Les doses ci-dessous valent pour l'adulte sauf mention contraire ; les doses pédiatriques sont exprimées par kilogramme avec la dose maximale indiquée. Vérifiez toujours la recommandation locale et le résumé des caractéristiques du produit (en Suède, Fass) avant toute administration — les concentrations et les présentations diffèrent d'un service à l'autre, et la plupart des erreurs de dose graves surviennent à l'étape de la dilution, non au moment du choix de la dose.
Les doses pédiatriques se calculent sur le poids réel sauf mention contraire. Lorsque le poids d'un enfant de 1 à 10 ans est inconnu, il peut être estimé par (âge en années + 4) × 2 kg, mais utilisez un outil fondé sur la taille lorsqu'il en existe un.
Cette page est un manuel rapide, non une revue thérapeutique. Pour approfondir deux des problèmes médicamenteux aigus les plus fréquents, voir le traitement par la warfarine et le traitement opioïde de la douleur sévère.
Arrêt cardiaque
| Médicament | Adulte | Enfant |
|---|---|---|
| Adrénaline | 1 mg IV/IO toutes les 3–5 min. En cas d'asystolie et d'activité électrique sans pouls, dès qu'une voie est disponible ; en cas de FV/TV, seulement après le 3e choc | 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg de la solution à 0,1 mg/mL), maximum 1 mg, toutes les 3–5 min |
| Amiodarone | 300 mg IV après le 3e choc, puis 150 mg supplémentaires après le 5e | 5 mg/kg, maximum 300 mg |
| Lidocaïne (alternative) | 100 mg IV, puis 50 mg supplémentaires | 1 mg/kg |
| Magnésium | 2 g (8 mmol) IV en cas de torsades de pointes ou d'hypomagnésémie | 25–50 mg/kg, maximum 2 g |
| Chlorure de calcium | 10 mL à 100 mg/mL en cas d'hyperkaliémie, d'hypocalcémie, d'intoxication aux inhibiteurs calciques | 0,2 mL/kg |
| Bicarbonate de sodium | 50 mmol en cas d'hyperkaliémie ou d'intoxication aux antidépresseurs tricycliques | 1 mmol/kg |
Causes réversibles : hypoxie, hypovolémie, hypo- ou hyperkaliémie et troubles métaboliques, hypothermie, tamponnade, toxiques, thrombose (coronaire ou pulmonaire), pneumothorax compressif.
Aucun médicament n'a démontré d'amélioration du pronostic neurologique après un arrêt cardiaque. Ce qui compte, ce sont des compressions de bonne qualité avec un minimum d'interruptions et une défibrillation précoce ; les médicaments sont administrés sans interrompre les compressions.
Anaphylaxie
L'adrénaline intramusculaire dans la face latérale de la cuisse est le traitement de première intention et doit être administrée avant tout le reste. Les antihistaminiques et les corticoïdes ne modifient pas l'évolution aiguë.
| Mesure | Adulte | Enfant |
|---|---|---|
| Adrénaline IM (1 mg/mL) | 0,5 mg (0,5 mL), à répéter après 5 min si nécessaire | < 6 ans 0,15 mg · 6–12 ans 0,3 mg · > 12 ans 0,5 mg (0,01 mg/kg) |
| Adrénaline IV (uniquement en cas de choc, par un opérateur expérimenté) | 0,05–0,1 mg à la fois, dilués à 0,1 mg/mL | 1 µg/kg, titrés |
| Remplissage | 500–1000 mL de Ringer acétate rapidement | 20 mL/kg |
| Adrénaline en nébulisation | 2 mg en aérosol en cas de stridor | 2 mg en aérosol |
| Salbutamol | 5 mg en aérosol en cas de bronchospasme | 2,5 mg (< 20 kg) |
| Bétaméthasone | 8 mg IV | 0,25 mg/kg, maximum 8 mg |
| Clémastine | 2 mg IV | 0,0125–0,025 mg/kg |
flowchart TD
A[Suspicion d anaphylaxie : debut brutal avec atteinte cutanee ou muqueuse et atteinte respiratoire, chute tensionnelle ou signes digestifs marques] --> B[Interrompre l exposition. Alerter. Adrenaline 1 mg par mL en intramusculaire dans la face laterale de la cuisse immediatement]
B --> C[Allonger le patient a plat, jambes surelevees. Oxygene. Deux voies veineuses de gros calibre]
C --> D{Amelioration en 5 minutes}
D -- Non --> E[Repeter l adrenaline intramusculaire. Ringer acetate 500 a 1000 mL rapidement]
E --> F{Choc persistant apres deux a trois doses intramusculaires}
F -- Oui --> G[Adrenaline intraveineuse 0,05 a 0,1 mg a la fois de la solution a 0,1 mg par mL, par un operateur experimente sous surveillance continue. Envisager une perfusion]
D -- Oui --> H[Traiter les symptomes residuels : adrenaline en nebulisation si stridor, salbutamol si bronchospasme]
E --> H
G --> H
H --> I[Betamethasone et antihistaminique. Ils ne modifient pas l evolution aigue mais peuvent reduire les symptomes tardifs]
I --> J[Surveiller au moins 4 a 8 heures, plus longtemps en cas de reaction severe ou de doses repetees d adrenaline]
J --> K[Stylo auto-injecteur d adrenaline avec demonstration, plan d action ecrit et adressage en allergologie]Surveillez au moins 4 à 8 heures après une anaphylaxie ayant nécessité un traitement ; des réactions biphasiques surviennent. Tout patient doit repartir avec un stylo auto-injecteur d'adrénaline et une notice écrite.
Les patients sous bêtabloquant peuvent répondre médiocrement à l'adrénaline. En l'absence d'effet, administrez du glucagon 1–5 mg IV suivi d'une perfusion.
Troubles du rythme
| Médicament | Adulte | Enfant | Commentaire |
|---|---|---|---|
| Adénosine | 6 mg en bolus IV rapide, puis 12 mg, puis 12 mg | 0,1 mg/kg (maximum 6 mg), puis 0,2 mg/kg (maximum 12 mg) | À injecter dans une veine de gros calibre avec un rinçage rapide. Prévenez le patient |
| Amiodarone | 150–300 mg IV en 20–60 min, puis 900 mg/24 h | 5 mg/kg en 20–60 min | Voie centrale pour une perfusion prolongée |
| Métoprolol | 5 mg IV, à répéter jusqu'à 15 mg au maximum | 0,1 mg/kg en injection lente | À éviter en cas d'insuffisance cardiaque décompensée |
| Digoxine | 0,25–0,5 mg IV, à répéter jusqu'à 1,5 mg/24 h au maximum | 15 µg/kg | Délai d'action long |
| Atropine | 0,5 mg IV, à répéter jusqu'à 3 mg au maximum | 0,02 mg/kg, minimum 0,1 mg, maximum 0,5 mg | En cas de bradycardie mal tolérée |
| Isoprénaline | 0,02–0,15 µg/kg/min | 0,02–0,1 µg/kg/min | En relais jusqu'à l'entraînement électrosystolique |
| Magnésium | 2 g IV en 10 min | 25–50 mg/kg | Torsades de pointes |
En cas de tachyarythmie mal tolérée : cardioversion électrique synchronisée plutôt que traitement médicamenteux — 100–150 J en biphasique chez l'adulte, 1 J/kg chez l'enfant (2 J/kg à la deuxième tentative).
Perfusions vasoactives
| Médicament | Intervalle posologique | Effet principal | À utiliser dans |
|---|---|---|---|
| Noradrénaline | 0,05–0,5 µg/kg/min | α₁ — vasoconstriction | Choc septique et choc vasoplégique |
| Adrénaline | 0,05–0,5 µg/kg/min | α + β | Choc anaphylactique, période post-arrêt cardiaque |
| Dobutamine | 2,5–10 µg/kg/min | β₁ — inotropisme | Choc cardiogénique à bas débit |
| Milrinone | 0,25–0,75 µg/kg/min | Inhibition de la phosphodiestérase | Insuffisance ventriculaire droite, hypertension pulmonaire |
| Vasopressine | 0,01–0,04 UI/min (non rapportée au poids) | V₁ | En complément d'un choc réfractaire à la noradrénaline |
| Trinitrine | 0,25–2 µg/kg/min | Dilatation veineuse | Œdème pulmonaire, crise hypertensive |
La noradrénaline s'administre sur une voie centrale lorsqu'il en existe une, mais elle ne doit pas être retardée dans l'attente d'un abord central en cas de choc — l'administration périphérique dans une veine de gros calibre, sous surveillance étroite, est une solution acceptée initialement.
Intubation et sédation
| Médicament | Adulte | Enfant | Commentaire |
|---|---|---|---|
| Propofol | 1,5–2,5 mg/kg IV | 2–3 mg/kg | Réduire la dose de moitié, voire au quart, en cas d'état de choc |
| Kétamine | 1–2 mg/kg IV | 1–2 mg/kg | Hémodynamique préservée ; premier choix en cas d'instabilité |
| Thiopental | 3–5 mg/kg | 3–5 mg/kg | Dans l'état de mal épileptique |
| Midazolam | 0,05–0,1 mg/kg | 0,1 mg/kg | Délai d'action long |
| Fentanyl | 1–3 µg/kg | 1–2 µg/kg | Atténue la réponse à l'intubation |
| Succinylcholine | 1–1,5 mg/kg | 1–2 mg/kg | Contre-indiquée en cas d'hyperkaliémie, de brûlure de plus de 24 h, de dénervation |
| Rocuronium | 1,0–1,2 mg/kg en induction en séquence rapide | 1,0 mg/kg | Antagonisé par le sugammadex 16 mg/kg |
Sédation d'entretien : propofol 1–4 mg/kg/h, midazolam 0,03–0,2 mg/kg/h, dexmédétomidine 0,2–1,4 µg/kg/h. Visez une sédation légère, RASS −2 à 0.
Convulsions et état de mal épileptique
| Étape | Adulte | Enfant |
|---|---|---|
| 1. Benzodiazépine | Diazépam 10 mg IV ou lorazépam 4 mg IV, ou midazolam 10 mg par voie buccale | Midazolam 0,3 mg/kg par voie buccale ou nasale (maximum 10 mg) ou diazépam 0,5 mg/kg par voie rectale |
| 2. Répéter après 5–10 min | La même dose, une fois | La même dose, une fois |
| 3. Traitement de deuxième intention | Lévétiracétam 60 mg/kg (maximum 4500 mg) ou fosphénytoïne 20 mg EP/kg ou valproate 40 mg/kg | Les mêmes doses en mg/kg |
| 4. Forme réfractaire | Anesthésie générale par propofol, perfusion de midazolam ou thiopental | Équivalent, en réanimation pédiatrique |
Administrez la thiamine 200–500 mg IV avant le glucose en cas de suspicion de consommation excessive d'alcool ou de dénutrition. Contrôlez précocement la glycémie, le sodium, le calcium et le magnésium.
Antidotes
| Intoxication | Antidote | Adulte | Enfant |
|---|---|---|---|
| Opioïdes | Naloxone | 0,04–0,4 mg IV, titrés sur la ventilation — et non sur l'éveil | 0,01 mg/kg |
| Benzodiazépines | Flumazénil | 0,2 mg IV, à répéter jusqu'à l'effet, maximum 1 mg | 0,01 mg/kg |
| Paracétamol | Acétylcystéine | 150 mg/kg en 1 h, puis selon le protocole | Les mêmes doses en mg/kg |
| Bêtabloquants | Glucagon | 5–10 mg IV, puis perfusion | 50 µg/kg |
| Inhibiteurs calciques | Gluconate de calcium + insuline à forte dose | 10 mL à 100 mg/mL ; insuline 1 UI/kg en bolus puis perfusion avec du glucose | 0,5 mL/kg |
| Anesthésiques locaux | Émulsion lipidique à 200 mg/mL | 1,5 mL/kg en bolus, puis 15 mL/kg/h | Les mêmes doses en mg/kg |
| Warfarine | Concentré de complexe prothrombinique + vitamine K | 20–30 UI/kg selon l'INR, en pratique souvent environ 25 UI/kg, plus phytoménadione 10 mg IV | 25 UI/kg |
| Dabigatran | Idarucizumab | 5 g IV | Selon le poids, avis spécialisé |
| Inhibiteurs du facteur Xa | Andexanet alfa ou concentré de complexe prothrombinique | Selon la procédure locale | Avis spécialisé |
| Héparine | Protamine | 1 mg pour 100 UI d'héparine administrées dans la dernière heure | Même principe |
| Méthanol, éthylène glycol | Fomépizole ou éthanol | 15 mg/kg | 15 mg/kg |
| Digoxine | Anticorps antidigoxine | Selon la concentration sérique | Selon le poids |
Le flumazénil doit être utilisé avec parcimonie. En cas d'intoxication mixte avec des antidépresseurs tricycliques, ou chez un patient dépendant aux benzodiazépines, l'antagonisation peut déclencher des convulsions difficiles à traiter. Dans une intoxication aux benzodiazépines seules avec ventilation conservée, la surveillance suffit le plus souvent.
La naloxone se titre sur la fréquence respiratoire. Diluez la solution à 0,4 mg/mL au 1/10 pour obtenir 0,04 mg/mL et administrez 0,04–0,1 mg à la fois chez un patient douloureux traité par opioïdes ; en cas d'intoxication à dose inconnue, administrez 0,2–0,4 mg. Sa durée d'action est de 30 à 60 minutes, plus courte que celle de la plupart des opioïdes — surveillez au moins deux heures, davantage en cas de forme à libération prolongée, de dispositif transdermique ou de méthadone. Voir le traitement opioïde de la douleur sévère.
La dose de concentré de complexe prothrombinique en cas d'hémorragie sous warfarine dépend de la valeur initiale : environ 12 UI/kg pour un INR de 1,6–1,9, environ 20 UI/kg pour 2,0–3,0 et environ 30 UI/kg au-delà de 3,0. La phytoménadione doit être administrée simultanément — l'effet du concentré est épuisé en 6 à 8 heures, alors que la vitamine K intraveineuse met 4 à 6 heures à agir. Voir le traitement par la warfarine.
Charbon activé 50 g per os (enfant 1 g/kg) dans l'heure suivant l'ingestion d'une dose potentiellement toxique, si les voies aériennes sont protégées. Appelez toujours le centre antipoison (en Suède, Giftinformationscentralen) en cas d'intoxication grave ou de nature incertaine.
Urgences métaboliques
| Situation | Traitement chez l'adulte | Enfant |
|---|---|---|
| Hypoglycémie | 30–50 mL de glucose à 300 mg/mL IV, ou glucagon 1 mg IM | Glucose à 100 mg/mL, 2 mL/kg IV |
| Hyperkaliémie avec retentissement ECG | Gluconate de calcium 10 mL à 100 mg/mL + insuline 10 UI dans 25 g de glucose + salbutamol 10–20 mg en aérosol | Calcium 0,5 mL/kg · insuline 0,1 UI/kg avec du glucose |
| Acidocétose diabétique | Remplissage d'abord, puis insuline 0,1 UI/kg/h ; potassium avant l'insuline si la kaliémie est < 3,3 | Insuline 0,05–0,1 UI/kg/h, à débuter seulement après 1 h de remplissage |
| Insuffisance surrénale aiguë | Hydrocortisone 100 mg IV, puis 200 mg/24 h | 2 mg/kg IV |
| Crise thyrotoxique | Bêtabloquant, thiamazole, hydrocortisone, iode après l'antithyroïdien | Avis spécialisé |
| Hyponatrémie symptomatique | 100–150 mL de chlorure de sodium à 30 mg/mL en 20 min, à répéter | 2 mL/kg, maximum 100 mL |
En cas d'hyponatrémie : n'élevez la natrémie que de 8 à 10 mmol/L par 24 heures au maximum, afin d'éviter un syndrome de démyélinisation osmotique.
flowchart TD
A[Kaliemie a 6,0 mmol par litre ou plus] --> B[ECG immediat et mise sous scope]
B --> C{Retentissement ECG : ondes T amples et pointues, QRS elargi, disparition de l onde P ou bradycardie}
C -- Oui --> D[Gluconate de calcium 10 mL de la solution a 100 mg par mL IV en 5 minutes. Stabilise le myocarde, n abaisse pas la kaliemie. Repetable]
C -- Non --> E[Pas de calcium necessaire. Passer directement aux mesures hypokaliemiantes]
D --> F[Insuline 10 unites dans 25 grammes de glucose IV. Glycemie toutes les heures pendant au moins 6 heures]
E --> F
F --> G[Salbutamol 10 a 20 mg en nebulisation, en complement]
G --> H{Anurie, insuffisance renale ou valeurs restant elevees}
H -- Oui --> I[Contacter la nephrologie ou la reanimation pour dialyse. C est la seule mesure qui retire le potassium de l organisme]
H -- Non --> J[Chelateur du potassium par voie orale. Arreter IEC, ARA2, antagoniste de l aldosterone, diuretiques epargneurs de potassium et AINS]
I --> K[Controler la kaliemie a 1, 2 et 4 heures. L effet de l insuline et du salbutamol est transitoire]
J --> KL'insuline et le salbutamol déplacent le potassium vers l'intérieur des cellules mais ne l'éliminent pas. La kaliémie remonte en quelques heures si la cause n'est pas traitée — d'où la nécessité de contrôles biologiques répétés et d'une décision quant à l'élimination.
Syndrome coronarien aigu et accident vasculaire cérébral
| Médicament | Dose chez l'adulte | Commentaire |
|---|---|---|
| Acide acétylsalicylique | 300–500 mg per os, à croquer | À administrer dès que le diagnostic de syndrome coronarien aigu est envisagé |
| Trinitrine | 0,4 mg par voie sublinguale, répétable | Contre-indiquée si la pression systolique est inférieure à 90 mmHg, en cas d'infarctus du ventricule droit et après un inhibiteur de la phosphodiestérase |
| Morphine | 2,5–5 mg IV, titrés | En cas de douleur sévère persistante ; retarde l'absorption des antiagrégants oraux |
| Héparine ou HBPM | Selon le protocole d'angioplastie local | À administrer en concertation avec le centre interventionnel receveur |
| Inhibiteur du P2Y12 | Selon le protocole local | Dans le NSTEMI, la dose de charge est le plus souvent administrée après la coronarographie |
| Bêtabloquant | Métoprolol 5 mg IV, à répéter jusqu'à 15 mg au maximum | À ne pas administrer en cas de signes d'insuffisance cardiaque, d'hypotension ou de bradycardie à la phase aiguë |
| Thrombolyse de l'AVC | Altéplase 0,9 mg/kg, maximum 90 mg, dont 10 % en bolus et le reste en 60 min | Uniquement après imagerie cérébrale et dans la fenêtre thérapeutique, par le neurologue de garde ou en concertation avec lui |
| Ténectéplase dans l'AVC | 0,25 mg/kg en bolus unique, maximum 25 mg | Utilisée dans plusieurs régions en remplacement de l'altéplase |
En cas d'accident vasculaire cérébral, aucun antiagrégant ni anticoagulant n'est administré avant l'imagerie cérébrale. La pression artérielle doit rester inférieure à 185/110 mmHg avant la thrombolyse et inférieure à 180/105 mmHg pendant les 24 heures qui suivent.
Sepsis et infection grave
Le choix de l'antibiotique dépend du document local Strama (programme suédois de bon usage des antibiotiques) et de l'écologie bactérienne. Les principes sont partout les mêmes :
- Prélevez d'abord, mais ne laissez pas les prélèvements retarder l'antibiotique. Deux hémocultures et un prélèvement du foyer suspecté.
- Antibiothérapie intraveineuse à large spectre dans l'heure en cas de choc septique.
- Administrez la dose de charge complète quelle que soit la fonction rénale — la réduction de dose concerne les doses d'entretien, non la première.
- Remplissage par 30 mL/kg de cristalloïdes en cas d'hypotension ou de lactate supérieur à 4 mmol/L, avec réévaluation tous les 500 mL.
- Noradrénaline lorsque le remplissage ne suffit pas ; n'attendez pas la voie centrale.
- Hydrocortisone 50 mg × 4 IV dans le choc septique vasopresseur-dépendant.
- Contrôle de la source — drainage, parage ou retrait de cathéter — dans les 6 à 12 heures.
Hémorragie et traumatisme
| Médicament | Adulte | Enfant |
|---|---|---|
| Acide tranexamique | 1 g IV en 10 min dans les 3 h, puis 1 g en 8 h | 15 mg/kg, maximum 1 g |
| Concentré de fibrinogène | 2–4 g si le fibrinogène est < 1,5 g/L | 50–70 mg/kg |
| Plaquettes | Si < 50 ×10⁹/L en cas d'hémorragie active, < 100 en cas d'hémorragie du système nerveux central | Selon le poids |
| Terlipressine | 1–2 mg IV toutes les 4 heures en cas d'hémorragie par rupture de varices | Rarement indiquée |
Hémorragie massive : déclenchez le protocole local de transfusion massive, visez une transfusion équilibrée, évitez la surcharge en cristalloïdes, gardez le patient au chaud et corrigez le calcium ionisé.
Asthme et BPCO
| Médicament | Adulte | Enfant |
|---|---|---|
| Salbutamol | 5 mg en aérosol, à répéter ou en administration continue | 2,5 mg (< 20 kg), 5 mg (> 20 kg) |
| Ipratropium | 0,5 mg en aérosol toutes les 6 heures | 0,25 mg (< 12 ans) |
| Bétaméthasone | 8 mg IV, ou prednisolone 40–60 mg per os | 0,25 mg/kg, maximum 8 mg |
| Magnésium | 2 g IV en 20 min en cas de crise sévère | 40 mg/kg, maximum 2 g |
| Adrénaline IM | 0,5 mg en cas de crise menaçant le pronostic vital sans réponse aux aérosols | 0,01 mg/kg |
Valeurs normales chez l'enfant
| Âge | Fréquence respiratoire | Fréquence cardiaque | Pression artérielle systolique |
|---|---|---|---|
| < 1 an | 30–40 | 110–160 | 70–90 |
| 1–2 ans | 25–35 | 100–150 | 80–95 |
| 2–5 ans | 25–30 | 95–140 | 80–100 |
| 5–12 ans | 20–25 | 80–120 | 90–110 |
| > 12 ans | 15–20 | 60–100 | 100–120 |
La limite inférieure de pression systolique acceptable chez l'enfant de plus d'un an peut être estimée par 70 + (2 × âge en années) mmHg. La tachycardie est le principal mécanisme de compensation de l'enfant — l'hypotension est un signe tardif et de mauvais pronostic.
Pièges fréquents
- Confusion entre les concentrations d'adrénaline. La solution à 1 mg/mL s'utilise par voie intramusculaire dans l'anaphylaxie, celle à 0,1 mg/mL par voie intraveineuse dans l'arrêt cardiaque. Cette confusion est l'un des événements indésirables médicamenteux graves les plus déclarés en médecine d'urgence.
- Le propofol en état de choc peut provoquer un collapsus circulatoire — réduisez fortement la dose ou choisissez la kétamine.
- La naloxone se titre sur la fréquence respiratoire, non sur l'éveil ; une antagonisation complète entraîne un syndrome de sevrage et une agitation.
- La succinylcholine en cas d'hyperkaliémie peut déclencher un arrêt cardiaque.
- Le potassium avant l'insuline dans l'acidocétose — l'insuline fait entrer le potassium dans les cellules.
- La thiamine avant le glucose en cas de dénutrition et de consommation excessive d'alcool.
- Le flumazénil dans une intoxication mixte peut déclencher des convulsions ; dans une intoxication aux benzodiazépines seules avec ventilation conservée, la surveillance suffit.
- L'insuline et le salbutamol dans l'hyperkaliémie n'éliminent pas le potassium — sans contrôles biologiques ultérieurs ni décision d'élimination, la valeur remonte.
- La trinitrine en cas d'infarctus du ventricule droit ou après un inhibiteur de la phosphodiestérase provoque une chute tensionnelle marquée.
- L'antibiotique retardé dans l'attente des prélèvements en cas de choc septique. Prélevez, mais administrez dans l'heure.
- Pour les doses pédiatriques : convertissez en volume (mL) et faites recalculer par un collègue avant l'administration.
