EuroSCORE II (mortalité opératoire en chirurgie cardiaque)

Contexte clinique

L'EuroSCORE II existe pour quantifier le risque de mortalité opératoire avant une chirurgie cardiaque, décision pour laquelle le patient comme le chirurgien ont besoin de la base la plus objective possible en vue du consentement et de la planification opératoire. Son prédécesseur, l'EuroSCORE original (dans ses versions additive et logistique), surestimait systématiquement le risque appliqué aux cohortes de patients actuelles. Dans l'étude de dérivation, la mortalité réelle était de 3,9 %, alors que le modèle additif prédisait 5,8 % et le modèle logistique 7,57 % [1]. L'EuroSCORE II a été élaboré pour corriger ce défaut de calibrage et donner une image du risque plus réaliste.

Le score n'est pas en soi un instrument de décision, mais une aide à l'appréciation clinique au sein d'une équipe cardiologique pluridisciplinaire. Il doit aider à identifier les patients dont le risque opératoire est assez élevé pour envisager d'autres stratégies, et donner aux patients à risque prédit faible une base éclairée pour leur consentement.

Calcul de l'EuroSCORE II

L'EuroSCORE II repose sur un modèle de régression logistique à 18 variables. La mortalité prédite se calcule comme :

$$\text{mortalité} = \frac{e^{y}}{1 + e^{y}}$$

où

$$y = -5{,}324537 + 0{,}0285181 \times \text{terme d'âge} + \sum \text{coefficients des variables}$$

Le terme d'âge est codé 1 jusqu'à 60 ans inclus, puis augmente de 1 pour chaque année supplémentaire. Les autres variables et leurs coefficients apparaissent dans les champs du calculateur. Elles comprennent des facteurs liés au patient (âge, sexe, fonction rénale, diabète insulinotraité, bronchopneumopathie chronique, artériopathie extracardiaque, mobilité réduite, chirurgie cardiaque antérieure, endocardite active, état préopératoire critique, classe NYHA, angor de classe CCS 4, fonction ventriculaire gauche, infarctus du myocarde récent, hypertension pulmonaire) ainsi que des facteurs liés à l'intervention (degré d'urgence, étendue de l'intervention, chirurgie de l'aorte thoracique).

La cohorte de dérivation comprenait 22 381 patients consécutifs opérés d'une chirurgie cardiaque majeure dans 154 hôpitaux de 43 pays, sur une période de 12 semaines de mai à juillet 2010 [1]. Le critère principal était la mortalité dans l'hôpital opérateur. Les critères secondaires étaient la mortalité à 30 et 90 jours. Le jeu de données a été scindé en une partie de développement, servant à construire le modèle, et une partie de validation de 5 553 patients. Dans la partie de validation, la mortalité réelle était de 4,18 % et la mortalité prédite de 3,95 %, avec une aire sous la courbe ROC de 0,8095 [1].

Interprétation en pratique

L'EuroSCORE II indique une probabilité prédite de mortalité opératoire, en pourcentage. À la différence des instruments par points assortis de bandes de risque fixes, le modèle fournit un chiffre continu, et il n'existe pas de valeurs seuils généralement admises définissant un risque « faible », « intermédiaire » ou « élevé ». L'interprétation doit donc se faire au regard de la nature de l'intervention, des préférences du patient et des alternatives disponibles.

Un point clinique important est que l'EuroSCORE II est le mieux calibré dans les zones de risque basse et intermédiaire. Au-delà d'une mortalité prédite d'environ 10 à 30 %, la valeur doit s'interpréter avec prudence, plusieurs études de validation montrant que le modèle tend à surestimer le risque dans ce groupe [2, 3].

Validation et performance

Plusieurs validations externes ont été publiées depuis l'introduction de l'EuroSCORE II.

Validation multicentrique (Italie). Barili et al. ont validé l'EuroSCORE II chez 12 325 patients consécutifs de trois établissements sur une période de six ans [2]. La discrimination était élevée, avec une AUC de 0,82 (IC 95 % 0,80 à 0,85), au niveau de l'étude de dérivation. Le calibrage était bon jusqu'à une mortalité prédite d'environ 30 %, mais le modèle surestimait le risque pour les patients aux valeurs prédites supérieures. Les auteurs soulignaient que le retrait des variables statistiquement non significatives n'affectait pas la performance, ce qui suggère que le modèle pourrait être simplifié sans perte de capacité prédictive [2].

Validation selon l'âge (France). Provenchère et al. ont analysé 7 161 patients consécutifs d'un centre unique sur sept ans, dont 832 (12 %) âgés de 80 ans ou plus [3]. Chez les patients de moins de 80 ans, l'AUC était de 0,81 (IC 95 % 0,79 à 0,84) avec un bon calibrage. Chez les patients de 80 ans ou plus, la discrimination tombait à une AUC de 0,67 (IC 95 % 0,60 à 0,73), ce qui est insatisfaisant. Le calibrage restait acceptable jusqu'à 10 % de mortalité prédite chez les sujets âgés, mais surestimait le risque au-delà. Cela correspond à environ 20 % de la population âgée ; pour les 80 % restants, dont la mortalité prédite était inférieure à 10 %, l'estimation était fiable [3].

Population d'endocardite (Pays-Bas). Heinen et al. ont validé l'EuroSCORE II chez 2 569 patients opérés d'une endocardite infectieuse entre 2013 et 2021, avec la mortalité à 30 jours comme critère [4]. L'AUC était de 0,72, valeur inférieure à celle observée en chirurgie cardiaque programmée. Le modèle surestimait la mortalité, en particulier au-delà de 20 % de valeur prédite, et la discrimination était mauvaise en chirurgie urgente. Les auteurs recommandaient d'utiliser l'EuroSCORE II dans l'endocardite jusqu'à une probabilité prédite d'environ 20 %, mais de diviser la valeur par deux au-delà pour se rapprocher du risque réel [4].

Pontage aorto-coronarien isolé (Pays-Bas et Suède). Roefs et al. ont validé l'EuroSCORE II pour la mortalité à 120 jours après pontage aorto-coronarien isolé programmé ou semi-urgent, à partir des registres nationaux de qualité des Pays-Bas (45 016 interventions, 2013 à 2019) et de Suède via SWEDEHEART (16 374 interventions) [5]. Dans la cohorte néerlandaise, la statistique C était de 0,79 (IC 95 % 0,77 à 0,81) pour le modèle original. Dans la cohorte de validation suédoise, un modèle réajusté atteignait une statistique C de 0,80 (IC 95 % 0,78 à 0,83), avec un calibrage amélioré par rapport à l'EuroSCORE II d'origine. Le modèle original tendait à sous-estimer le risque dans le petit groupe de patients à haut risque en pontage isolé, ce qui diffère du schéma observé dans les populations chirurgicales cardiaques mixtes, où la surestimation domine [5].

Comparaison avec d'autres modèles. Une méta-analyse de Sullivan et al. a comparé l'EuroSCORE II, le STS Score et l'ACEF Score à partir de 22 études et 33 comparaisons [6]. L'EuroSCORE II et le STS Score se comportaient de façon équivalente (différence globale d'AUC = 0,00), tandis que tous deux surpassaient l'ACEF Score (différence d'AUC respectivement 0,10 et 0,08, p < 0,05). Le calibrage et les mesures de reclassement étaient toutefois rapportés de façon inégale entre les études [6].

Limites

L'EuroSCORE II comporte plusieurs limites importantes que le clinicien doit connaître :

Grand âge. Chez les patients de 80 ans ou plus, la discrimination chute nettement et le modèle surestime le risque au-delà de 10 % de mortalité prédite [3]. La fragilité, que le modèle ne capte pas, est un facteur de risque important chez le sujet âgé et peut expliquer une partie de l'erreur de prédiction.

Patients à haut risque en général. Au-delà d'environ 20 à 30 % de mortalité prédite, le calibrage est mauvais quel que soit l'âge. Le modèle surestime le risque dans ce groupe pour les interventions mixtes [2, 3], mais peut le sous-estimer en pontage aorto-coronarien isolé [5]. Les patients à haut risque sont sous-représentés dans la cohorte de dérivation, ce qui contribue à l'incertitude.

Endocardite infectieuse et chirurgie urgente. Dans l'endocardite, la discrimination est plus faible (AUC 0,72) et le modèle surestime le risque, en particulier lors d'interventions urgentes [4]. L'EuroSCORE II ne doit pas servir à refuser une chirurgie indiquée dans l'endocardite au seul motif d'un score élevé.

Fragilité et statut fonctionnel. L'EuroSCORE II inclut la mobilité réduite d'origine neurologique ou musculo-squelettique, mais ne capte pas le phénotype de fragilité dans son ensemble. La fonction cognitive, l'état nutritionnel et la sarcopénie y font défaut, alors que ces facteurs influencent la mortalité opératoire chez le sujet âgé.

Définition du critère. Le critère principal de l'étude de dérivation était la mortalité dans l'hôpital opérateur, et non la mortalité à 30 jours [1]. Cela peut donner une image du risque un peu différente de celle des études retenant 30 ou 120 jours comme borne, en particulier en cas d'hospitalisation prolongée.

Instrument statique dans un environnement mouvant. Les données de dérivation ont été recueillies sur 12 semaines en 2010. Depuis, la technique chirurgicale, l'anesthésie et les soins périopératoires ont évolué, ce qui peut affecter l'actualité du modèle. Roefs et al. ont montré qu'un modèle réajusté sur des données de 2013 à 2019 améliorait le calibrage [5], ce qui indique que les coefficients du modèle original se démodent progressivement.

Validation externe dans le registre SWEDEHEART

SWEDEHEART, le registre national suédois de qualité en cardiologie, recueille les données de tous les pontages aorto-coronariens réalisés en Suède et a servi à la validation externe de l'EuroSCORE II [5]. Dans la cohorte suédoise de 16 374 pontages isolés (2013 à 2019), la mortalité à 120 jours était de 1,5 %, l'EuroSCORE II médian de 1,4, et le modèle original se comportait bien, avec toutefois une marge d'amélioration du calibrage chez les patients à haut risque. Un modèle réajusté sur les données néerlandaises a été validé dans la cohorte suédoise avec une statistique C de 0,80 et un bon calibrage [5]. Cela indique que l'EuroSCORE II fonctionne bien en pratique courante pour le pontage isolé, mais que les patients à haut risque doivent être évalués avec une appréciation clinique complémentaire.

Sources

1. Nashef SA, Roques F, Sharples LD et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41(4):734-44. PMID: 22378855
2. Barili F, Pacini D, Capo A et al. Does EuroSCORE II perform better than its original versions? A multicentre validation study. Eur Heart J 2013;34(1):22-9. PMID: 23028171
3. Provenchère S, Chevalier A, Ghodbane W et al. Is the EuroSCORE II reliable to estimate operative mortality among octogenarians? PLoS One 2017;12(11):e0187056. PMID: 29145434
4. Heinen FJ, Peijster AJL, Fu EL et al. External validation of EuroSCORE I and II in patients with infective endocarditis: results from a nationwide prospective registry. Eur J Cardiothorac Surg 2024;66(6):ezae418. PMID: 39579090
5. Roefs MM, Sartipy U, Friberg Ö et al. Refitting EuroSCORE II for 120-Day Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting Using Nationwide Registry Data. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg 2026;41(4):ivag076. PMID: 41803632
6. Sullivan PG, Wallach JD, Ioannidis JP. Meta-Analysis Comparing Established Risk Prediction Models (EuroSCORE II, STS Score, and ACEF Score) for Perioperative Mortality During Cardiac Surgery. Am J Cardiol 2016;118(10):1574-82. PMID: 27687052