Intervalle QT corrigé (QTc)

Contexte clinique

L'intervalle QT mesure la durée totale de la dépolarisation et de la repolarisation ventriculaires et varie avec la fréquence cardiaque : il se raccourcit en tachycardie et s'allonge en bradycardie. Pour juger si le QT est pathologiquement allongé, il faut une grandeur corrigée sur la fréquence, le QTc. Sans correction, un QT normal à fréquence élevée peut être pris à tort pour un QT allongé, et un allongement pathologique à fréquence basse peut passer inaperçu.

L'évaluation du QTc est centrale dans plusieurs décisions cliniques : instauration ou majoration d'un médicament allongeant le QT, surveillance en cas de troubles électrolytiques comme l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie, bilan d'une syncope avec suspicion de syndrome du QT long congénital, et traitement antiarythmique. Le choix de la formule de correction détermine directement si un patient est classé à tort à haut ou à bas risque, et donc si un traitement est arrêté ou poursuivi inutilement.

Calcul de l'intervalle QT corrigé (QTc)

Les quatre formules partent toutes du calcul de l'intervalle RR en secondes :

$$\text{RR} = \frac{60}{\text{HR}}$$

où HR est la fréquence cardiaque en battements par minute. Le QT s'exprime en millisecondes et le RR en secondes. Les quatre corrections sont :

$$\text{QTc}_{\text{Bazett}} = \frac{\text{QT}}{\sqrt{\text{RR}}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Fridericia}} = \frac{\text{QT}}{\sqrt[3]{\text{RR}}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Framingham}} = \text{QT} + 154 \times (1 - \text{RR})$$

$$\text{QTc}_{\text{Hodges}} = \text{QT} + 1{,}75 \times (\text{HR} - 60)$$

La formule de Bazett, publiée en 1920, applique une correction par racine carrée reposant sur l'hypothèse que le QT augmente linéairement avec $\sqrt{\text{RR}}$. La formule de Fridericia, de la même époque, utilise à la place une racine cubique, ce qui donne une correction plus faible aux fréquences cardiaques extrêmes. Les formules de Framingham et de Hodges sont des corrections linéaires développées plus tard pour réduire la dépendance à la fréquence propre à Bazett. Le document de standardisation AHA/ACCF/HRS de 2009 a synthétisé et formalisé les recommandations relatives à la mesure du QT et à la correction sur la fréquence cardiaque [1].

Le calculateur comporte un champ « sexe », mais aucune des quatre formules n'intègre le sexe dans le calcul. Ce champ sert à faciliter l'interprétation au regard de valeurs de référence propres au sexe, les femmes ayant en moyenne un QTc un peu plus long que les hommes.

Interprétation en pratique

L'interprétation du QTc dépend du contexte clinique et de seuils propres au sexe. La gradation du risque selon la pratique internationale est la suivante :

Une augmentation de plus de 60 ms par rapport au QTc de référence du patient marque une élévation notable du risque de torsades de pointes, quelle que soit la valeur absolue [5]. Une augmentation de 30 ms par rapport à la valeur de référence est considérée comme cliniquement significative par la FDA et doit conduire à une surveillance attentive [5].

Dans une cohorte en population générale d'adultes de plus de 55 ans (étude de Rotterdam, 7 983 personnes), un QTc anormalement allongé (>450 ms chez l'homme, >470 ms chez la femme) était associé à un risque de mort subite cardiaque multiplié par 2,5 après ajustement sur l'âge, le sexe et les comorbidités cardiovasculaires (HR 2,5, IC 95 % 1,3 à 4,7) [6].

Validation et performance

La formule de Bazett est la plus ancienne et la plus répandue en pratique clinique, mais aussi la plus critiquée. Dans une étude comparative portant sur 22 063 sujets sains (âge moyen 34,9 ans, 16 170 hommes et 5 893 femmes), Bazett présentait la moins bonne indépendance entre le QTc et la fréquence cardiaque, avec une corrélation de Pearson de r = 0,483 et une pente de régression b = 1,12. Fridericia faisait nettement mieux avec r = 0,018 et b = 0,04, suivi de Hodges (r = −0,182) et de Framingham (r = 0,200) [2].

Une autre étude a analysé 452 440 mesures ECG chez 539 volontaires sains (259 femmes, âge moyen 33,3 ans) et a constaté que la correction de Bazett donnait une variabilité intra-individuelle significativement plus élevée que toutes les autres formules (p < 0,00001). Fridericia et Framingham avaient la variabilité la plus basse et ne différaient pas significativement l'une de l'autre. La conclusion était sans ambiguïté : la correction de Bazett ne devrait plus être utilisée en pratique clinique, et Fridericia ou Framingham devrait la remplacer [3].

Une étude de modélisation portant sur 751 sujets sains (âge moyen 34,2 ans, 335 femmes) explorés dans des études thorough QT a montré que Fridericia donne des marges d'erreur inférieures à 8 ms pour le $\Delta$QTc à condition que la fréquence cardiaque ne varie pas de plus de $\pm 10$ battements par minute. Les marges d'erreur de Framingham étaient en pratique équivalentes à celles de Fridericia. Les autres formules, dont Bazett, donnaient des erreurs plus importantes [4].

Dans une population clinique de 920 patients traités par antipsychotiques, la proportion de QTc allongés était de 12,0 % avec Bazett mesuré automatiquement contre 2,2 % avec Fridericia mesuré manuellement (p < 0,001). Le QTc moyen était de 435 ms avec Bazett contre 394 ms avec Fridericia. La surestimation était particulièrement marquée chez les patients tachycardes, la tachycardie étant un effet indésirable fréquent des antipsychotiques à effet anticholinergique et alpha-bloquant [5].

Limites

L'erreur systématique de Bazett. Bazett surcorrige aux fréquences cardiaques élevées (>100/min) et sous-corrige aux fréquences basses (<60/min), ce qui peut conduire à la fois à de fausses alertes et à des risques méconnus. De nombreux électrocardiographes utilisent Bazett par défaut, et un patient sain en tachycardie peut être classé à tort à haut risque [2, 3, 5]. Fridericia est la correction recommandée dans l'évaluation de la sécurité des médicaments et devrait être préférée de façon générale.

Bloc de branche et stimulation ventriculaire. En cas de QRS large lié à un bloc de branche ou à une stimulation, le QT est allongé par définition du fait de la dépolarisation prolongée et non d'une repolarisation anormale. Le QTc reflète alors une dépolarisation anormale plutôt qu'un trouble de repolarisation et exagère le risque de torsades de pointes. Les alternatives sont l'intervalle JT (de la fin du QRS à la fin de l'onde T) ou une correction du QT tenant compte de la durée du QRS, par exemple la formule de Bogossian. Aucune méthode ne fait l'objet d'un consensus universel, mais les données soutiennent l'usage de l'intervalle JT ou d'une correction de Hodges/Framingham après ajustement sur le QRS [7].

Stabilité de la fréquence. Toutes les formules fixes supposent que la fréquence cardiaque est raisonnablement stable au moment de la mesure. En cas de fortes variations de fréquence, comme dans la fibrillation atriale ou l'instabilité neurovégétative, la correction devient peu fiable. Une correction propre au patient, fondée sur son propre profil QT/RR, est supérieure mais rarement disponible en pratique clinique [4].

Mesure manuelle contre mesure automatique. La mesure automatique du QT par les électrocardiographes peut manquer de précision, en particulier lorsque l'onde T est bipolaire ou aplatie ou qu'elle se superpose à une onde U. L'AHA recommande de mesurer le QT manuellement dans la dérivation où l'intervalle QT est le plus long, en prenant la médiane de mesures répétées dans plusieurs dérivations [1, 5].

Sexe et âge. Les femmes ont en moyenne un QTc plus long de 10 à 20 ms que les hommes, et les seuils spécifiques au sexe en tiennent compte. Le champ « sexe » du calculateur n'influence pas le calcul mais rappelle que le seuil d'allongement du QTc est plus élevé chez la femme (>470 ms) que chez l'homme (>440 ms).

Sources

1. Rautaharju PM et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV. J Am Coll Cardiol. 2009;53(11):982–91. PMID: 19281931
2. Hoek LJ et al. A comparison of the four most commonly used formulae to adjust the QT-interval for heart rate in 22,000 healthy subjects. J Electrocardiol. 2025;92:154091. PMID: 40829441
3. Andršová I et al. Influence of heart rate correction formulas on QTc interval stability. Sci Rep. 2021;11:3720. PMID: 34253795
4. Hnatkova K et al. Errors of fixed QT heart rate corrections used in the assessment of drug-induced QTc changes. Front Physiol. 2019;10:635. PMID: 31275152
5. Andric T et al. Estimation of cardiac QTc intervals in people prescribed antipsychotics: a comparison of correction factors. Ther Adv Psychopharmacol. 2022;12:20451253221104947. PMID: 35747226
6. Straus SM et al. Prolonged QTc interval and risk of sudden cardiac death in a population of older adults. J Am Coll Cardiol. 2006;47(2):362–7. PMID: 16412861
7. Funk MC et al. Assessment of QTc and risk of torsades de pointes in ventricular conduction delay and pacing: a review of the literature and call to action. J Acad Consult Liaison Psychiatry. 2021;62(5):501–510. PMID: 34489062