Ulcères de jambe — détersion et traitement compressif

La compression est le traitement qui cicatrise les ulcères veineux de jambe ; tout le reste n'est qu'adjuvant. Mais cette même compression sur une jambe présentant une insuffisance artérielle peut provoquer une nécrose et, au pire, une amputation. C'est pourquoi le geste décisif n'est pas le choix du pansement mais l'index de pression systolique cheville-bras avant le premier bandage.

Indications

• Ulcère veineux de jambe — environ 70 % de tous les ulcères de jambe.
• Œdème veineux chronique, lipodermatosclérose, dermite de stase.
• Prévention des récidives après cicatrisation d'un ulcère veineux.
• Après une thrombose veineuse profonde avec syndrome post-thrombotique.

Diagnostic différentiel

Contre-indications à la compression

L'index de pression systolique cheville-bras mesuré au doppler détermine si la compression peut être appliquée et, le cas échéant, à quelle pression. Des pouls pédieux palpables ne peuvent en tenir lieu, et chez le patient diabétique ou insuffisant rénal l'index peut être faussement normal du fait de la médiacalcose — complétez alors par une pression au gros orteil.

flowchart TD
  A[Ulcère de jambe] --> B[Mesurer l'index de pression systolique au doppler avant le premier bandage]
  B --> C{Index}
  C -- Au moins 0,80 --> D[Compression complète, 40 mmHg à la cheville]
  C -- 0,50 à 0,79 --> E[Compression réduite, 20 à 30 mmHg]
  E --> F[Avis de chirurgie vasculaire en parallèle]
  C -- Moins de 0,50 --> G[Compression contre-indiquée]
  G --> H[Avis de chirurgie vasculaire en urgence]
  C -- Plus de 1,40 ou diabète avec médiacalcose suspectée --> I[Index ininterprétable : mesurer la pression au gros orteil]
  I --> J{Pression au gros orteil}
  J -- Moins de 30 mmHg --> G
  J -- Au moins 30 mmHg --> E
  D --> K[Réévaluer l'index tous les trois à six mois et à toute nouvelle douleur]
  E --> K

Absolues :

• IPS < 0,5 ou pression au gros orteil < 30 mmHg.
• Insuffisance cardiaque décompensée — la compression des deux jambes augmente brutalement la précharge.
• Thrombose veineuse profonde non traitée à la phase aiguë.
• Phlébite septique, infection des tissus mous en cours avec retentissement général.

Relatives :

Remesurez l'IPS tous les trois à six mois en cas de traitement compressif en cours, et systématiquement devant une douleur nouvelle ou croissante.

Préparation et matériel

• Doppler pour l'index de pression systolique, brassard à pression artérielle.
• Eau du robinet tiède ou sérum physiologique pour le nettoyage, compresses.
• Curette tranchante, curette annulaire, pince à griffes, ciseaux, bistouri n° 15.
• Crème anesthésiante locale (lidocaïne–prilocaïne) ou anesthésie injectable en cas de détersion douloureuse.
• Pansement primaire adapté à l'exsudation, protection des berges (pâte à l'oxyde de zinc, film barrière).
• Matériel de compression : système à deux couches, système à quatre couches, bande à allongement court, bande à l'oxyde de zinc (botte d'Unna) ou bas de compression de classe 2 à 3.
• Mètre ruban pour la circonférence de cheville — c'est elle qui détermine le choix du matériel et la technique de bandage.

Réalisation

Évaluation

1. Anamnèse : ancienneté, antécédents d'ulcère, TVP, varices, claudication, diabète, tabagisme, caractère de la douleur.
2. Mesurez et décalquez l'ulcère ; photographiez avec une règle dans le champ. Une réduction de surface de 40 % en quatre semaines prédit la cicatrisation — l'absence de réduction doit conduire à reconsidérer le diagnostic.
3. Palpez les pouls et mesurez l'index de pression systolique au doppler.
4. Ne réalisez un prélèvement bactériologique qu'en présence de signes cliniques d'infection — toutes les plaies chroniques sont colonisées, et une culture sans suspicion clinique ne conduit qu'à une antibiothérapie inutile.
5. Biopsiez tout ulcère non cicatrisé après trois mois de traitement adéquat — une néoplasie (ulcère de Marjolin, carcinome basocellulaire) et une vascularite sont possibles.

Détersion

1. Nettoyez à l'eau du robinet tiède ou au sérum physiologique ; la douche de la jambe est possible.
2. Appliquez la crème anesthésiante sous occlusion pendant 30 à 45 minutes en cas de détersion douloureuse.
3. Retirez la fibrine, la nécrose et la kératose des berges à la curette ou à la curette tranchante, par passages tangentiels réguliers jusqu'à voir apparaître du tissu de granulation ou un saignement en nappe punctiforme.
4. Évitez de léser le tissu de granulation. Interrompez en cas de saignement important ou de douleur inacceptable — la détersion peut être répartie sur plusieurs consultations.
5. Alternatives en cas de douleur ou de suspicion d'ischémie : détersion autolytique par hydrogel, détersion enzymatique ou larvothérapie.
6. Ne détergez pas une nécrose sèche et stable sur une jambe ischémique — elle sert de protection biologique jusqu'à la correction de la circulation.

Choix du pansement

Le choix du pansement n'influe que marginalement sur le délai de cicatrisation comparé à la compression. Choisissez selon le volume d'exsudat et l'intervalle de renouvellement, et non selon le nom du produit. Protégez les berges de la macération par une pâte à l'oxyde de zinc ou un film barrière.

Bandage compressif

L'objectif est de 40 mmHg à la cheville devant un ulcère veineux, avec une pression décroissant progressivement vers le haut. Le bandage est posé le matin, avant que la jambe n'ait gonflé.

1. Le pied est maintenu en dorsiflexion à 90° pendant tout le bandage.
2. Rembourrez derrière les malléoles, sur le tendon d'Achille et sur la crête tibiale — c'est là que surviennent les escarres.
3. Commencez à la base des orteils, englobez le talon, et bandez vers le haut jusqu'à juste sous le creux poplité.
4. Utilisez un recouvrement de 50 % et une tension régulière selon les repères du fabricant.
5. Pour une circonférence de cheville inférieure à 18 cm, un rembourrage supplémentaire est nécessaire pour obtenir la pression voulue sans nécrose de pression.
6. Contrôlez les orteils : couleur, température et temps de recoloration capillaire immédiatement après le bandage.

Niveaux de compression. La classe indique la pression à la cheville, et la pression doit toujours décroître vers le haut. La prescription doit mentionner à la fois le niveau et l'index de pression systolique sur lequel elle repose.

La compression est contre-indiquée pour un IPS < 0,50 ou une pression au gros orteil < 30 mmHg, et pour un IPS de 0,50 à 0,79 la pression est limitée à 20 à 30 mmHg, parallèlement à un avis de chirurgie vasculaire. Une compression complète, à 40 mmHg à la cheville, suppose un IPS ≥ 0,80.

Complications

• Escarres sur les malléoles, la crête tibiale et le tendon d'Achille par bandage incorrect.
• Lésion ischémique et nécrose en cas de compression malgré une insuffisance artérielle.
• Allergie de contact au matériel de pansement, à la lanoline ou aux antibiotiques locaux — à suspecter devant un eczéma d'apparition récente autour de l'ulcère.
• Paralysie du nerf fibulaire induite par une pression excessive au col de la fibula.
• Dermohypodermite, érysipèle et (rarement) ostéomyélite.
• Macération des berges de l'ulcère.
• Douleur et mauvaise observance, cause la plus fréquente d'absence de cicatrisation.

Suites et suivi

• Compression à vie après cicatrisation d'un ulcère veineux. Sans bas, environ deux tiers récidivent en cinq ans ; avec bas, environ un tiers.
• Surélévation au-dessus du niveau du cœur pendant 30 minutes, 3 à 4 fois par jour.
• La pompe musculaire du mollet fait partie du traitement — marche quotidienne et exercices de mobilité de la cheville.
• Soins cutanés avec émollients ; traitez la dermite de stase par un dermocorticoïde d'activité modérée à forte sous la compression.
• Traitez l'insuffisance veineuse sous-jacente : adressez pour un écho-doppler et une évaluation en vue d'une ablation endoveineuse ou d'une sclérothérapie — le geste réduit nettement le risque de récidive.
• Évaluation nutritionnelle ; protéines, fer, zinc et albumine influencent la cicatrisation.
• Réévaluez après quatre semaines. Reconsidérez le diagnostic si l'ulcère n'a pas diminué de 40 %.

Pièges fréquents

• Une compression sans IPS. Le raccourci le plus dangereux à lui seul dans les soins des plaies en Suède.
• Le diagnostic d'« ulcère veineux » sans avoir écarté une composante artérielle — les ulcères mixtes sont fréquents chez le sujet âgé.
• Le prélèvement bactériologique systématique des plaies chroniques, qui conduit à traiter une colonisation par antibiotiques.
• Des ulcères jamais biopsiés. Un ulcère de jambe non cicatrisé après trois mois doit être analysé histologiquement.
• Une compression trop faible parce que le patient la trouvait désagréable — elle ne cicatrise pas et ne laisse que l'inconvénient.
• Un rembourrage insuffisant derrière les malléoles et sur la crête tibiale.
• L'arrêt de la compression après cicatrisation. La récidive n'est alors qu'une question de temps.
• Les antibiotiques locaux sur les plaies chroniques — inducteurs de résistance et cause fréquente d'allergie de contact.