Maladie carotidienne : dépistage, traitement médical et revascularisation

Définition et physiopathologie

La sténose carotidienne est un rétrécissement athéroscléreux des artères carotides. Elle s’inscrit dans le cadre d’une maladie artérielle multifocale, définie par une athérosclérose touchant au moins deux territoires vasculaires. La maladie carotidienne coexiste donc fréquemment avec une maladie coronarienne (CAD), une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et d’autres manifestations de l’athérosclérose systémique.

La principale préoccupation clinique est l’embolie cérébrale ou la compromission hémodynamique entraînant un accident ischémique transitoire (AIT) ou un accident vasculaire cérébral (AVC). Le risque associé à une maladie asymptomatique dépend largement de la sévérité de la sténose et des caractéristiques de la plaque. Dans la population générale, la prévalence d’une sténose carotidienne asymptomatique d’au moins 70 % est faible, comprise entre 0 et 3,1 %. En revanche, dans certaines populations sélectionnées à haut risque, la prévalence peut être suffisamment élevée pour rendre un dépistage ciblé coût-efficace.

Pour une sténose asymptomatique d’au moins 70 %, le risque rapporté d’AVC ipsilatéral à 5 ans est de 14,6 %, et une revascularisation peut être bénéfique chez des patients correctement sélectionnés. En présence d’un diabète, la prévalence des plaques carotidiennes est linéairement corrélée au diabète et l’athérosclérose carotidienne tend à être plus avancée que chez les personnes non diabétiques.

La maladie carotidienne constitue également un marqueur du risque cardiovasculaire systémique. La présence d’un souffle carotidien est associée à un risque approximativement doublé d’infarctus du myocarde et de décès cardiovasculaire. La prise en charge doit donc cibler à la fois le risque cérébrovasculaire et la charge athéroscléreuse globale.

Présentation clinique et symptômes

Maladie asymptomatique

De nombreux patients présentant une sténose carotidienne ne présentent aucun symptôme neurologique focal. Une maladie asymptomatique peut être découverte lors d’une échographie-Doppler ciblée (DUS), d’une évaluation préopératoire ou du bilan d’une autre maladie athéroscléreuse.

Le dépistage systématique en population générale n’est pas recommandé, car la prévalence des sténoses asymptomatiques sévères est faible, il n’a pas été démontré que le dépistage réduisait le risque d’AVC et la détection peut entraîner une anxiété injustifiée ainsi que des procédures invasives inappropriées.

Maladie symptomatique

Les symptômes de la maladie carotidienne comprennent :

• AIT ;

• AVC ischémique ;

• symptômes neurologiques focaux attribuables au territoire carotidien atteint.

La présence de symptômes neurologiques récents est particulièrement importante pour déterminer la prise en charge. Le bénéfice de la revascularisation carotidienne est maximal chez les patients ayant présenté récemment un AIT ou un AVC, en particulier lorsque l’événement est survenu dans les 3 mois et que la sténose ipsilatérale dépasse 70 %.

Les patients évalués avant une chirurgie non cardiaque doivent être interrogés spécifiquement sur la survenue de symptômes neurologiques au cours des 6 mois précédents. Ceux présentant des symptômes évocateurs d’un AIT ou d’un AVC nécessitent un avis neurologique et, lorsque cela est approprié, une imagerie neurovasculaire et cérébrale.

Évaluation et examen clinique

L’anamnèse et l’examen clinique constituent les premières étapes de l’évaluation. L’anamnèse doit rechercher :

• un antécédent d’AIT ou d’AVC ;

• des symptômes évocateurs d’une ischémie cérébrale actuelle ou récente ;

• une CAD, une AOMI ou une autre maladie athéroscléreuse connue ;

• un diabète et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire ;

• un tabagisme, une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et une sédentarité ;

• des antécédents familiaux, notamment dans l’évaluation plus large d’une maladie artérielle périphérique ou aortique ;

• une intervention chirurgicale prévue, notamment une endartériectomie carotidienne (CEA), un pontage aortocoronarien (CABG) ou une chirurgie non cardiaque majeure.

L’examen vasculaire doit comprendre :

• la palpation des pouls périphériques ;

• l’auscultation à la recherche de souffles carotidiens, fémoraux et abdominaux ;

• la mesure bilatérale de la pression artérielle brachiale ;

• l’auscultation cardiaque ;

• l’inspection des jambes et des pieds.

Une différence de pression artérielle systolique entre les deux bras supérieure à 15 mmHg est associée à une augmentation de 50 % du risque de décès cardiovasculaire. La mesure de la pression artérielle aux deux bras est donc recommandée dans l’évaluation vasculaire.

Un souffle carotidien est un marqueur important du risque cardiovasculaire, bien que le document source ne fournisse pas de données sur la sensibilité ou la spécificité diagnostiques de sa détection. Sa présence doit conduire à évaluer le risque vasculaire global du patient et à envisager une exploration non invasive appropriée.

Dépistage de la sténose carotidienne

Dépistage en population générale

Le dépistage généralisé de la sténose carotidienne asymptomatique n’est pas recommandé. La faible prévalence des formes sévères signifie que le dépistage en population ne réduit pas le risque d’AVC et peut exposer les patients à une détresse psychologique et à des procédures invasives inutiles.

Un dépistage ciblé peut être raisonnable dans des populations très sélectionnées, chez lesquelles la prévalence attendue d’une sténose significative est d’au moins 20 %. L’objectif du dépistage ciblé est principalement d’identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une prévention et d’une modification des facteurs de risque, plutôt que de simplement repérer les candidats à une revascularisation.

Patients diabétiques

Un dépistage carotidien régulier n’est pas recommandé chez les patients diabétiques sans antécédent de maladie cérébrovasculaire, car les données démontrant qu’il améliore le pronostic sont limitées. Un dépistage a été proposé chez certains hommes diabétiques présentant également une CAD ou un index de pression systolique cheville-bras inférieur à 0,85, ce qui reflète une probabilité plus élevée d’athérosclérose carotidienne.

La maladie carotidienne asymptomatique chez les patients diabétiques est fréquemment prise en charge de manière conservatrice, avec un suivi par DUS.

Patients devant bénéficier d’un CABG

Une DUS carotidienne peut être utile avant un CABG programmé, mais l’approche doit être sélective et non systématique. Le dépistage est particulièrement pertinent chez les patients présentant :

• un antécédent d’AIT ou d’AVC ;

• une AOMI ;

• un âge supérieur à 65 ans ;

• un souffle carotidien ;

• une CAD pluritronculaire.

Deux études ont suggéré que limiter la DUS aux patients présentant au moins un de ces facteurs de risque permet d’identifier la plupart des patients ayant une sténose significative, définie comme étant d’au moins 70 %.

Chez les patients stables devant bénéficier d’un CABG, ayant présenté un AIT ou un AVC au cours des 6 mois précédents et n’ayant pas fait l’objet d’une revascularisation carotidienne, une DUS carotidienne doit être envisagée. Chez les patients stables sans AIT ni AVC au cours des 6 mois précédents, une DUS peut être envisagée, mais la recommandation est plus faible.

L’ajout d’une CEA au CABG n’a pas réduit l’AVC de manière constante. Chez les patients présentant une sténose carotidienne sévère et bénéficiant de procédures séquentielles ou combinées, les taux rapportés d’AVC hospitalier et de mortalité à 30 jours étaient similaires à ceux observés après CABG isolé. En conséquence, la décision de réaliser une intervention carotidienne doit être individualisée plutôt que fondée uniquement sur la présence d’une sténose.

Patients présentant une sténose carotidienne devant bénéficier d’une CEA

Comme la CAD est fréquente chez les patients programmés pour une CEA élective, une évaluation préopératoire de la CAD, incluant une coronarographie en cas de suspicion clinique, peut être envisagée. La revascularisation coronaire et la revascularisation carotidienne doivent être hiérarchisées en fonction de l’état clinique du patient et de la sévérité de chaque lésion vasculaire.

En général, la revascularisation coronaire doit être réalisée en premier. La principale exception est le patient présentant une maladie neurologique récemment symptomatique et instable, chez lequel la revascularisation carotidienne doit être prioritaire.

Patients devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque

Les patients devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque doivent être interrogés sur la survenue récente de symptômes neurologiques. Si un AIT ou un AVC est survenu au cours des 6 derniers mois, un avis neurologique ainsi qu’une imagerie neurovasculaire et cérébrale appropriée sont recommandés.

En cas de maladie carotidienne symptomatique, des symptômes récents et une sténose de haut grade confèrent un bénéfice particulièrement important de la revascularisation carotidienne. Chez les patients ayant présenté un AIT ou un AVC au cours des 3 mois précédents et présentant une sténose supérieure à 70 %, la revascularisation carotidienne doit généralement précéder la chirurgie non cardiaque élective, laquelle doit être différée.

Le rôle d’une revascularisation carotidienne prophylactique chez les patients présentant une maladie carotidienne occlusive asymptomatique sévère et devant bénéficier d’une chirurgie non cardiaque élective majeure reste incertain. Si la revascularisation carotidienne est indiquée par ailleurs, elle peut être réalisée avant ou après l’intervention prévue. Dans ce contexte, son objectif est principalement la prévention à long terme de l’AVC plutôt que la réduction du risque d’AVC périopératoire.

Évaluation diagnostique

Échographie-Doppler

La DUS est le principal examen non invasif mentionné dans le document source pour évaluer la sténose carotidienne. Elle est utilisée pour :

• le dépistage ciblé dans les populations à haut risque ;

• l’évaluation d’une maladie carotidienne suspectée ;

• la surveillance d’une maladie asymptomatique prise en charge de manière conservatrice ;

• l’évaluation préopératoire chez certains patients devant bénéficier d’un CABG.

Le document source ne fournit pas de critères vélocimétriques spécifiques, de classifications des plaques ni d’estimations détaillées de la précision diagnostique de la DUS.

Imagerie neurovasculaire et cérébrale

Les patients présentant des symptômes récents évocateurs d’un AIT ou d’un AVC doivent bénéficier, lorsque cela est approprié, d’une imagerie neurovasculaire et cérébrale. Le document ne précise pas les modalités ni les protocoles d’imagerie à privilégier.

Imagerie vasculaire complémentaire

En cas de suspicion d’athérosclérose périphérique, l’évaluation débute par une DUS non invasive, suivie si nécessaire d’une angiographie par tomodensitométrie ou d’une angiographie par résonance magnétique. Cette approche vasculaire globale peut contribuer à identifier des lésions associées, mais il n’a pas été démontré que le dépistage systématique de territoires vasculaires supplémentaires asymptomatiques améliore le pronostic.

Évaluation coronaire

Chez les patients présentant une AOMI symptomatique, l’évaluation de la CAD peut être réalisée par un test d’ischémie ou une tomodensitométrie coronaire. Le dépistage systématique de la CAD chez les patients présentant une AOMI stable n’a pas démontré d’amélioration du pronostic, et la coronarographie est moins appropriée en raison de son caractère invasif.

Chez les patients programmés pour une endartériectomie carotidienne et chez lesquels une CAD est suspectée, une évaluation coronaire, incluant une coronarographie, peut être envisagée.

Le document source n’aborde pas le rôle spécifique de l’électrocardiographie ni celui des explorations électrophysiologiques dans la maladie carotidienne.

Biomarqueurs et résultats biologiques

L’évaluation biologique des patients présentant une maladie artérielle périphérique ou aortique, notamment ceux atteints d’athérosclérose carotidienne, doit comprendre :

• un bilan lipidique ;

• le dosage de la lipoprotéine(a) au moins une fois au cours de la vie du patient ;

• une glycémie à jeun ;

• une hémoglobine glyquée ;

• une évaluation de la fonction rénale ;

• une numération-formule sanguine ;

• un bilan de coagulation ;

• un bilan hépatique ;

• un ionogramme ;

• des marqueurs inflammatoires, notamment la protéine C-réactive et la vitesse de sédimentation des érythrocytes.

Un bilan thyroïdien peut être ajouté lorsqu’il est cliniquement indiqué.

Les biomarqueurs inflammatoires, les profils métabolomiques et les marqueurs protéomiques peuvent avoir une valeur pronostique dans l’artériopathie périphérique, mais le document source n’établit pas leur utilisation dans la prise en charge courante de la maladie carotidienne et ne fournit pas de seuils validés.

Traitement médical et prise en charge des facteurs de risque

Principes généraux

Un traitement médical est nécessaire, qu’une revascularisation soit réalisée ou non. La sténose carotidienne est une manifestation de l’athérosclérose systémique et le traitement doit prendre en compte le risque cardiovasculaire global du patient.

Les facteurs de risque modifiables comprennent :

• le tabagisme ;

• le diabète ;

• l’hypertension artérielle ;

• l’hypercholestérolémie ;

• l’inactivité physique.

Les patients atteints d’une maladie carotidienne bénéficient d’une modification intensive des facteurs de risque cardiovasculaire, notamment lorsque la maladie carotidienne est identifiée lors de la préparation d’une intervention chirurgicale.

Réduction lipidique

Chez les patients présentant une maladie vasculaire périphérique, une réduction du LDL-cholestérol d’au moins 50 % par rapport à la valeur initiale et un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 1,4 mmol/L, ou inférieur à 55 mg/dL, sont recommandés. Cette recommandation est classée comme une recommandation de classe I, niveau A.

Bien que le document source ne fournisse pas d’objectif lipidique spécifiquement carotidien distinct de la recommandation applicable à la maladie vasculaire périphérique, l’athérosclérose carotidienne s’inscrit dans le même spectre de maladie vasculaire systémique.

Traitement antithrombotique

Chez les patients présentant une maladie vasculaire périphérique stable, symptomatique dans au moins un territoire vasculaire et sans risque hémorragique élevé, une association de rivaroxaban 2.5 mg deux fois par jour et d’aspirine 100 mg une fois par jour doit être envisagée. Il s’agit d’une recommandation de classe IIa, niveau A.

Le document source ne fournit pas de schéma antiagrégant universel spécifiquement destiné à tous les patients présentant une sténose carotidienne et ne définit pas le traitement antithrombotique après CEA ou pose d’un stent carotidien.

Les patients présentant une AOMI et une fibrillation atriale nouvellement diagnostiquée, avec un score CHA2DS2-VASc d’au moins 2, doivent recevoir une anticoagulation orale à dose complète. Il s’agit d’une recommandation de classe I, niveau C. L’indication repose sur la fibrillation atriale et le risque thromboembolique, et non sur la seule sténose carotidienne.

Mode de vie et prévention vasculaire

Le document source identifie le tabagisme, le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et la sédentarité comme des facteurs modifiables contribuant à la maladie vasculaire. Il souligne également l’importance des stratégies préventives et thérapeutiques pour la santé vasculaire. Les objectifs alimentaires spécifiques, les prescriptions d’activité physique, les seuils de pression artérielle et les traitements pharmacologiques du sevrage tabagique ne sont pas précisés.

Indications de la revascularisation carotidienne

Sténose symptomatique

Chez les patients symptomatiques :

• la revascularisation est indiquée lorsque la sténose dépasse 70 %, à condition que le risque périopératoire estimé d’AVC ou de décès soit inférieur à 6 % ;

• la revascularisation doit être envisagée lorsque la sténose dépasse 50 %, là encore à condition que le risque périopératoire d’AVC ou de décès soit inférieur à 6 %.

Le bénéfice est particulièrement important lorsque l’AIT ou l’AVC est récent, notamment dans les 3 mois.

Sténose asymptomatique

Chez les patients asymptomatiques, une revascularisation carotidienne doit être envisagée lorsqu’un ou plusieurs éléments indiquent un risque accru d’AVC, notamment :

• un antécédent d’AIT ou d’AVC ;

• un infarctus cérébral silencieux ipsilatéral ;

• une progression de la sténose ;

• des caractéristiques de plaque à haut risque.

Les critères additionnels de sélection comprennent :

• un risque périopératoire estimé d’AVC ou de décès inférieur à 3 % ;

• une espérance de vie supérieure à 5 ans.

La décision doit mettre en balance le bénéfice attendu à long terme en matière de prévention de l’AVC et le risque procédural, les comorbidités, l’âge, l’espérance de vie et la qualité du traitement médical contemporain.

Choix de la revascularisation : CEA et CAS

Endartériectomie carotidienne

La CEA est la principale stratégie de revascularisation discutée chez les patients répondant aux critères d’intervention. Chez les sujets âgés, notamment ceux âgés de 70 ans ou plus, la CEA est préférée à la pose d’un stent carotidien lorsque la revascularisation est indiquée.

Le document source rapporte que le diabète est associé, dans les données observationnelles, à un risque accru d’AVC et de décès périopératoires. Le diabète prédisait également une resténose après pose d’un stent carotidien comme après CEA. Les taux de resténose rapportés à 2 ans étaient faibles et similaires entre les deux procédures : 6,0 % après pose d’un stent et 6,3 % après CEA.

Pose d’un stent carotidien

La pose d’un stent carotidien est moins invasive que la CEA, mais les données comparatives indiquent un risque accru du critère composite associant AVC, infarctus du myocarde ou décès chez les patients âgés de 70 ans ou plus. Ce résultat a été confirmé par l’essai CREST et par une méta-analyse ultérieure.

En conséquence, chez les patients âgés d’au moins 70 ans qui répondent aux critères de revascularisation carotidienne, la CEA doit généralement être préférée à la CAS.

Le document source ne précise pas les indications anatomiques, les contre-indications, les protocoles d’antiagrégation périopératoire ni les détails techniques de la CAS.

Prise en charge de l’atteinte coronaire et carotidienne combinée

Maladie carotidienne avant CABG

Une DUS carotidienne doit être envisagée chez les candidats stables à un CABG ayant présenté un AIT ou un AVC au cours des 6 mois précédents et n’ayant pas fait l’objet d’une revascularisation carotidienne. Une DUS peut également être envisagée chez les candidats stables à un CABG sans événement neurologique récent, notamment en présence de facteurs de risque tels qu’une AOMI, un souffle carotidien, un âge supérieur à 65 ans ou une CAD pluritronculaire.

La présence d’une sténose carotidienne ne justifie pas automatiquement une intervention carotidienne combinée ou séquentielle. Les données citées dans le document source indiquent que l’ajout d’une CEA au CABG peut ne pas réduire significativement le risque d’AVC par rapport au CABG seul.

CAD avant CEA

La CAD étant fréquente chez les patients devant bénéficier d’une CEA élective, une CAD suspectée peut justifier une évaluation préopératoire, incluant une coronarographie lorsque cela est approprié. La revascularisation coronaire est généralement réalisée avant la revascularisation carotidienne, sauf lorsque les symptômes neurologiques sont récents et instables.

AOMI et CAD

Chez les patients présentant une AOMI, l’évaluation de la CAD peut contribuer à optimiser le traitement médical, mais le dépistage systématique chez les patients atteints d’une AOMI stable n’a pas démontré d’amélioration du pronostic ni justifié une augmentation des interventions coronaires. Une évaluation peut néanmoins être envisagée chez les patients devant bénéficier d’une chirurgie vasculaire ouverte et présentant une faible capacité fonctionnelle, des facteurs de risque importants ou des symptômes.

Considérations périopératoires

Les patients présentant une sténose carotidienne doivent bénéficier d’une modification intensive des facteurs de risque cardiovasculaire afin de réduire l’ischémie myocardique périopératoire lorsqu’ils subissent une intervention chirurgicale.

En cas de maladie carotidienne symptomatique avec AIT ou AVC récent et sténose sévère, le traitement carotidien doit généralement précéder la chirurgie non cardiaque élective. En cas de maladie sévère asymptomatique, la décision relève principalement de la prévention à long terme de l’AVC ; l’intervention carotidienne peut être réalisée avant ou après la chirurgie non cardiaque si elle est indiquée par ailleurs.

Chez les patients devant bénéficier d’un TAVI, un dépistage de l’AOMI iliofémorale est recommandé, ce qui reflète l’importance de la maladie vasculaire périphérique associée dans la planification de la procédure. Il s’agit d’une recommandation de classe I, niveau B.

Recommandations des lignes directrices

Pour la revascularisation carotidienne, le document source décrit les seuils décisionnels suivants :

• sténose symptomatique supérieure à 70 % : la revascularisation est indiquée lorsque le risque périopératoire d’AVC ou de décès est inférieur à 6 % ;

• sténose symptomatique supérieure à 50 % : la revascularisation doit être envisagée lorsque le risque périopératoire d’AVC ou de décès est inférieur à 6 % ;

• maladie asymptomatique : la revascularisation doit être envisagée chez les patients présentant des indicateurs de risque accru d’AVC, un risque périopératoire d’AVC ou de décès inférieur à 3 % et une espérance de vie supérieure à 5 ans.

Pronostic et suivi

La sténose carotidienne est un marqueur d’un risque cardiovasculaire systémique accru, notamment d’infarctus du myocarde et de décès cardiovasculaire. La présence d’une maladie carotidienne doit donc conduire à rechercher une CAD et une AOMI associées lorsque cela est cliniquement indiqué, bien que les données ne soutiennent pas le dépistage systématique de tous les autres territoires vasculaires.

Le pronostic de la maladie asymptomatique dépend de la sévérité de la sténose, de sa progression, des caractéristiques de la plaque à risque, des comorbidités et de l’intensité de la prévention médicale. Une sténose asymptomatique sévère d’au moins 70 % est associée à une augmentation substantielle du risque d’AVC ipsilatéral à 5 ans.

La maladie carotidienne asymptomatique est souvent traitée de manière conservatrice par un traitement médical et une surveillance par DUS. Le document source ne précise pas les intervalles de surveillance ni un calendrier détaillé d’imagerie après revascularisation.

Le suivi doit comprendre :

• une recherche de symptômes neurologiques ;

• une réévaluation des facteurs de risque cardiovasculaire ;

• une surveillance des lipides et du diabète ;

• une évaluation rénale et d’autres examens biologiques lorsque cela est cliniquement indiqué ;

• l’observance du traitement préventif ;

• la répétition de la DUS carotidienne lorsqu’une surveillance est mise en place ou lorsqu’une progression de la maladie est suspectée.

Le choix entre la poursuite du traitement médical et la revascularisation doit être réévalué si le patient développe de nouveaux symptômes neurologiques, présente une progression de la sténose, développe des caractéristiques de plaque à haut risque ou connaît une modification du risque procédural ou de l’espérance de vie.