l'attelle est le premier choix devant une lésion récente.

Attelle ou plâtre circulaire

Attelle dorsale ou autre demi-attelle devant une lésion récente, un œdème aigu, après réduction et avant intervention. L'attelle autorise l'augmentation de volume.
Le plâtre circulaire offre une meilleure stabilité, mais seulement une fois l'œdème résorbé, souvent après environ une semaine. Un plâtre circulaire posé en urgence doit être fendu sur toute son épaisseur, capitonnage et jersey compris, jusqu'à la peau — un plâtre fendu dans la seule couche plâtrée ne décomprime pas.

Attelles et plâtres usuels

Lésion	Immobilisation	Commentaire
Fracture de l'extrémité distale du radius, phase aiguë	Attelle dorsale avant-bras–poignet	Plâtre circulaire après la phase œdémateuse
Suspicion de fracture du scaphoïde	Plâtre scaphoïde prenant la base du pouce	Réévaluation à 10–14 jours
Fracture ou luxation d'un doigt	Attelle digitale ou syndactylisation au doigt voisin	N'immobilisez pas un doigt plus longtemps que nécessaire, risque de raideur
Luxation du coude après réduction	Attelle dorsale bras–avant-bras, coude à 90 degrés	Durée brève, puis mobilisation précoce
Fracture de cheville, phase aiguë	Attelle jambière postérieure, cheville à 90 degrés	Botte plâtrée circulaire ultérieurement
Entorse de cheville sévère	Attelle ou orthèse	L'orthèse est le plus souvent préférable
Fracture de métatarsien	Botte plâtrée avec talon de marche ou semelle rigide	Appui selon l'avis du chirurgien orthopédiste
Rupture du tendon d'Achille	Botte plâtrée en équin ou orthèse à talonnettes	L'angle est modifié par paliers

Les durées d'immobilisation et les consignes d'appui varient d'une région et d'un service à l'autre et dépendent du type de fracture — suivez le protocole local et la prescription du chirurgien orthopédiste, et non une règle générale.

Syndrome des loges

La complication redoutée. La pression dans une loge musculaire monte jusqu'à l'arrêt de la perfusion, et la nécrose musculaire est irréversible en quelques heures.

Une douleur disproportionnée et croissante malgré une analgésie adaptée est le premier signe, et le plus important.
Douleur à l'étirement passif des muscles de la loge.
Loge musculaire tendue, dure et douloureuse.
Paresthésies et engourdissement en aval.
La persistance du pouls et un temps de recoloration normal n'excluent pas un syndrome des loges — l'abolition du pouls est un signe tardif et peu fiable.

Conduite à tenir en cas de suspicion : fendez immédiatement le plâtre sur toutes ses couches jusqu'à la peau et écartez-en les bords, placez le membre au niveau du cœur — pas plus haut, la surélévation abaissant la pression de perfusion, et appelez sans délai l'orthopédiste de garde. L'aponévrotomie est le traitement définitif.

Deux coupes transversales d'un membre plâtré, à gauche avec un plâtre fermé et des vaisseaux comprimés, à droite avec le plâtre fendu sur deux côtés et des vaisseaux perméables — Figure 2. Coupe transversale d'un membre en plâtre circulaire. Au centre, les loges musculaires délimitées par les aponévroses, puis la graisse sous-cutanée, la peau, le jersey tubulaire, le capitonnage et enfin la coque plâtrée. À gauche, un plâtre fermé : l'œdème ne peut pas se développer, la pression intraloge s'élève et les petits vaisseaux situés entre les muscles sont comprimés. À droite, le plâtre a été fendu sur toute son épaisseur sur deux côtés opposés et les valves ont été écartées ; le volume disponible augmente, la pression intraloge chute et les vaisseaux sont de nouveau perméables. Pour être efficace, la fente doit traverser le capitonnage et le jersey jusqu'à la peau.

Complications

Syndrome des loges.
Escarres en regard des saillies osseuses. Sièges habituels : talon, malléoles, tête de la fibula, olécrâne, articulations métacarpophalangiennes, styloïde radiale et base du pouce.
Compression du nerf fibulaire commun à la tête de la fibula, responsable d'un pied tombant — vérifiez la dorsiflexion du pied à chaque botte plâtrée.
Retentissement vasculaire avec cyanose, œdème et froideur en aval.
Brûlure par eau trop chaude ou par un trop grand nombre de couches durcissant simultanément.
Raideur articulaire et amyotrophie en cas d'immobilisation trop prolongée.
Maladie thromboembolique veineuse lors de l'immobilisation d'un membre inférieur.
Prurit, eczéma et macération sous le plâtre, souvent après exposition à l'humidité.

Suites et suivi

Le patient doit recevoir une information à la fois orale et écrite. Consulter immédiatement en cas de :

Douleur croissante malgré la surélévation et les antalgiques.
Engourdissement, fourmillements ou faiblesse en aval.
Doigts ou orteils bleus, blancs, froids ou très œdématiés.
Sensation que le plâtre est devenu trop serré, ou au contraire qu'il flotte.
Tache d'écoulement, mauvaise odeur ou fièvre.
Corps étranger tombé à l'intérieur du plâtre.

Autres conseils : surélévation les premiers jours, mobilisation régulière des doigts et des orteils, plâtre maintenu au sec, ne jamais introduire d'objet pour se gratter, ne jamais couper ni scier le plâtre soi-même.

Contrôle programmé selon le type de fracture — radiographies après environ une semaine pour les fractures à risque de déplacement, contrôle clinique et changement de plâtre une fois l'œdème résorbé, et réévaluation à 10–14 jours en cas de suspicion de fracture du scaphoïde.

Pièges fréquents

Plâtre circulaire fermé devant une lésion récente.
Plâtre fendu dans la seule couche plâtrée, alors que le capitonnage et le jersey continuent de faire le tour du membre.
Capitonnage irrégulier, trop mince ou plissé.
Modelage du bout des doigts, source de points d'appui.
Attelle s'arrêtant trop distalement et bloquant les articulations métacarpophalangiennes — source de raideur.
Absence d'état vasculo-nerveux distal consigné avant et après la confection du plâtre.
Surélévation au-dessus du niveau du cœur en cas de suspicion de syndrome des loges, ce qui aggrave l'hypoperfusion.
Patient renvoyé chez lui sans consignes d'alerte.

Plâtre et immobilisation