Contexte clinique
Le trou anionique sert à classer une acidose métabolique en trou anionique élevé ou normal, étape déterminante de l'algorithme diagnostique. Un trou anionique élevé oriente vers l'accumulation d'acides non mesurés (lactate, corps cétoniques, toxiques, acide urique), tandis qu'un trou anionique normal évoque une acidose hyperchlorémique. Le problème est que le trou anionique, sous sa forme non modifiée, suppose une albuminémie normale. L'albumine est l'anion tampon quantitativement le plus important du plasma, et en cas d'hypoalbuminémie, fréquente chez les patients de réanimation, le trou anionique diminue d'environ 2,5 mmol/L par baisse de 1 g/dL d'albumine. Cela peut masquer une acidose importante et conduire à classer à tort une acidose à trou anionique élevé comme normale [1].
La variante corrigée sur l'albumine a précisément été élaborée pour ramener le trou anionique à l'échelle valable pour une albuminémie normale, de sorte que les intervalles de référence classiques puissent être utilisés même en cas d'hypoalbuminémie marquée [1].
Calcul du trou anionique
Le trou anionique mesuré se calcule comme :
Pour la correction sur l'albumine, un terme correctif fondé sur l'écart à l'albumine normale est ajouté :
Ici, 4,0 g/dL est la valeur de référence de l'albuminémie normale et 2,5 le facteur de correction dérivé par Figge et al. Ce facteur indique de combien de mmol/L le trou anionique varie par g/dL d'écart d'albumine. Si l'albumine est exprimée en g/L plutôt qu'en g/dL, le facteur devient 0,25 et la valeur de référence 40 g/L, ce qui donne le même résultat [1].
La cohorte de dérivation comprenait 9 volontaires sains et 152 patients de réanimation d'un hôpital universitaire d'Albany, dans l'État de New York, avec au total 265 mesures sur prélèvements artériels. Parmi les patients de réanimation inclus, 49 % avaient une albuminémie inférieure à 20 g/L. Figge et al. ont trouvé une relation linéaire selon laquelle chaque baisse de 1 g/L d'albumine conduisait le trou anionique mesuré à sous-estimer de 0,25 mEq/L la concentration totale des anions du trou (r² = 0,94) [1].
Interprétation en pratique
L'intervalle de référence du trou anionique corrigé sur l'albumine est en règle générale de 8 à 12 mmol/L, ce qui correspond à l'intervalle classique du trou non corrigé pour une albuminémie normale. La correction vise à restaurer cette échelle.
| Trou anionique corrigé | Interprétation | Conduite clinique |
|---|---|---|
| ≤ 12 mmol/L | Trou anionique normal | Une acidose métabolique, si elle existe, est de type hyperchlorémique. Envisager des pertes digestives, une acidose tubulaire rénale ou une hyperchlorémie iatrogène liée au sérum salé. |
| > 12 mmol/L | Trou anionique élevé | Acidose métabolique avec accumulation d'anions non mesurés. Explorer par lactate, corps cétoniques, créatinine, et en cas de suspicion d'étiologie toxique, un dépistage toxicologique (méthanol, éthylène glycol, salicylés). |
Un trou anionique corrigé sur l'albumine inférieur à 10 mmol/L indique l'absence d'hyperlactatémie significative, avec une valeur prédictive négative élevée, à condition que les prélèvements soient réalisés simultanément [2]. Cela peut aider à hiérarchiser un bilan large, mais ne remplace pas un dosage direct du lactate en cas de suspicion de choc.
Validation et performance
Plusieurs études ont validé la méthode corrigée sur l'albumine, en particulier pour sa capacité à détecter une hyperlactatémie comme substitut des anions non mesurés.
Chawla et al. (2008) ont étudié 143 patients de réanimation avec 497 séries de prélèvements artériels simultanés (311 avec albumine). L'albumine moyenne était de 2,5 g/dL, le trou anionique non corrigé de 9,0 mmol/L en moyenne et le trou corrigé de 14,1 mmol/L. Pour la détection d'une hyperlactatémie (lactate > 2,5 mmol/L), l'AUC était de 0,70 pour le trou non corrigé et de 0,72 pour le trou corrigé, l'excès de bases étant le plus performant (AUC 0,79). À un seuil d'environ 12 mmol/L, le trou anionique corrigé avait une sensibilité de 94 % mais une spécificité de 29 % seulement. En cas d'hyperlactatémie sévère (lactate > 4,0 mmol/L), la sensibilité montait à 100 %, mais la spécificité restait basse (30 %). La valeur prédictive négative était satisfaisante (> 88 %). La conclusion était que le trou anionique corrigé permet d'exclure une hyperlactatémie mais non de la confirmer, et que l'albumine et les électrolytes doivent être dosés sur le même prélèvement pour que la relation soit valable [2].
Dinh et al. (2006) ont revu rétrospectivement 639 séries de prélèvements veineux dans un hôpital d'Hawaï. Au seuil de ≥ 12 mmol/L, le trou anionique non corrigé avait une sensibilité de 39 % et une spécificité de 89 %, tandis que le trou corrigé avait une sensibilité de 75 % et une spécificité de 59 %. L'AUC était quasi identique : 0,757 pour le non corrigé et 0,750 pour le corrigé. Les auteurs ont conclu que la correction n'apportait aucun avantage diagnostique pour la détection d'une hyperlactatémie. Cette étude utilisait des prélèvements veineux, ce qui a pu influencer les résultats par des effets régionaux au site de prélèvement [3].
Mallat et al. (2013) ont étudié 341 patients de réanimation à Lens, en France, avec un groupe de modélisation (n = 161) et un groupe de validation (n = 180). Ils ont trouvé que le trou anionique corrigé sur l'albumine et le lactate était un excellent substitut du strong ion gap (SIG), avec R² = 0,96. L'AUC pour détecter une acidose à SIG élevé (> 8 mEq/L) était de 0,974 (IC 95 % : 0,936 à 0,993). À un seuil optimal de > 17 mmol/L, la sensibilité était de 95 % et la spécificité de 93 %. Les résultats ont été validés dans le groupe indépendant avec une bonne concordance (biais 0,2 ± 1,8 mEq/L). Cette étude montre que la méthode corrigée fonctionne bien pour identifier les anions non mesurés lorsque le lactate est inclus dans la correction, mais que la correction usuelle sur la seule albumine, sans correction du lactate, est moins performante [4].
Une revue de Morris et Low (2008) recommande l'excès de bases et le trou anionique corrigé sur l'albumine comme les méthodes les plus utiles en clinique pour l'évaluation acidobasique, devant le trou non corrigé comme devant la méthode de Stewart, plus complexe [5].
Limites
L'albumine doit être dosée simultanément. Si l'albumine et les électrolytes sont analysés à des moments différents ou sur des prélèvements différents, la corrélation entre trou anionique corrigé et statut acidobasique réel disparaît. Chawla et al. ont montré que cette condition est déterminante ; dans leur étude antérieure sur prélèvements non simultanés, la performance était nettement moins bonne [2].
Faible spécificité pour l'hyperlactatémie. Bien que la correction sur l'albumine améliore la sensibilité de détection des anions non mesurés, la spécificité est faible. Cela tient à ce que les anions non mesurés chez les patients de réanimation ne se limitent souvent pas au lactate. Chawla et al. ont constaté que, même après correction sur l'albumine et le lactate, le trou anionique résiduel restait élevé (moyenne 12,6 mmol/L), ce qui indique des quantités importantes d'autres anions non mesurés [2]. Le trou anionique est donc un outil de dépistage et non un test diagnostique d'étiologies précises.
Ne s'applique pas à l'acidose respiratoire primitive. Le trou anionique évalue la composante métabolique des troubles acidobasiques et ne doit pas servir à classer les troubles respiratoires.
Le potassium et les phosphates ne sont pas inclus. La formule classique n'inclut pas le potassium, ce qui est la norme en pratique clinique mais peut entraîner une légère sous-estimation en cas d'hyperkaliémie marquée. Une correction sur les phosphates peut être envisagée en cas d'hyperphosphatémie marquée, notamment en insuffisance rénale, mais elle ne figure pas dans ce calculateur.
Les prélèvements veineux peuvent différer. Dinh et al. ont utilisé des prélèvements veineux et n'ont trouvé aucun avantage à la correction, contrairement aux études sur prélèvements artériels. La différence peut s'expliquer en partie par les variations régionales du prélèvement veineux [3].
Sources
- Figge J, Jabor A, Kazda A, Fencl V. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit Care Med. 1998;26(11):1807–10. PMID: 9824071
- Chawla LS, Shih S, Davison D, Junker C, Seneff MG. Anion gap, anion gap corrected for albumin, base deficit and unmeasured anions in critically ill patients: implications on the assessment of metabolic acidosis and the diagnosis of hyperlactatemia. BMC Emerg Med. 2008;8:18. PMID: 19087326
- Dinh CH, Ng R, Grandinetti A, Joffe A, Chow DC. Correcting the anion gap for hypoalbuminaemia does not improve detection of hyperlactataemia. Emerg Med J. 2006;23(8):627–9. PMID: 16858097
- Mallat J, Barrailler S, Lemyze M, Pepy F, Gasan G, Tronchon L, Thevenin D. Use of sodium-chloride difference and corrected anion gap as surrogates of Stewart variables in critically ill patients. PLoS One. 2013;8(2):e56635. PMID: 23418590
- Morris CG, Low J. Metabolic acidosis in the critically ill: part 1. Classification and pathophysiology. Anaesthesia. 2008;63(3):294–301. PMID: 18289237