Cryothérapie des lésions cutanées

La cryothérapie détruit les tissus par formation de cristaux de glace intracellulaires et par thrombose microvasculaire dans la zone traitée. La méthode est rapide, peu coûteuse et ne nécessite pas d'anesthésie — mais elle ne laisse aucun prélèvement. C'est ce qui fait du choix de la lésion le point critique : ne congelez jamais quelque chose dont le diagnostic n'est pas établi.

Indications

Le temps de congélation se compte à partir du moment où le front de glace a atteint la marge voulue, et non à partir du déclenchement du spray. Laissez le tissu dégeler complètement entre les cycles — c'est le cycle congélation–décongélation–congélation qui provoque la mort cellulaire, et non le froid seul.

La température atteinte en périphérie du tissu est déterminante : un tissu bénin exige environ −25 °C pour une mort cellulaire fiable, un tissu malin environ −50 °C. La limite externe du front de glace n'est qu'à 0 °C — la température létale se situe un peu en dedans du front de glace visible, et c'est pourquoi la marge doit être congelée elle aussi.

Contre-indications

Absolues :

• Suspicion de mélanome ou toute autre lésion pigmentée de diagnostic incertain.
• Lésion pour laquelle l'histologie est nécessaire à la prise en charge.
• Cryoglobulinémie, maladie des agglutinines froides, urticaire au froid.

Relatives :

• Carcinome basocellulaire et carcinome épidermoïde — la cryothérapie est possible entre des mains expérimentées dans des cas sélectionnés, mais la chirurgie reste la référence.
• Peau foncée : risque d'hypopigmentation définitive.
• Zones mal vascularisées, avant tout la jambe chez un patient artéritique ou diabétique — plaies qui ne cicatrisent pas.
• Trajets nerveux superficiels (bords latéraux des doigts, gouttière ulnaire, col de la fibula).
• Bord libre des paupières, cartilage de la pointe du nez, hélix de l'oreille.
• Maladie auto-immune avec phénomène de Raynaud.

Préparation et matériel

• Azote liquide en conteneur isotherme (−196 °C), pistolet de cryospray à embouts interchangeables, ou cryosonde pour la technique de contact.
• Cotons-tiges pour les petites lésions (congélation plus superficielle et moins contrôlable).
• Bistouri n° 15 ou pierre ponce pour parer les lésions hyperkératosiques.
• Cône ou spéculum d'otoscope servant de limiteur lors d'un traitement près de l'œil ou sur une surface irrégulière.
• Vaseline autour de la lésion pour protéger la peau saine.
• Lunettes de protection et gants pour l'opérateur.

Informez avant le traitement que la douleur est vive pendant le réchauffement, qu'une bulle (parfois hémorragique) est attendue, que la zone restera rouge et suintante pendant environ une semaine, et qu'une hypopigmentation peut être définitive. Consignez le consentement.

Réalisation

flowchart TD
  A[Lesion cutanee avant cryotherapie] --> B{Lesion pigmentee ou diagnostic incertain ?}
  B -- Oui --> C[Dermoscopie]
  C --> D{Diagnostic benin certain ?}
  D -- Non --> E[Biopsie ou exerese - ne pas congeler]
  D -- Oui --> F{L histologie est-elle necessaire a la prise en charge ?}
  B -- Non --> F
  F -- Oui --> E
  F -- Non --> G{Localisation a risque : jambe arteritique, nerf superficiel, bord palpebral ou cartilage ?}
  G -- Oui --> H[Envisager une autre methode ou un avis specialise]
  G -- Non --> I{Surface hyperkeratosique ?}
  I -- Oui --> J[Parer d abord au bistouri]
  I -- Non --> K[Congeler selon le tableau]
  J --> K

1. Confirmez le diagnostic. Au moindre doute : dermoscopie, et si le doute persiste, biopsie plutôt que cryothérapie.
2. Photographiez la lésion — elle va disparaître, et la documentation est tout ce qui restera.
3. Parez l'hyperkératose au bistouri ; l'azote ne traverse pas une couche cornée épaisse.
4. Protégez la peau alentour par de la vaseline et, au besoin, par un cône limiteur.
5. Tenez l'embout du spray à 1 à 2 cm de la peau, perpendiculairement à la surface.
6. Pulvérisez par intermittence jusqu'à ce que le front de glace atteigne la marge prévue autour de la lésion. Démarrez alors le chronomètre.
7. Laissez dégeler complètement — le temps de dégel doit être au moins égal au temps de congélation, le plus souvent 30 à 60 secondes.
8. Répétez le cycle lorsque le tableau ci-dessus l'indique.
9. Vérifiez que toute la lésion, marge comprise, est bien devenue blanche.

La technique de contact avec cryosonde donne une congélation plus profonde et mieux contrôlée sur les surfaces planes ; la technique de spray est préférable sur les surfaces irrégulières et dans le cuir chevelu.

Complications

Suites et suivi

Laissez la bulle en place, elle sert de pansement biologique. Si elle est volumineuse et sous tension, elle peut être vidée à l'aiguille stérile sur son bord, mais le toit doit être conservé. Lavez à l'eau et au savon, gardez la zone sèche et posez un pansement si la lésion frotte contre les vêtements. La cicatrisation demande 1 à 2 semaines au visage et 3 à 6 semaines à la jambe.

Programmez un contrôle à 4–8 semaines pour les kératoses actiniques et les situations faisant craindre une tumeur. Une lésion qui n'a pas cicatrisé ou qui récidive doit être biopsiée, et non recongelée. En cas de champ de cancérisation étendu — traitement de champ par 5-fluorouracile, imiquimod ou thérapie photodynamique plutôt qu'une cryothérapie ponctuelle.

Pièges fréquents

• Congeler une lésion pigmentée non diagnostiquée. Un mélanome traité par cryothérapie fait perdre du temps et l'information sur le stade.
• Temps de congélation trop court sur les lésions hypertrophiques — la principale cause de récidive.
• Absence de parage des verrues plantaires, qui rend le traitement inopérant.
• Temps de congélation compté depuis le déclenchement du spray au lieu de l'obtention du front de glace.
• Congélation trop profonde à la jambe chez un patient artéritique — une plaie de cryothérapie peut devenir un ulcère de jambe chronique.
• Congeler au-dessus d'un nerf superficiel sans penser à l'anatomie.
• Absence de contrôle. Une « kératose actinique » qui n'a pas cicatrisé en huit semaines est un carcinome épidermoïde jusqu'à preuve du contraire.