Le vertige positionnel paroxystique bénin est la première cause de vertige en soins primaires et l'un des rares diagnostics que l'on peut guérir sur place, en trois minutes, sans médicament. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, un test de Dix–Hallpike positif et l'absence d'autre signe neurologique. Le traitement est une manœuvre libératoire.

Schéma du labyrinthe de l'oreille interne avec les trois canaux semi-circulaires, l'utricule, la cochlée et des otoconies libres dans la lumière du canal semi-circulaire postérieur — Figure 1. Le labyrinthe de l'oreille interne vu schématiquement de profil. Les otoconies appartiennent normalement à la macule de l'utricule (rose) mais, en cas de canalolithiase, elles s'en sont détachées et flottent librement dans la lumière du canal semi-circulaire postérieur (bleu). Lorsque la tête est basculée en arrière et tournée, les particules tombent plus loin dans le canal, entraînent l'endolymphe et défléchissent la cupule de l'ampoule postérieure (vert). Ce phénomène d'inertie explique la latence de quelques secondes, le profil en crescendo–decrescendo et la fatigabilité — et explique aussi qu'une manœuvre libératoire ramenant les particules dans l'utricule guérisse l'affection.

Indications

Accès vertigineux brefs, de quelques secondes à une minute, déclenchés par un changement de position — se retourner dans son lit, se coucher, se lever, basculer la tête en arrière.
Intervalle libre entre les accès, avec éventuelle instabilité résiduelle.
Absence d'hypoacousie, d'acouphènes et de déficit neurologique.

En cas de vertige positionnel horizontal (canal latéral), le supine roll test est utilisé pour le diagnostic, et la rotation en barbecue ou la manœuvre de Gufoni pour le traitement.

Contre-indications

Absolues :

Lésion instable du rachis cervical, chirurgie cervicale récente, instabilité atloïdo-axoïdienne, polyarthrite rhumatoïde sévère du cou.
Sténose carotidienne symptomatique, accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire récent dans le territoire vertébro-basilaire.
Décollement de rétine.

Relatives :

Limitation ou douleur cervicale marquée — utilisez la manœuvre de Semont ou la variante en décubitus latéral du Dix–Hallpike.
Obésité marquée ou pathologie rachidienne rendant le positionnement impossible.
Angor sévère, insuffisance cardiaque ou infarctus du myocarde récent.

Signes d'alerte — poursuivez plutôt le bilan

Constatation	Oriente vers
Nystagmus purement vertical, vers le bas ou changeant de sens	Origine centrale
Nystagmus sans latence et non fatigable	Origine centrale
Céphalée, cervicalgie, diplopie, dysarthrie, dysphagie ou ataxie d'apparition récente	Accident vasculaire de la circulation postérieure
Hypoacousie unilatérale ou acouphènes	Maladie de Ménière, schwannome vestibulaire, labyrinthite
Vertige continu, non paroxystique	Névrite vestibulaire, cause centrale
Trouble de l'équilibre majeur empêchant la marche	Infarctus cérébelleux

HINTS devant un vertige continu

HINTS n'est pas un test du vertige positionnel bénin. Il s'utilise devant un syndrome vestibulaire aigu — vertige continu avec nystagmus spontané, nausées et trouble de la marche évoluant depuis plusieurs heures à plusieurs jours — afin de distinguer une névrite vestibulaire d'un infarctus de la circulation postérieure. Le test suppose que le patient présente un nystagmus spontané au moment de l'examen et que l'examinateur soit rompu au test d'impulsion céphalique ; réalisé chez le mauvais patient ou par un examinateur inexpérimenté, il n'est pas fiable. Un seul élément central suffit à poursuivre un bilan en urgence, et un scanner cérébral normal n'exclut pas un infarctus de la fosse postérieure.

flowchart TD
  A[Vertige] --> B{Accès déclenchés par un changement de position<br/>avec intervalles libres ?}
  B -- Oui --> C[Test de Dix-Hallpike]
  C -- Nystagmus torsionnel battant vers le haut avec latence --> D[VPPB : traiter par la manœuvre d'Epley]
  C -- Nystagmus atypique ou absent --> E[Envisager le canal latéral : supine roll test]
  B -- Non, vertige continu avec nystagmus spontané --> F[Syndrome vestibulaire aigu : réaliser HINTS]
  F --> G{Test d'impulsion céphalique}
  G -- Pathologique avec saccade de rattrapage --> H{Nystagmus et skew deviation}
  G -- Normal --> I[Central jusqu'à preuve du contraire]
  H -- Nystagmus horizontal unidirectionnel, pas de skew --> J[Périphérique : névrite vestibulaire]
  H -- Nystagmus changeant de sens ou vertical, ou skew --> I
  I --> K[IRM en urgence avec diffusion, contacter l'astreinte neurovasculaire]
  J --> L[Traitement symptomatique et mobilisation précoce]

Préparation et matériel

Aucun matériel particulier n'est nécessaire. En pratique il est utile de disposer de :

Une table d'examen accessible sur son pourtour et permettant à la tête du patient de dépasser de l'extrémité.
Un coussin à glisser sous les épaules, à défaut de tête pendante.
Des lunettes de Frenzel ou une vidéonystagmoscopie si disponibles — de petites secousses nystagmiques peuvent sinon être difficiles à voir, en particulier lorsque le patient fixe du regard.
Un haricot ; les nausées sont fréquentes.

Informez le patient que le test va très probablement déclencher un vertige intense mais bref, et que c'est précisément le but recherché. Demandez-lui de garder les yeux ouverts et de regarder droit devant lui — sans regard ouvert, il n'y a pas de diagnostic.

Réalisation

Test de Dix–Hallpike

Le patient est assis sur la table, suffisamment en avant pour que sa tête dépasse de l'extrémité lorsqu'il est allongé.
Tournez la tête de 45° vers la droite.
Soutenez la tête et allongez rapidement le patient en décubitus dorsal, la tête en extension d'environ 20 à 30° sous le plan horizontal, en maintenant la rotation de 45°.
Observez les yeux pendant 30 à 60 secondes.
Redressez le patient et observez encore les yeux un moment — un nystagmus inversé est fréquent.
Répétez du côté gauche.

Un test positif pour le canal postérieur se caractérise par :

Une latence de 1 à 5 secondes avant le début du nystagmus.
Un nystagmus battant vers le haut et rotatoire (torsionnel), la phase rapide battant vers l'oreille déclive, qui est l'oreille atteinte.
Un profil crescendo–decrescendo s'épuisant en 30 à 60 secondes.
Une fatigabilité à la répétition.
Un vertige rotatoire subjectif concomitant.

L'oreille située en bas lorsque le nystagmus est déclenché est l'oreille atteinte.

Manœuvre d'Epley

Partez du côté qui s'est révélé positif. Maintenez chaque position jusqu'à disparition du nystagmus et du vertige, et en tout cas au moins 30 secondes, volontiers 60.

Étape	Position
1	Assis, tête tournée de 45° du côté atteint
2	Passage rapide en décubitus dorsal, tête en extension de 20 à 30°, rotation maintenue (= position de Dix–Hallpike)
3	Tournez lentement la tête de 90° dans l'autre sens, de sorte qu'elle soit à 45° vers le côté sain, toujours en extension
4	Faites rouler le patient sur le côté sain et tournez la tête de 90° supplémentaires, de sorte que le nez pointe obliquement vers le sol
5	Redressez lentement le patient en position assise, menton légèrement fléchi vers le bas

Quatre vignettes montrant la manœuvre d'Epley dans l'ordre : décubitus dorsal tête tournée du côté atteint, tête tournée dans l'autre sens, décubitus latéral face vers le sol, puis position assise — Figure 3. Manœuvre d'Epley pour un canal postérieur droit : étapes 2 à 5 du tableau ci-dessus, à lire ligne par ligne à partir de la vignette en haut à gauche. (1) La position de départ est celle du Dix–Hallpike : décubitus dorsal, nuque en extension de 20 à 30° et tête tournée de 45° du côté droit atteint. (2) La tête est tournée lentement de 90° vers la gauche, de sorte qu'elle soit à 45° vers le côté sain, l'extension étant maintenue. (3) Le patient roule sur le côté gauche tandis que la tête est tournée de 90° supplémentaires, le nez pointant obliquement vers le sol. (4) Le patient est lentement redressé en position assise, menton légèrement fléchi. Chaque position est maintenue jusqu'à disparition du nystagmus et du vertige, au moins 30 secondes.

Un nystagmus de même sens que dans la position initiale au cours de la manœuvre indique que les otoconies progressent dans la bonne direction. Un nystagmus de sens opposé indique qu'elles reviennent en arrière — recommencez.

Répétez la manœuvre 1 à 3 fois au cours de la même consultation, ou jusqu'à négativation du Dix–Hallpike. L'effet est immédiat chez la majorité des patients — environ 80 % sont libérés après une à deux séries.

La manœuvre de Semont est une alternative équivalente, en particulier lorsque la nuque ne permet pas l'extension : le patient est assis au bord de la table, la tête tournée de 45° du côté opposé à l'oreille atteinte, est allongé rapidement sur le côté atteint, y est maintenu, puis est basculé d'un mouvement rapide sur le côté opposé en conservant la rotation de la tête.

Complications

Vertige intense, nausées et vomissements pendant la manœuvre — les plus fréquents.
Conversion vers le canal latéral (canal switch), 5 à 10 % : le vertige change de caractère et devient horizontal. Il se diagnostique par le supine roll test et se traite par la rotation en barbecue.
Cervicalgie.
Réaction vagale.
Très rarement : événement vasculaire de la circulation postérieure chez un patient atteint de maladie vasculaire.

Un prétraitement antiémétique (par exemple la méclozine) peut se discuter en cas de nausées importantes, mais les sédatifs et les antihistaminiques ne doivent pas être administrés en routine — ils retardent la compensation centrale et masquent le diagnostic.

Suites et suivi

Les anciennes consignes imposant de dormir en position assise pendant deux jours ou d'éviter de pencher la tête n'ont pas démontré d'amélioration du résultat et ne sont pas nécessaires. Expliquez plutôt qu'une légère instabilité peut persister quelques jours et qu'elle s'améliore par le mouvement, non par le repos.

Enseignez les exercices de Brandt–Daroff à réaliser à domicile en cas de symptômes persistants ou récidivants : assis au bord du lit, passage rapide en décubitus latéral avec la tête tournée de 45° vers le haut, 30 secondes, redressement, 30 secondes, puis décubitus de l'autre côté. Cinq répétitions, trois fois par jour.

Programmez une consultation de contrôle à 1 ou 2 semaines en cas de symptômes persistants. Une récidive survient chez environ 15 à 30 % des patients dans l'année et se traite de la même façon. Adressez le patient en ORL ou en neurologie en cas de :

Absence de réponse après 2 à 3 séries de traitement.
Nystagmus atypique ou présence de l'un des signes d'alerte ci-dessus.
Récidives rapprochées.

Recherchez une carence en vitamine D en cas de vertige positionnel bénin récidivant — la supplémentation réduit la fréquence des récidives.

Pièges fréquents

Le patient ferme les yeux pendant le test. Sans yeux visibles, il n'y a pas de diagnostic.
Un passage en décubitus trop lent ne déclenche pas de nystagmus et donne un test faussement négatif.
Une durée d'observation trop courte. La latence peut atteindre cinq secondes, et cela paraît long.
Le traitement du mauvais côté après une latéralisation erronée — l'oreille atteinte est celle qui se trouve en bas.
Un nystagmus central interprété comme un VPPB. Un nystagmus purement vertical, changeant de sens ou non fatigable doit faire l'objet d'un bilan, non d'une manœuvre.
La bétahistine et les sédatifs à la place de la manœuvre. Les médicaments n'ont pas leur place dans le traitement du VPPB.
Des positions trop brèves pendant la manœuvre d'Epley — 30 secondes sont un minimum, non une recommandation.

Manœuvre de Dix–Hallpike et manœuvre d'Epley