L'index de pression systolique cheville-bras est la méthode la moins coûteuse et la plus accessible pour objectiver une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, et il est nécessaire plus souvent qu'il n'est utilisé — pas seulement devant une claudication, mais avant toute compression d'un ulcère de jambe et comme marqueur de risque en cas de diabète ou de maladie athéroscléreuse connue. Un IPS ≤ 0,90 est diagnostique d'artériopathie périphérique et signe en même temps un risque nettement majoré d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral.

Indications

Claudication intermittente, douleur de repos du pied ou de la jambe, ou plaie distale ne cicatrisant pas.
Avant toute compression d'un ulcère de jambe — comprimer en cas d'insuffisance artérielle peut provoquer une nécrose.
Dépistage en cas de diabète évoluant depuis plus de 10 ans, ou de diabète avec âge > 50 ans.
Évaluation du risque en cas de maladie coronarienne ou cérébrovasculaire connue.
Suivi après chirurgie vasculaire ou intervention endovasculaire.
Évaluation du potentiel de cicatrisation d'une plaie et du niveau d'amputation.

Contre-indications

Il n'existe pas de contre-indication absolue. S'abstenir ou adapter en cas de :

Thrombose veineuse profonde du membre — la compression par le brassard doit être évitée à la phase aiguë.
Jambe récemment opérée, plâtrée ou porteuse de plaies étendues empêchant l'application du brassard. Poser alors le brassard sur un pansement protecteur, ou mesurer à l'orteil.
Douleur intense empêchant le patient de tolérer la compression.

Préparation et matériel

Matériel : sonde Doppler de poche 5–10 MHz, gel d'échographie, brassard à tension de taille adaptée (la largeur doit correspondre à environ 40 % de la circonférence du membre), manomètre manuel, film plastique ou pansement de protection en cas de plaie, et si besoin photopléthysmographe et brassard d'orteil.

Préparation :

Le patient doit avoir reposé en décubitus pendant au moins 10 minutes dans une pièce à température confortable — un pied froid donne des pressions faussement basses.
Ni tabac ni café dans l'heure précédente.
Retirer les chaussettes et les éventuels bas de compression.
Éviter de mesurer la pression humérale du côté d'une fistule de dialyse, d'un lymphœdème après curage axillaire ou d'une chambre implantable récemment posée.

Réalisation

Pression humérale. Placer le brassard sur le bras. Repérer le signal huméral au pli du coude avec la sonde Doppler inclinée à 45–60° par rapport à la peau. Gonfler 20 mmHg au-dessus du point de disparition du signal, dégonfler lentement (2 mmHg/s) et noter la pression à la réapparition du signal. Répéter sur l'autre bras.
Pression à la cheville. Placer le brassard juste au-dessus des malléoles, le bord inférieur à environ 2 cm au-dessus de la pointe malléolaire.
A. dorsalis pedis — le signal est recherché sur le dos du pied, en dehors du tendon de l'extensor hallucis longus. Mesurer comme au bras.
A. tibialis posterior — en arrière de la malléole médiale. Mesurer.
Répéter sur l'autre jambe. En cas de signal douteux ou limite, l'a. fibularis peut également être recherchée en avant de la malléole latérale.

Deux vues du même pied, avec un brassard à tension placé au-dessus des malléoles et une sonde Doppler tenue obliquement contre la peau, en arrière de la malléole médiale puis sur le dos du pied — Figure 1. Installation de la mesure. Le patient est en décubitus dorsal strict, la jambe à hauteur du cœur, le bord inférieur du brassard à environ 2 cm au-dessus de la pointe malléolaire. À gauche, l'a. tibialis posterior est recherchée dans la gouttière en arrière de la malléole médiale ; à droite, l'a. dorsalis pedis sur le dos du pied, juste en dehors du tendon de l'extensor hallucis longus. La sonde est tenue à 45–60° de la peau et dirigée vers l'amont, dans le sens du flux : tenue perpendiculairement à la peau, le signal Doppler devient faible ou absent, ce qui est la cause la plus fréquente de conclure à tort à une occlusion du vaisseau.

Calcul : pour chaque jambe, on divise la plus élevée des pressions de la dorsalis pedis et de la tibialis posterior par la plus élevée des deux pressions humérales. Chaque jambe a son propre index.

IPS = pression de cheville la plus élevée de la jambe ÷ pression humérale la plus élevée des deux bras

Schéma avec une silhouette corporelle, les pressions mesurées aux deux bras et dans quatre artères du pied, et le calcul de l'index pour la jambe droite et la jambe gauche — Figure 2. Exemple chiffré. Quatre mesures par côté donnent deux index. Le numérateur est la plus élevée des pressions de la dorsalis pedis et de la tibialis posterior de la jambe considérée, le dénominateur la plus élevée des pressions humérales des deux bras — le même dénominateur pour les deux jambes. Jambe droite : 142 ÷ 148 = 0,96, valeur limite. Jambe gauche : 96 ÷ 148 = 0,65, artériopathie périphérique. Si la jambe gauche avait été rapportée au bras gauche (136 mmHg), l'index aurait été de 0,71 et l'anomalie aurait été sous-estimée.

Interprétation

IPS	Interprétation	Conduite à tenir
> 1,40	Vaisseaux incompressibles — médiacalcose	Mesurer la pression d'orteil ; l'IPS n'est pas utilisable
1,00–1,40	Normal	Si la suspicion persiste : IPS d'effort
0,91–0,99	Valeur limite	IPS d'effort ou suivi
0,41–0,90	Artériopathie périphérique, légère à modérée	Prévention secondaire, rééducation à la marche
≤ 0,40	Ischémie sévère	Avis chirurgical vasculaire rapide

flowchart TD
  A[IPS calculé pour chaque jambe] --> B{Index supérieur à 1,40 ou signal incompressible ?}
  B -- Oui --> C[Médiacalcose : la valeur n'est pas interprétable]
  C --> D[Mesurer la pression d'orteil et l'index de pression d'orteil]
  D --> E{Index de pression d'orteil au moins 0,70 ?}
  E -- Oui --> F[Artériopathie périphérique peu probable]
  E -- Non --> G[Artériopathie périphérique présente malgré un IPS élevé]
  B -- Non --> H{Index}
  H -- Au moins 1,00 --> I[Normal : IPS d'effort si claudication typique]
  H -- 0,91 à 0,99 --> J[Valeur limite : IPS d'effort ou suivi]
  H -- 0,41 à 0,90 --> K[Artériopathie périphérique : prévention secondaire et rééducation à la marche]
  H -- Au plus 0,40 --> L[Ischémie sévère : avis chirurgical vasculaire rapide]

IPS d'effort. En cas d'IPS de repos normal ou limite mais de claudication typique, la pression à la cheville est mesurée immédiatement après une marche sur tapis roulant ou après des élévations répétées sur la pointe des pieds. Une chute ≥ 20 % après effort confirme l'artériopathie périphérique.

Index de pression d'orteil (IPO). Les artères digitales se calcifient rarement, ce qui fait de la pression d'orteil la méthode de choix en cas de diabète et d'insuffisance rénale. Un IPO normal est ≥ 0,70. Une pression d'orteil < 30 mmHg témoigne d'un mauvais potentiel de cicatrisation ; > 60 mmHg d'un bon potentiel.

Les pressions étagées le long de la cuisse et du mollet localisent l'obstacle à l'étage aorto-iliaque, fémoro-poplité ou jambier, et sont réalisées en laboratoire vasculaire.

Complications

L'examen est en pratique dénué de risque. Certains patients ressentent une gêne liée au brassard, et en cas d'ischémie marquée la compression peut être douloureuse. Chez un patient porteur d'une plaie, le brassard doit être posé sur une protection propre afin d'éviter toute contamination.

Suites et suivi

Un IPS pathologique n'est pas seulement un diagnostic de jambe — c'est un marqueur de risque systémique. Quels que soient les symptômes, le patient doit bénéficier d'un sevrage tabagique, d'une statine, d'un contrôle tensionnel et glycémique ainsi que d'un antiagrégant plaquettaire. La rééducation structurée à la marche est le traitement de première intention de la claudication.

Constatation	Prise en charge
IPS 0,41–0,90 avec claudication	Prévention secondaire + rééducation à la marche ; adresser en cas d'effet insuffisant après 3 mois
IPS ≤ 0,40 ou douleur de repos	Avis chirurgical vasculaire, prioritaire
Plaie ne cicatrisant pas avec IPS < 0,80	Bilan vasculaire avant compression
IPS > 1,40	Pression d'orteil, complétée si besoin par un écho-Doppler

La compression des ulcères veineux de jambe exige un IPS ≥ 0,80 pour une compression complète (40 mmHg à la cheville) ; entre 0,50 et 0,79 on utilise une compression réduite, de l'ordre de 20–30 mmHg, sous surveillance chirurgicale vasculaire, et en dessous de 0,50 la compression ne doit pas être appliquée. Sous compression en cours, l'IPS est mesuré tous les trois à six mois, et toujours en cas de douleur nouvelle ou croissante de la jambe.

Documentation

Un index sans les pressions sous-jacentes ne peut pas être réévalué a posteriori. Consigner dans le dossier :

L'ensemble des pressions mesurées : les deux bras, ainsi que la dorsalis pedis et la tibialis posterior de chaque pied, en mmHg.
Quel vaisseau a fourni la pression utilisée au numérateur pour chaque jambe.
L'index par jambe avec deux décimales, et quelle pression humérale a servi de dénominateur.
La qualité du signal et la morphologie de la courbe si l'appareil l'affiche — un signal triphasique, biphasique ou monophasique renseigne sur l'état artériel même lorsque la pression est normale.
Le temps de repos avant la mesure et les vaisseaux qui n'ont pas pu être localisés.

Pièges fréquents

IPS faussement normal ou élevé en cas de diabète et d'insuffisance rénale du fait de la médiacalcose — mesurer plutôt la pression d'orteil.
Mauvais bras de référence. Utiliser la plus élevée des deux pressions humérales ; sinon, une sténose sous-clavière d'un côté rend l'index faussement élevé.
Repos trop bref avant la mesure : pressions majorées et donc index erroné.
Largeur de brassard inadaptée — un brassard trop étroit surestime la pression.
Palpation au lieu du Doppler. Un pouls perçu n'exclut pas une artériopathie périphérique, et la prise de pression à la palpation sous-estime systématiquement.
Dégonflage trop rapide à la lecture : le point de réapparition est manqué de plusieurs mmHg.
IPS de repos normal interprété comme un état artériel normal devant une claudication typique — compléter par un IPS d'effort.

Index de pression systolique cheville-bras (IPS)