Le cérumen doit être retiré lorsqu'il est symptomatique ou qu'il masque le tympan — et non de façon systématique. Il a un rôle protecteur, et la complication la plus fréquente du lavage d'oreille est de laver une oreille qui n'en avait pas besoin. La deuxième est de laver un tympan déjà perforé.

Indications

Otoscopie : otalgie, hypoacousie, otorrhée, vertige, acouphènes, fièvre chez l'enfant sans foyer évident, et avant tout lavage d'oreille.

Extraction du cérumen :

Hypoacousie, sensation d'oreille bouchée, prurit, otalgie ou vertige pouvant être rapportés à un bouchon de cérumen.
Tympan non inspectable alors que l'examen est nécessaire au diagnostic.
Avant une audiométrie ou l'appareillage auditif.
Otite externe récidivante où le cérumen retient l'humidité.

Contre-indications

Absolues au lavage :

Perforation tympanique connue ou suspectée — y compris antécédent d'aérateurs transtympaniques, d'otorrhée ou de douleur au contact de l'eau.
Antécédent de chirurgie otologique laissant l'oreille moyenne ouverte (évidement pétromastoïdien, mastoïdectomie).
Oreille unique fonctionnelle.

Relatives (préférez une technique manuelle ou adressez en ORL) :

Situation	Motif
Diabète, immunodépression	Risque d'otite externe nécrosante
Anticoagulants	Saignement du conduit auditif
Antécédent de radiothérapie cervico-faciale	Peau fragile, cicatrisation médiocre
Sténose du conduit ou exostoses	Conduit étroit, d'accès difficile
Otite externe en cours	Douleur, diffusion de l'infection
Jeune enfant ou enfant non coopérant	Les mouvements exposent aux lésions

Préparation et matériel

Otoscopie : otoscope à pile chargée et spéculums à usage unique propres, de plusieurs tailles. Utilisez le plus grand spéculum qui passe — il donne le plus de lumière et la meilleure vue d'ensemble.

Lavage : seringue de 30 à 60 mL avec cathéter souple, ou irrigateur auriculaire électrique à pression limitée, eau ou sérum physiologique à température corporelle (36–37 °C), haricot, serviette, aspiration.

Technique manuelle : otoscope opératoire ou lampe frontale avec loupe, curette à cérumen ou anse, crochet coudé, pince alligator, sonde d'aspiration (Frazier ou Baron, 5 Fr).

Les céruménolytiques (docusate de sodium, gouttes de bicarbonate de sodium, huile d'olive, peroxyde d'urée) sont instillés 15 à 30 minutes avant le geste, ou pendant quelques jours à domicile en cas de bouchon dur. Faites rester le patient allongé, oreille vers le haut, 5 minutes après l'instillation.

Réalisation

Otoscopie

Inspectez le pavillon, le tragus et la région rétro-auriculaire avant d'introduire l'otoscope — une rougeur mastoïdienne et une oreille décollée n'appartiennent pas au tympan, mais sont la constatation la plus importante lorsqu'elles existent.
Redressez le conduit auditif : tirez le pavillon vers le haut et l'arrière chez l'adulte, vers le bas et l'arrière chez le jeune enfant.
Appuyez la main sur la joue du patient afin que l'otoscope suive les mouvements de la tête.
Introduisez le spéculum sous contrôle de la vue, sur 8 mm au maximum.
Suivez un ordre systématique : peau du conduit → couleur et transparence du tympan → triangle lumineux → manche du marteau et courte apophyse → pars flaccida → signes d'épanchement (niveau, bulles, rétraction ou bombement).
Au besoin, otoscopie pneumatique : une légère variation de pression à la poire montre si le tympan est mobile — un tympan immobile évoque un épanchement de l'oreille moyenne.

Deux images : chez l'adulte le pavillon est tiré vers le haut et l'arrière, chez le jeune enfant vers le bas et l'arrière, et dans les deux cas le conduit redressé est montré en coupe — Figure 1. Le conduit auditif est en forme de S au repos et doit être redressé pour que le tympan devienne visible. À gauche, l'adulte : le bord postéro-supérieur du pavillon est saisi entre le pouce et l'index et tiré vers le haut et l'arrière. À droite, le jeune enfant, dont le conduit est plus court et orienté vers le bas et l'avant : le pavillon est ici tiré vers le bas et l'arrière. La coupe sous la peau montre comment le conduit se redresse depuis son orifice jusqu'au tympan.

L'examinateur tient l'otoscope comme un stylo, auriculaire et annulaire appuyés sur la joue du patient, tandis que l'autre main tire le pavillon vers le haut et l'arrière — Figure 2. La prise de l'otoscope. L'otoscope se tient comme un stylo, la prise près de la tête de l'instrument, l'auriculaire et l'annulaire appuyés sur la joue ou la pommette du patient. La main et l'instrument suivent alors un mouvement brusque de la tête, au lieu que le spéculum ne soit poussé contre le tympan. L'autre main tire simultanément le pavillon vers le haut et l'arrière. Cette prise est particulièrement importante chez l'enfant.

Lavage

Confirmez l'intégrité du tympan s'il est visible, et demandez explicitement s'il existe un antécédent de perforation ou d'aérateurs.
Instillez un céruménolytique, attendez 15 à 30 minutes.
Le patient est assis, une serviette sur l'épaule, tenant le haricot contre son cou sous l'oreille.
Introduisez l'extrémité du cathéter sur 0,5 cm au maximum dans le conduit, sans dépasser la peau pileuse.
Dirigez le jet vers le haut et l'arrière, le long de la paroi supérieure du conduit, au-delà du bouchon — et non droit sur lui. L'eau doit passer derrière le cérumen et le chasser.
Utilisez une pression modérée. Répétez en plusieurs temps et inspectez entre chacun.
Séchez le conduit et contrôlez le tympan. Si le tympan est intact, quelques gouttes d'alcool isopropylique accélèrent le séchage.

Extraction manuelle

Le travail est plus stable si le patient est allongé, la tête calée. Sous contrôle direct de la vue : le cérumen mou se retire à l'aspiration ou à la curette en cuiller, le cérumen dur à l'anse ou au crochet coudé, passés derrière le bouchon pour le tirer vers l'extérieur. Ne travaillez jamais avec un instrument dont vous ne voyez pas l'extrémité.

Consistance du cérumen	Meilleure technique
Mou, fluide	Aspiration
Ferme mais souple	Curette ou cuiller
Dur, impacté	Céruménolytique pendant quelques jours, puis anse ou crochet
Cérumen entourant un corps étranger	Pas de lavage — voir le guide correspondant

Interprétation des aspects tympaniques

Évaluez toujours quatre éléments : couleur, transparence, position (rétracté, normal ou bombé) et mobilité. C'est leur combinaison qui donne le diagnostic — une rougeur seule ne suffit pas, un patient qui crie ou qui est fébrile pouvant avoir un tympan rouge sans otite moyenne.

Vue otoscopique d'un tympan normal : gris perle et translucide, avec le manche du marteau formant une ligne claire et un triangle lumineux sous le centre — Figure 4. Tympan normal vu à l'otoscope. Le tympan est gris perle, translucide et légèrement concave. Le manche du marteau forme une fine ligne claire montant obliquement vers l'avant depuis l'umbo, au centre, et se termine en haut par la courte apophyse, qui fait saillie comme un petit bouton. De l'umbo part le triangle lumineux, dirigé vers l'avant et le bas dans le quadrant antéro-inférieur. Le pourtour est marqué par l'anneau fibreux, sous forme d'un cercle clair ; au-dessus des plis malléaires se trouve la pars flaccida, moins tendue, le reste étant la pars tensa. Par transparence, on devine la longue apophyse de l'enclume.

Vue otoscopique d'une otite moyenne aiguë : tympan très rouge, opaque et bombé vers l'extérieur, triangle lumineux effacé et manche du marteau masqué — Figure 5. Otite moyenne aiguë. Le tympan est opaque, très rouge et bombe vers l'observateur, de sorte que la concavité normale est effacée — le bombement est le signe qui pèse le plus, une rougeur isolée pouvant être due aux pleurs ou à la fièvre. Le manche du marteau est en partie masqué par le gonflement et la courte apophyse n'est plus discernable. Le triangle lumineux a disparu ou est fragmenté en reflets épars. Une vascularisation radiaire chemine le long du manche du marteau et de l'anneau fibreux, et l'on devine un contenu purulent derrière le tympan.

Constatation	Aspect typique	Interprétation
Normal	Gris perle, translucide, triangle lumineux antéro-inférieur, mobile	Aucune pathologie de l'oreille moyenne
Otite moyenne aiguë	Opaque, rouge, bombé, immobile	Question de l'antibiothérapie selon la recommandation nationale
Otite séromuqueuse	Terne, jaunâtre ou ambré, rétracté, niveau liquidien ou bulles, mobilité diminuée	Épanchement sans infection aiguë — contrôle auditif et suivi
Perforation	Défect sombre à bords nets, souvent dans la pars tensa	Lavage contre-indiqué
Aérateur transtympanique	Petit tube plastique dans le tympan, le plus souvent dans le quadrant antéro-inférieur	Lavage contre-indiqué
Myringite	Vésicules à la surface du tympan	Douloureuse, souvent virale
Cholestéatome	Masse blanche squameuse ou poche de rétraction dans la pars flaccida	Adressage en ORL

Le tympan ne peut pas être évalué du tout si le cérumen le masque. Décrire un tympan que l'on n'a pas vu est une note de dossier qui peut devenir dangereuse — écrivez plutôt qu'il n'a pas pu être inspecté, et pourquoi.

Complications

Perforation tympanique — le plus souvent due à une pression de lavage trop élevée ou à une instrumentation trop profonde.
Réaction vestibulaire avec vertige, nausées et bradycardie si le liquide de lavage n'est pas à température corporelle (stimulation calorique).
Otite externe, en particulier si de l'eau reste piégée derrière un reliquat de cérumen.
Otite externe nécrosante chez le diabétique et l'immunodéprimé — rare mais grave.
Saignement et lacération du conduit, acouphènes, hypoacousie.

Interrompez immédiatement en cas de douleur vive, de vertige, d'acouphènes, d'hypoacousie brutale ou de saignement.

Suites et suivi

Contrôlez l'audition après le geste, de préférence par la même méthode qu'auparavant. Expliquez que les cotons-tiges tassent le cérumen plus profondément et doivent être évités. En cas de bouchons récidivants, 2 à 3 gouttes d'huile d'olive par semaine peuvent être utilisées en prévention.

En cas de suspicion de perforation après un lavage : gardez l'oreille au sec, évitez les gouttes contenant de la néomycine, et contrôlez après 3 à 4 semaines. Une perforation ou une hypoacousie persistantes justifient un adressage en ORL.

Pièges fréquents

Laver sur une anamnèse incomplète. Demandez explicitement s'il y a eu des aérateurs, une perforation ou une chirurgie otologique — sinon vous l'apprendrez après coup.
Liquide de lavage froid ou chaud, qui déclenche vertige et nausées. À température corporelle, à chaque fois.
Instrumentation trop profonde. Restez en deçà de 8 mm si la vue n'est pas parfaite.
Gouttes contenant de la néomycine, responsables d'une dermatite de contact chez jusqu'à 13 % des patients — choisissez un autre produit.
Hydropulseur ou douche buccale comme instrument de lavage — la pression suffit à rompre le tympan.
S'acharner indéfiniment. Décidez à l'avance d'un nombre raisonnable de tentatives ; un bouchon dur se règle mieux par quelques jours de ramollissement que par dix lavages.
Retirer un cérumen asymptomatique — sans indication, il ne reste que le risque.

Otoscopie et lavage d'oreille