Évaluation cardio-oncologique initiale HFA-ICOS pour les thérapies ciblant HER2

Contexte clinique

Les thérapies ciblant HER2, en particulier le trastuzumab, sont la pierre angulaire du traitement adjuvant et palliatif du cancer du sein HER2-positif et du cancer gastrique HER2-positif. Le traitement est efficace mais comporte un risque bien connu de dysfonction ventriculaire gauche et d'insuffisance cardiaque, avec une incidence de cardiotoxicité cliniquement pertinente d'environ 5 à 17 pour cent selon la définition, le schéma thérapeutique et la durée du suivi [4]. Le risque est nettement majoré par une exposition concomitante ou antérieure aux anthracyclines, par une radiothérapie du thorax gauche et par les facteurs de risque cardiovasculaire préexistants.

La décision d'instaurer un traitement anti-HER2 est rarement difficile sur le plan oncologique, mais la question de l'intensité de la surveillance cardiaque, et celle d'une orientation en cardio-oncologie avant le début, exigent une évaluation structurée du risque. L'évaluation de base HFA-ICOS en cardio-oncologie pour les thérapies anti-HER2 a été élaborée pour y répondre : donner aux oncologues et aux cardiologues un outil commun et standardisé pour classer le risque cardiovasculaire du patient avant le début du traitement, et guider ainsi la stratégie de surveillance [1].

Calcul de l'évaluation de base HFA-ICOS en cardio-oncologie

L'instrument est un formulaire de stratification du risque fondé sur un consensus, élaboré par le Cardio-Oncology Study Group de la Heart Failure Association de l'ESC en collaboration avec l'International Cardio-Oncology Society [1]. Il a été publié en 2020 sous la forme d'une prise de position et couvre sept classes de traitements anticancéreux cardiotoxiques, dont les thérapies anti-HER2. À la différence d'un modèle de risque dérivé statistiquement, la cotation repose sur un consensus d'experts et sur une revue structurée des données existantes concernant la contribution de chaque facteur de risque à la toxicité cardiovasculaire.

L'évaluation se fait à trois niveaux :

Risque très élevé. Les critères suivants sont binaires et classent le patient en risque très élevé, quel que soit le score par ailleurs :

• Insuffisance cardiaque ou cardiomyopathie préexistante
• Antécédent de cardiotoxicité liée au trastuzumab
• Antécédent d'infarctus du myocarde ou de pontage aorto-coronarien
• Angor stable
• Valvulopathie sévère
• FEVG inférieure à 50 pour cent à l'état de base
• Âge de 80 ans ou plus

Risque élevé. Les critères suivants sont binaires et classent le patient en risque élevé, à condition qu'aucun critère de risque très élevé ne soit présent :

• FEVG limite de 50 à 54 pour cent
• Arythmie
• Troponine élevée à l'état de base
• BNP ou NT-proBNP élevé à l'état de base
• Âge de 65 à 79 ans
• Exposition antérieure (ancienne) aux anthracyclines
• Radiothérapie antérieure du thorax gauche ou du médiastin

Score de risque intermédiaire. Les facteurs suivants valent 1 point chacun :

• Hypertension artérielle
• Diabète sucré
• Maladie rénale chronique
• Anthracycline administrée peu avant le début du traitement anti-HER2
• Tabagisme actuel ou antécédent tabagique important
• Obésité (IMC supérieur à 30 kg/m²)

Le classement global du risque se calcule ainsi :

$$\text{Risque} = \begin{cases} \text{Très élevé} & \text{si un critère de risque très élevé est présent} \ \text{Élevé} & \text{si un critère de risque élevé est présent, ou score intermédiaire} \geq 5 \ \text{Modéré} & \text{si le score intermédiaire est de 2 à 4} \ \text{Faible} & \text{si le score intermédiaire est de 0 ou 1} \end{cases}$$

Un seul critère de risque très élevé prime sur tout le reste de la cotation. De la même façon, un critère de risque élevé prime sur le classement fondé sur le score intermédiaire. Ce dernier n'est déterminant que lorsqu'aucun critère binaire de risque élevé ou très élevé n'est présent.

Interprétation en pratique

La catégorie de risque ne détermine pas si le traitement anti-HER2 doit être administré, mais la façon dont le patient doit être surveillé et l'intérêt d'une orientation en cardio-oncologie. Les recommandations ESC de cardio-oncologie de 2022 donnent une recommandation de classe I à l'évaluation de base par le HFA-ICOS avant un traitement anticancéreux cardiotoxique [5].

Un patient dont la FEVG de base est inférieure à 50 pour cent est automatiquement classé en risque très élevé. Cela ne signifie pas que le trastuzumab soit contre-indiqué, mais exige qu'un cardiologue soit impliqué avant le début et qu'un plan de traitement éventuel de l'insuffisance cardiaque et de surveillance renforcée soit en place [1, 5].

Validation et performance

Le HFA-ICOS est un instrument fondé sur un consensus et n'a pas de cohorte de dérivation au sens traditionnel. Sa validité repose donc sur la validation externe dans des cohortes indépendantes.

La plus grande validation à ce jour porte sur les anthracyclines et non sur les thérapies anti-HER2. Rivero-Santana et al. ont validé le score HFA-ICOS dans le registre CARDIOTOX, chez 1 066 patients traités par anthracycline [2]. Le critère principal était une dysfonction cardiaque liée au traitement anticancéreux (CTRCD) symptomatique, ou asymptomatique modérée à sévère. L'AUC pour la prédiction de ce critère à 12 mois était de 0,78 (IC 95 pour cent 0,70 à 0,82), avec une statistique C de Uno de 0,78 (IC 95 pour cent 0,71 à 0,84). Le calibrage était bon, avec un score de Brier de 0,04. Les patients en risque très élevé avaient un HR de 28,74 (IC 95 pour cent 9,33 à 88,5) pour la CTRCD par rapport aux patients à faible risque.

Pour les inhibiteurs de BCR-ABL (nilotinib), Fernando et al. ont montré, dans une cohorte de 229 patients, que le HFA-ICOS discriminait bien les catégories de risque : des événements cardiovasculaires sont survenus chez 11,2 pour cent des patients à risque faible, 28,2 pour cent à risque modéré et 32,4 pour cent à risque élevé ou très élevé [3]. Le HR du risque élevé/très élevé par rapport au risque faible était de 3,57 (IC 95 pour cent 1,77 à 7,20).

La validation propre au profil HER2 est plus limitée. Une revue de 2025 constate que des validations ont été menées pour les anthracyclines, les thérapies anti-HER2 et les inhibiteurs de BCR-ABL, mais que les données publiées spécifiquement pour HER2 sont rares [6]. Une étude de cohorte rétrospective chinoise portant sur 600 patientes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif traitées par trastuzumab confirme toutefois les facteurs de risque sur lesquels repose le HFA-ICOS : l'âge supérieur à 60 ans, un NT-proBNP élevé à l'état de base, un traitement par anthracycline et une radiothérapie thoracique étaient des prédicteurs indépendants de cardiotoxicité, avec une incidence de 16,7 pour cent sur un suivi médian de 3,6 ans [4].

En résumé, la structure d'ensemble de l'instrument est étayée par des données externes, mais les preuves directes de la performance prédictive du profil HER2 (statistique c, calibrage) sont plus faibles que pour le profil anthracyclines.

Limites

L'instrument est destiné aux patients devant débuter un traitement anti-HER2 et suppose qu'un bilan de base avec échocardiographie, ECG et biomarqueurs (troponine, BNP/NT-proBNP) a été réalisé. Sans ces données, plusieurs des critères binaires de risque élevé ne peuvent pas être appréciés, et le score perd son sens.

Le score vise à guider l'intensité de la surveillance et les circuits d'orientation, non à justifier de renoncer à un traitement anticancéreux efficace. Un patient à risque élevé ou très élevé doit faire l'objet d'une discussion pluridisciplinaire, mais la décision de modifier ou de différer le traitement anticancéreux revient à l'oncologue traitant, en concertation avec le cardiologue [1, 5].

L'instrument ne capte pas le risque dynamique. Un patient classé à faible risque à l'état de base peut développer une dysfonction cardiaque infraclinique tôt dans le traitement, et le score de base ne remplace pas une surveillance continue par échocardiographie et biomarqueurs. Le strain longitudinal global (LVGLS) ne figure pas dans la cotation, mais les données montrent qu'une diminution relative du LVGLS de plus de 15 pour cent par rapport à l'état de base est un marqueur précoce puissant de cardiotoxicité à venir, supérieur à la FEVG prise isolément [4].

Les instruments fondés sur un consensus ont une faiblesse intrinsèque : les poids ne sont pas dérivés statistiquement. Le fait qu'un âge de 65 à 79 ans entraîne automatiquement un risque élevé peut sur-stratifier des patients par ailleurs indemnes de maladie cardiovasculaire, en particulier dans les populations où le cancer du sein HER2-positif touche des femmes plus jeunes. Inversement, un patient cumulant plusieurs facteurs de risque intermédiaire pour un total de 4 points est classé à risque modéré, alors que son profil de risque global pourrait cliniquement justifier une surveillance plus rapprochée.

Sources

1. Lyon AR, Dent S, Stanway S, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the ESC in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. Eur J Heart Fail. 2020;22(11):1945-1960. PMID: 32463967
2. Rivero-Santana B, Saldaña-García J, Caro-Codón J, et al. Anthracycline-induced cardiovascular toxicity: validation of the Heart Failure Association and International Cardio-Oncology Society risk score. Eur Heart J. 2025;46(3):273-284. PMID: 39106857
3. Fernando F, Andres MS, Claudiani S, et al. Cardiovascular events in CML patients treated with Nilotinib: validation of the HFA-ICOS baseline risk score. Cardio-oncology. 2024;10:45. PMID: 39010172
4. Xia M, Ding S, Wang X, et al. Comprehensive risk profiling and long-term cardiovascular toxicity in HER2-positive breast cancer patients treated with trastuzumab. Front Oncol. 2025;15:480898. PMID: 41404068
5. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. PMID: 36017568
6. Tong J, Senechal I, Ramalingam S, et al. Risk Assessment Prior to Cardiotoxic Anticancer Therapies in 7 Steps. Br J Hosp Med. 2025;86(1):1-21. PMID: 39862029