Critères de Sgarbossa modifiés pour l'infarctus du myocarde en cas de bloc de branche gauche

Contexte clinique

Le bloc de branche gauche et le rythme électro-entraîné ventriculaire déforment la repolarisation ventriculaire à un point tel que les critères habituels du STEMI ne peuvent être appliqués. Une occlusion coronaire aiguë chez un patient en bloc de branche gauche peut être difficile, voire impossible, à identifier sur l'ECG sans critères spécifiques, et le retard à la reperfusion est associé à une surmortalité. Les critères de Sgarbossa modifiés remplissent cette fonction : ils identifient les patients qui ont une forte probabilité d'occlusion coronaire aiguë et doivent donc être orientés vers une reperfusion en urgence.

Les critères originaux, publiés en 1996 à partir de la base de données GUSTO-1, utilisaient une échelle de score pondérée dans laquelle le troisième critère, un sus-décalage discordant du segment ST ≥5 mm en valeur absolue, avait une faible sensibilité et contribuait à la sous-performance de la règle en pratique clinique. Les critères modifiés remplacent cette mesure absolue par une mesure proportionnelle : l'amplitude du sus-décalage du ST rapportée à l'amplitude du QRS.

Application des critères de Sgarbossa modifiés

Les critères ne sont pas pondérés : au moins une des trois conditions doit être remplie pour que le résultat soit positif.

1. Sus-décalage concordant maximal du ST (n'importe quelle dérivation, QRS positif) ≥1 mm, c'est-à-dire un sus-décalage du ST dans une dérivation où le complexe QRS est majoritairement positif.
2. Sous-décalage concordant maximal du ST en V1–V3 ≥1 mm, c'est-à-dire un sous-décalage du ST dans des dérivations où le QRS est négatif, le sous-décalage allant dans le même sens que le vecteur QRS négatif.
3. Sus-décalage discordant du ST avec un rapport ST/S ≤ −0,25 dans la dérivation présentant le sus-décalage discordant le plus marqué, la profondeur de l'onde S dans la même dérivation constituant le dénominateur :

$$\text{rapport ST/S} = -\frac{\text{sus-décalage du ST (mm)}}{\text{profondeur onde S (mm)}}$$

Un rapport ≤ −0,25 signifie que le sus-décalage du ST représente au moins 25 % de l'amplitude de l'onde S. Cela remplace le critère initial d'un sus-décalage discordant ≥5 mm indépendamment de la taille du QRS.

La cohorte de dérivation comprenait 33 patients avec occlusion coronaire aiguë confirmée par angiographie et bloc de branche gauche, ainsi que 129 témoins présentant une douleur thoracique ou une dyspnée avec bloc de branche gauche sans occlusion, recrutés dans trois hôpitaux américains [1]. Le standard de référence était l'occlusion coronaire démontrée à l'angiographie.

Interprétation en pratique

Un résultat positif multiplie environ par neuf la probabilité d'occlusion coronaire aiguë (RV+ 9,0 dans la cohorte de dérivation) [1]. Un résultat négatif abaisse la probabilité avec un RV− d'environ 0,1, ce qui est utile mais insuffisant pour exclure formellement une occlusion en cas de forte suspicion clinique.

Validation et performance

Dans l'étude de dérivation, les critères modifiés atteignaient une sensibilité de 91 % (IC 95 % 76–98 %) pour une spécificité de 90 % (IC 95 % 83–95 %) [1]. C'était une amélioration nette par rapport aux critères originaux, dont la sensibilité était de 52 % (version pondérée) et de 67 % (version non pondérée) pour une spécificité comparable ou plus basse. L'amélioration tenait presque entièrement au troisième critère : un sus-décalage discordant du ST avec rapport ST/S ≤ −0,25 était présent chez 79 % des patients avec occlusion contre 9 % des témoins, tandis que le critère absolu de ≥5 mm n'était retrouvé que chez 30 % contre 9 %.

Pour le rythme électro-entraîné ventriculaire, les critères ont été validés dans une étude rétrospective multinationale portant sur 16 centres (étude PERFECT), incluant 59 patients avec infarctus par occlusion et 192 témoins [2]. La sensibilité était de 81 % (IC 95 % 69–90 %) et la spécificité de 96 % (IC 95 % 90–99 %) face à des témoins non compliqués issus des urgences. Face à un groupe témoin plus exigeant, constitué de patients ayant eu une coronarographie pour suspicion d'infarctus de type 1 sans occlusion, la spécificité était de 84 % (IC 95 % 76–91 %). L'ajout d'un sous-décalage concordant du ST en V4–V6 portait la sensibilité à 86 % (IC 95 % 75–94 %).

Une validation externe suédoise menée dans cinq services d'urgence a inclus 623 patients en bloc de branche gauche ou rythme électro-entraîné ventriculaire présentant une douleur thoracique, dont 15 seulement avaient un infarctus par occlusion (prévalence 2,4 %) [3]. La sensibilité y tombait à 60 % et la spécificité à 86 %. La valeur prédictive positive était faible (9,4 %) du fait de la faible prévalence, tandis que la valeur prédictive négative dépassait 98 %. Dans une étude suédoise plus large portant sur 24 511 patients consécutifs pour douleur thoracique dans cinq services d'urgence, un ensemble élargi de critères, incluant les critères de Sgarbossa modifiés pour le bloc de branche gauche et le rythme électro-entraîné, atteignait une sensibilité de 41 % pour une spécificité de 95 % [4]. Cela traduit le fait qu'une proportion importante des patients présentant une occlusion n'est pas identifiée par les critères ECG, même lorsque des règles spécifiques au bloc de branche et au rythme électro-entraîné sont appliquées.

Limites

Les critères ne s'appliquent qu'aux patients en bloc de branche gauche ou en rythme électro-entraîné ventriculaire. En cas de durée normale du QRS ou de bloc de branche droit, ce sont les critères habituels du STEMI qui doivent être utilisés.

La sensibilité n'est pas de 100 %. Dans la cohorte de dérivation, environ 9 % des occlusions étaient manquées, et dans les validations externes le taux d'occlusions manquées était plus élevé : 19 % dans l'étude sur le rythme électro-entraîné [2] et 40 % dans la validation suédoise [3]. Un résultat négatif n'exclut pas une occlusion et ne doit pas interrompre le bilan si la suspicion clinique persiste.

La valeur prédictive positive dépend fortement de la prévalence. Dans une population de service d'urgence où la prévalence d'infarctus par occlusion est faible, comme dans la validation suédoise, la plupart des résultats positifs peuvent être des faux positifs [3]. À l'inverse, chez un patient présentant une douleur thoracique ischémique typique et une probabilité clinique élevée, un résultat positif est nettement plus fiable.

Le rapport ST/S exige la mesure manuelle du décalage du ST et de l'amplitude de l'onde S sur le même battement. Les sources d'erreur comprennent un choix erroné du point J, l'influence des ondes T et la présence d'anomalies de repolarisation d'origine non ischémique. La mesure relative est toutefois moins sensible à l'erreur que le critère absolu initial, en particulier en présence d'ondes S profondes où de petits sus-décalages du ST peuvent être normaux.

Validation externe en population à faible prévalence

La validation suédoise [3] montre que les critères de Sgarbossa modifiés sont moins performants dans une population de service d'urgence à faible prévalence d'infarctus par occlusion, que dans la cohorte de dérivation américaine initiale. Une valeur prédictive positive faible en situation de faible prévalence signifie qu'un résultat positif dans un tel contexte doit être considéré avec l'ensemble du tableau clinique et ne pas déclencher à lui seul l'activation de la salle de coronarographie. Dans une étude suédoise d'interprétation de l'ECG par intelligence artificielle, ni les critères STEMI standard, ni les critères élargis incluant les critères de Sgarbossa modifiés, ni l'interprétation informatisée n'atteignaient plus de 41 % de sensibilité pour l'infarctus par occlusion dans une population consécutive de service d'urgence [4]. Cela souligne que les critères ECG à eux seuls ne suffisent pas et que l'évaluation clinique, les ECG sériés et les valeurs de troponine restent centraux en pratique clinique.

Sources

1. Smith SW et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22939607
2. Dodd KW et al. Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med 2021. PMID: 34172301
3. Lindow T et al. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol 2024. PMID: 37931659
4. Lindow T et al. Improved Detection of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction by an Artificial Intelligence Electrocardiogram Model in Swedish Emergency Departments. J Am Coll Emerg Physicians Open 2026. PMID: 42614578