Stimulation cardiaque transcutanée et transveineuse

La stimulation transcutanée se met en route en quelques secondes et peut maintenir un patient en vie jusqu'à la pose d'une sonde transveineuse — mais seulement si elle fonctionne, et l'erreur la plus fréquente est de croire que c'est le cas. Des secousses musculaires du thorax et des spicules sur l'écran ne signifient rien. La capture n'est vérifiée que lorsque chaque spicule est suivi d'un QRS large et d'un pouls perceptible. La seconde erreur prévisible est d'oublier que la stimulation est très douloureuse chez un patient conscient.

Indications

Stimulation immédiate (transcutanée) devant une bradycardie mal tolérée sur le plan hémodynamique — hypotension, état de choc, trouble de la conscience, insuffisance cardiaque, ischémie myocardique ou syncope — n'ayant pas répondu à l'atropine :

• Bloc auriculoventriculaire complet (BAV III) et BAV II Mobitz 2.
• Bradycardie sinusale marquée, arrêt sinusal, maladie du sinus avec pauses prolongées.
• Bradycardie dans une intoxication par bêtabloquants, inhibiteurs calciques ou digitaliques, dans l'attente de l'antidote et du traitement spécifique.
• Bradyasystolie pendant et après un arrêt cardiaque avec activité électrique persistante.
• Stimulation d'entraînement rapide (overdrive) dans les torsades de pointes bradycardie-dépendantes.

Stimulation en attente — électrodes posées mais appareil non activé — en cas de BAV II Mobitz 2, de bloc complet nouvellement découvert sans symptôme actuel, de bloc de branche alternant au cours d'un infarctus antérieur aigu, ainsi qu'avant tout traitement ou geste comportant un risque connu de bradycardie.

La stimulation transveineuse est retenue lorsque le besoin dépasse le court terme : dépendance persistante à la stimulation, capture transcutanée insuffisante ou impossible à obtenir, ou intolérance du patient à la douleur de la stimulation transcutanée. Elle sert de relais jusqu'au stimulateur définitif ou jusqu'à la levée de la cause sous-jacente.

Contre-indications

• Hypothermie avec température corporelle inférieure à environ 30 °C — le myocarde hypotherme est irritable et la stimulation peut déclencher une fibrillation ventriculaire. Le réchauffement est prioritaire.
• Une bradycardie chez un patient dont l'hémodynamique est normale et qui n'a aucun symptôme ne nécessite pas de stimulation, seulement une surveillance et un dispositif prêt.
• Asystolie sans aucune activité électrique — la stimulation n'y a aucun bénéfice démontré.
• Stimulation transcutanée : brûlure ou plaie au niveau de la zone des électrodes.
• Stimulation transveineuse : les contre-indications relatives sont les mêmes que pour un cathéter veineux central — coagulopathie, infection au point de ponction, thrombose connue du vaisseau visé. En présence d'une prothèse tricuspide mécanique, la sonde ne doit pas franchir la valve.

Ordre de la prise en charge d'une bradycardie aiguë

flowchart TD
  A[Bradycardie] --> B{Signes de mauvaise tolerance hemodynamique ?<br/>Hypotension, choc, insuffisance cardiaque, ischemie, trouble de la conscience}
  B -- Non --> C[Surveiller, chercher la cause,<br/>poser les electrodes de stimulation en attente]
  B -- Oui --> D[Oxygene si hypoxie, voie veineuse, surveillance ECG<br/>Arreter les medicaments bradycardisants]
  D --> E[Atropine 0,5 a 1 mg IV, a repeter toutes les 3 a 5 minutes<br/>jusqu a 3 mg au maximum]
  E --> F{Effet ?}
  F -- Oui --> G[Poursuivre la surveillance,<br/>chercher la cause et evaluer le besoin de stimulateur]
  F -- Non --> H[Stimulation transcutanee, en meme temps qu une<br/>perfusion d isoprenaline, d adrenaline ou de dopamine]
  H --> I{Capture obtenue et toleree ?}
  I -- Oui --> J[Poursuivre la stimulation avec analgesie et sedation]
  I -- Non --> K[Stimulateur transveineux]
  J --> K
  K --> L[Stimulateur definitif ou cause corrigee]

L'atropine s'administre à raison de 0,5 à 1 mg par voie intraveineuse, à répéter toutes les trois à cinq minutes jusqu'à un total de 3 mg au maximum. Les doses inférieures à 0,5 mg peuvent paradoxalement aggraver la bradycardie et doivent être évitées. L'atropine agit sur le nœud sinusal et le nœud auriculoventriculaire, et elle est donc inefficace — parfois délétère — en cas de bloc infranodal à QRS larges ; ne différez pas la stimulation pour essayer une dose supplémentaire. Le soutien chronotrope s'administre en perfusion d'isoprénaline, d'adrénaline ou de dopamine selon la procédure locale, et ne remplace pas la stimulation en cas d'instabilité marquée.

Stimulation transcutanée

Matériel

• Défibrillateur doté d'une fonction de stimulation et électrodes multifonctions autocollantes.
• Câble ECG à trois brins raccordé séparément au patient — l'appareil détecte le rythme par ce câble, et non par les électrodes autocollantes.
• Oxymètre de pouls, brassard à pression artérielle, cathéter artériel en cas de stimulation prolongée.
• Voie veineuse, oxygène, aspiration, matériel de gestion des voies aériennes.
• Antalgiques et sédation : l'association d'un opioïde (morphine ou fentanyl) et d'une benzodiazépine (midazolam ou diazépam) est la plus courante ; le propofol s'utilise dans les unités disposant d'une compétence en gestion des voies aériennes.

Réalisation

1. Séchez la peau et rasez si nécessaire. Ne coupez pas les poils — les micro-plaies provoquent une douleur brûlante.
2. Placez les électrodes, de préférence en position antéro-postérieure : l'une en avant sur la région précordiale, à gauche du sternum, l'autre dans le dos entre l'omoplate gauche et le rachis. La position antérolatérale fonctionne également et se conserve si le temps manque ou si les électrodes sont déjà en place pour la défibrillation.
3. Branchez le câble ECG et choisissez une dérivation périphérique où l'onde R est nette, afin que l'appareil puisse détecter les battements spontanés.
4. Réglez le mode sentinelle (synchronisé) chez un patient ayant un rythme propre, afin que la stimulation ne tombe pas dans la phase vulnérable. Le mode à fréquence fixe ne s'utilise qu'en l'absence totale de rythme propre ou lorsque la détection ne fonctionne pas.
5. Réglez la fréquence. Chez le patient inconscient, 70 à 100 battements/minute. Chez le patient conscient, une fréquence plus basse, jusqu'à 40–50, peut assurer une circulation suffisante avec moins de douleur le temps que l'analgésie agisse.
6. Administrez l'analgésie et la sédation avant d'augmenter l'intensité, si l'état du patient le permet.
7. Augmentez l'intensité à partir de zéro, par paliers, jusqu'à obtenir la capture. Le seuil se situe souvent autour de 70–80 mA, mais s'avère en pratique nettement plus élevé ; chez un patient inconscient en situation d'urgence, on peut débuter d'emblée à 150–200 mA puis diminuer.
8. Vérifiez la capture de deux façons. Sur le plan électrique : chaque spicule doit être suivi d'un QRS large avec une onde T de sens opposé. Sur le plan mécanique : un pouls fémoral ou carotidien synchrone de la fréquence de stimulation, ou une courbe de pléthysmographie qui suit la stimulation. Ne palpez pas l'artère radiale — les secousses musculaires du bras peuvent être prises pour des pulsations.
9. Ajoutez une marge d'environ 10 % au-dessus du seuil et conservez ce réglage.
10. Contrôlez la pression artérielle et le niveau de conscience, et consignez le seuil, la fréquence et les médicaments administrés.

La douleur est la règle, non l'exception. Le patient conscient ressent de fortes contractions des muscles squelettiques et une sensation de brûlure à chaque stimulation. Un patient qui écarte les mains ou arrache les électrodes est insuffisamment traité, non anxieux. La stimulation transcutanée n'est pas destinée à durer des heures.

Stimulation transveineuse

Préparation

• Matériel stérile comme pour un cathéter veineux central : habillage stérile, chlorhexidine alcoolique, échographe avec housse stérile.
• Introducteur de taille adaptée à la sonde, et sonde de stimulation temporaire, le plus souvent à ballonnet pour une progression guidée par le flux.
• Générateur externe, niveau de batterie vérifié, et câble de raccordement.
• Scopie lorsqu'elle est disponible ; en urgence, la sonde est sinon introduite sous contrôle échographique ou électrocardiographique.
• Stimulation transcutanée maintenue comme filet de sécurité pendant tout le geste.

Réalisation

1. Abord. La veine jugulaire interne droite offre le trajet le plus direct vers le ventricule droit et constitue le premier choix ; la veine subclavière gauche est une alternative, mais mieux vaut la préserver pour un éventuel stimulateur définitif. La voie fémorale s'utilise lorsque le cou est inaccessible, mais elle exige la scopie et immobilise le patient. Ponctionnez sous échographie et posez l'introducteur selon la technique de Seldinger.
2. Progression. Introduisez la sonde par l'introducteur. Ne gonflez le ballonnet qu'une fois l'extrémité sortie de l'introducteur, et laissez le flux sanguin porter la sonde à travers la veine cave supérieure, l'oreillette droite et la valve tricuspide jusque dans le ventricule droit.
3. Guidage sans scopie : reliez le pôle distal de la sonde à une dérivation précordiale de l'électrocardiographe et suivez le signal intracardiaque — onde P ample dans l'oreillette, complexe ventriculaire dominant une fois la valve franchie, et sus-décalage du segment ST signant le contact avec la paroi ventriculaire. On peut aussi faire progresser la sonde avec l'appareil en mode stimulation et à forte intensité ; la position est bonne lorsque la capture survient avec un aspect de bloc de branche gauche et un axe ventriculaire orienté vers le haut.
4. La position cible est l'apex du ventricule droit, l'extrémité appuyée contre la paroi trabéculée. Dégonflez le ballonnet une fois la position cible atteinte.
5. Mesure du seuil. Réglez la fréquence au moins 10 battements au-dessus de celle du patient, puis abaissez progressivement l'intensité jusqu'à la perte de capture. Le seuil doit être bas, valeur indicative inférieure à 1 mA (soit environ 1 V) — un seuil élevé traduit un mauvais contact pariétal et impose de repositionner la sonde.
6. Réglez la sortie avec une marge : au moins deux à trois fois le seuil mesuré. Les seuils s'élèvent au cours des premiers jours du fait de la réaction tissulaire locale, et une sortie sans marge conduit à une perte de capture la nuit.
7. Contrôle de la détection. Abaissez la fréquence de stimulation en dessous du rythme propre du patient et vérifiez que l'appareil détecte les battements spontanés et s'inhibe — le témoin de détection doit clignoter à chaque QRS spontané. Ajustez la sensibilité (mV) jusqu'à ce que les battements propres soient détectés sans que les ondes T ou les parasites ne le soient. Une valeur de mV plus basse correspond à une sensibilité plus élevée. Un défaut de détection entraîne une stimulation dans la phase vulnérable ; une détection excessive entraîne une absence de stimulation chez un patient dépendant.
8. Réglez la fréquence définitive, habituellement 60 à 80 battements/minute en mode sentinelle.
9. Fixez la sonde par un point de suture, ménagez une boucle de sécurité et couvrez de façon stérile. Le déplacement de sonde est la complication la plus fréquente et tient presque toujours à une fixation insuffisante.
10. Radiographie thoracique ensuite, pour confirmer la position de la sonde et éliminer un pneumothorax.
11. Consignez dans le dossier la voie d'abord, la profondeur d'insertion, le seuil, la sortie, la sensibilité et la fréquence.

Complications

Stimulation transcutanée :

Stimulation transveineuse :

Suites et suivi

• Surveillance ECG continue tant que le patient dépend de la stimulation, avec des seuils d'alarme capables de détecter une perte de capture.
• Contrôlez le seuil, la détection et le niveau de batterie au moins une fois par jour, ainsi qu'à chaque épisode de défaillance de la stimulation. Un seuil qui s'élève évoque un déplacement de sonde ou une réaction tissulaire.
• Inspectez et refaites le pansement du point de ponction selon la procédure locale relative aux cathéters centraux ; consignez le nombre de jours de maintien.
• Verrouillez ou protégez par du ruban adhésif les réglages du générateur externe, afin qu'ils ne soient pas modifiés par inadvertance.
• Posez tôt la question du stimulateur définitif. Les causes réversibles — médicaments, hyperkaliémie, ischémie, hypothyroïdie, borréliose, infection — doivent être écartées avant l'implantation d'un boîtier définitif. Une sonde temporaire ne doit pas rester en place plus longtemps que nécessaire.
• Dans l'infarctus inférieur compliqué de bloc auriculoventriculaire, le bloc régresse souvent en quelques jours ; dans l'infarctus antérieur avec bloc, le pronostic est plus sombre et le stimulateur définitif plus souvent nécessaire.
• Informez le patient de la cause, des règles relatives au permis de conduire en cas de syncope, et de la suite de la prise en charge.

Pièges fréquents

• Juger la capture sur le seul tracé du moniteur. Palpez l'artère fémorale ou carotide — et non l'artère radiale, où les secousses musculaires trompent.
• Confondre secousses musculaires et capture. Un thorax qui tressaute signifie seulement que les muscles squelettiques sont stimulés.
• Ne pas brancher le câble ECG à l'appareil, en croyant que les électrodes autocollantes suffisent à la détection.
• Stimuler un patient conscient sans analgésie ni sédation.
• Administrer l'atropine à des doses inférieures à 0,5 mg, ou poursuivre l'atropine devant un bloc infranodal à QRS larges au lieu de passer à la stimulation.
• Laisser la stimulation transcutanée en marche pendant des heures au lieu de demander une sonde transveineuse.
• Accepter un seuil de stimulation élevé en transveineux au lieu de repositionner la sonde.
• Régler la sortie sans marge — les seuils s'élèvent au cours des premiers jours.
• Oublier le contrôle de la détection, de sorte que le stimulateur stimule dans la phase vulnérable ou s'inhibe sur des parasites.
• Oublier la fixation, la boucle de sécurité et la radiographie thoracique après une pose transveineuse.
• Ne pas chercher de cause réversible avant de planifier un stimulateur définitif.