Score HEART pour la douleur thoracique

Contexte clinique

Le score HEART vise à stratifier le risque des patients adultes consultant aux urgences pour douleur thoracique lorsqu'une coronaropathie aiguë est suspectée mais que le tableau n'est pas évident. La décision que sert l'outil est celle du triage : quels patients peuvent rentrer chez eux avec une sécurité raisonnable, lesquels doivent être hospitalisés pour surveillance et bilan complémentaire, et lesquels doivent faire l'objet d'une exploration invasive précoce. Sans outil structuré, les cliniciens ont tendance soit à surinterpréter une douleur thoracique non spécifique et à hospitaliser inutilement, soit à minimiser les symptômes et à méconnaître des patients en syndrome coronarien aigu débutant. Le score HEART est spécialement conçu pour le grand groupe intermédiaire de patients à douleur thoracique indifférenciée, chez qui l'ECG ne montre pas de STEMI et où la troponine initiale n'est pas franchement élevée.

Calcul du HEART

$$\text{HEART} = H_{\text{anamnèse}} + E_{\text{ECG}} + A_{\text{âge}} + R_{\text{facteurs de risque}} + T_{\text{troponine}}$$

Chaque variable reçoit 0, 1 ou 2 points selon :

Les facteurs de risque pris en compte sont l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le diabète, l'obésité, le tabagisme et l'hérédité. Le score maximal est de 10.

La cohorte de dérivation comprenait 122 patients (dont 120 analysés) consultant aux urgences d'un hôpital néerlandais pour douleur thoracique [1]. Le critère de jugement était un critère composite d'infarctus aigu du myocarde, de revascularisation ou de décès. Parmi ces 120 patients, 29 ont atteint le critère. Le score différait significativement entre les patients avec et sans événement (6,51 contre 3,71, p<0,0001) [1]. La cohorte était petite et monocentrique, ce qui rend la validation externe déterminante pour juger de la fiabilité de l'instrument.

Interprétation en pratique

Le score se répartit en trois bandes de risque aux conséquences claires sur la prise en charge :

Dans la cohorte de dérivation, le risque d'événement était de 2,5 % pour un score de 0–3, de 20,3 % pour 4–6 et de 72,7 % pour ≥7 [1]. Dans la grande cohorte de validation externe (voir ci-dessous), les chiffres correspondants étaient de 1,7 %, 16,6 % et 50,1 % [2]. La bande basse a donc été confirmée comme sûre pour un retour à domicile dans plusieurs cohortes indépendantes, tandis que la bande haute justifie une prise en charge agressive. La bande intermédiaire est la plus difficile : la pratique y varie entre hospitalisation et suivi ambulatoire rapide, et une étude rétrospective du Michigan a montré que des patients sélectionnés avec un HEART de 4–6 pouvaient rentrer chez eux avec un suivi cardiologique sous environ 3 jours ouvrés, avec un taux de MACE inférieur à 1 % à 30 jours [3]. Cela suppose toutefois des filières de suivi structurées et une décision partagée avec le patient.

Validation et performance

La validation externe la plus importante a été réalisée par Backus et al. dans une étude prospective multicentrique menée dans dix hôpitaux néerlandais, portant sur 2 440 patients non sélectionnés consultant pour douleur thoracique [2]. Le critère principal était la survenue de MACE dans les 6 semaines. La statistique c du HEART était de 0,83, significativement supérieure à celle du TIMI (0,75) et du GRACE (0,70) (p<0,0001) [2]. Au seuil de ≤3 points, concernant 36,4 % des patients, la fréquence des MACE était de 1,7 %, ce qui signifie que les MACE à court terme pouvaient être exclus avec une sécurité >98 % [2].

Une revue systématique avec méta-analyse de 33 études de cohorte prospectives totalisant 40 262 patients a retrouvé une sensibilité groupée de 0,96 et un rapport de vraisemblance négatif de 0,08 pour le HEART au seuil de ≤3 [4]. L'AUC était de 0,80 (IC 95 % 0,77–0,84) [4]. Le HEART avait une performance comparable à celle du TIMI et supérieure à celle du GRACE, tant pour la discrimination que pour le rapport de cotes diagnostique [4]. L'hétérogénéité était toutefois importante (I² jusqu'à 99 %), ce qui reflète les variations de populations, de dosages de troponine et de définitions des MACE entre les études.

Dans une validation externe iranienne portant sur 274 patients dans deux services d'urgences cardiologiques, le HEART atteignait une AUC de 0,925 et une sensibilité de 97,1 % au seuil de ≤3, avec une valeur prédictive négative de 98,2 % [5]. Ces valeurs sont supérieures à celles de la plupart des cohortes occidentales et peuvent refléter une population à probabilité prétest plus élevée dans un service d'urgences cardiologiques spécialisé.

Limites

Le score HEART ne s'applique pas aux patients présentant un STEMI à l'ECG ou une instabilité hémodynamique. Ces patients doivent être pris en charge selon le protocole du syndrome coronarien aigu quel que soit le score. Le score n'est pas non plus validé chez les patients dont le diagnostic de travail principal est une douleur thoracique non cardiaque, telle qu'une embolie pulmonaire ou une dissection aortique.

La faiblesse la plus manifeste est la variable troponine. Le score repose sur un seuil qui multiplie la limite supérieure de la normale du laboratoire par 1 puis par 3, mais les différents dosages de troponine ont des limites de normalité et des cinétiques différentes lors des présentations précoces. Avec le passage aux dosages de troponine ultrasensible, le profil a changé : un patient peut avoir une élévation valant 2 points au HEART qui aurait été indétectable avec les dosages anciens. Le calibrage du score dépend donc du dosage utilisé et peut différer d'un laboratoire à l'autre.

La variable anamnèse est subjective et s'est révélée être la composante ayant la plus faible fiabilité interobservateur. Dans la validation iranienne, l'anamnèse était cotée par un médecin junior, ce qui a pu influencer les résultats [5]. En pratique clinique, l'appréciation entre « moyennement évocatrice » et « fortement évocatrice » varie d'un évaluateur à l'autre, ce qui contribue à la dispersion des cotations.

La cohorte de dérivation était petite (120 patients) et monocentrique [1]. Que l'instrument reste néanmoins performant dans les validations externes tient à ce que ses variables sont cliniquement pertinentes et sa cotation simple, mais cela implique aussi que les pourcentages de risque exacts de chaque bande doivent être considérés comme indicatifs plutôt que comme des estimations précises.

Sources

1. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191–6. PMID: 18665203
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–8. PMID: 23465250
3. Pawlikowski A, Hubbard E, Krauss J, et al. Early emergency department discharge for intermediate heart score patients presenting for chest pain. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023;4(5):e13037. PMID: 37692195
4. Ke J, Chen Y, Wang X, et al. Indirect comparison of TIMI, HEART and GRACE for predicting major cardiovascular events in patients admitted to the emergency department with acute chest pain: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021;11(8):e048356. PMID: 34408048
5. Nasr Isfahani M, Mohseni H, Nasri Nasrabadi E, et al. Improving chest pain risk assessment: validation of HEART, TIMI, GRACE, EDACS-ADP, and HET for MACE prediction in the emergency department. BMC Emerg Med. 2025;25:165. PMID: 40847270