Ponction-aspiration et biopsie médullaires

Le myélogramme et la biopsie répondent à des questions différentes et ne se remplacent pas : l'aspirat montre l'aspect des cellules et sert à la cytométrie en flux et à la génétique, la biopsie montre l'architecture et la richesse cellulaire de la moelle. Ce qui ruine le plus souvent l'examen n'est pas la technique mais le traitement du prélèvement — un aspirat qui coagule avant que les frottis ne soient réalisés est inutilisable, quelle que soit la qualité de la ponction.

Indications

• Cytopénie inexpliquée touchant une ou plusieurs lignées.
• Suspicion de leucémie aiguë, de syndrome myélodysplasique ou de néoplasie myéloproliférative.
• Bilan et stadification d'un lymphome et d'un myélome.
• Suspicion de métastase médullaire.
• Suivi de la réponse au traitement et mesure de la maladie résiduelle (MRD).
• Fièvre inexpliquée ou suspicion de maladie granulomateuse avec atteinte médullaire.
• Exploration d'une carence martiale, en vitamine B12 ou en folates non élucidée par les examens sanguins.

Contre-indications

• Coagulopathie marquée ou anticoagulation en cours — corrigez d'abord. La thrombopénie n'est en revanche pas une contre-indication ; le prélèvement peut être réalisé même avec des plaquettes très basses, suivi d'une compression.
• Infection cutanée en regard du point de ponction.
• Antécédent de radiothérapie pelvienne du côté envisagé (moelle fibreuse, non représentative — choisissez l'autre côté).
• Patient incapable de rester immobile — prévoyez une sédation plutôt que de renoncer.

Choix du site de prélèvement

L'épine iliaque postéro-supérieure est le site de référence pour l'aspiration comme pour la biopsie chez l'adulte. La partie postérieure de la crête iliaque y est épaisse, la moelle rouge abondante, et la distance aux vaisseaux et aux organes abdominaux importante.

• Le sternum peut être utilisé pour l'aspiration lorsque la crête iliaque n'est pas accessible, mais aucune biopsie ne doit jamais être prélevée au sternum — l'aiguille peut perforer et pénétrer dans le médiastin.
• L'épine iliaque antéro-supérieure est une alternative de deuxième intention en cas d'obésité marquée ou lorsque le décubitus dorsal est nécessaire.
• En cas de ponctions antérieures : alternez les côtés et évitez les champs irradiés.

Préparation et matériel

• Consentement éclairé, numération et bilan de coagulation récents, liste des traitements.
• Chlorhexidine alcoolique, gants stériles, champ troué, compresses stériles.
• Anesthésie locale : lidocaïne 10 mg/mL, habituellement 5 à 10 mL, avec une aiguille assez longue pour anesthésier abondamment le périoste — c'est le périoste qui fait mal, pas la peau.
• Aiguille à aspiration (aiguille pour crête iliaque ou aiguille sternale avec mandrin) et trocart à biopsie de type Jamshidi.
• Seringues : une petite seringue de 5 à 10 mL pour le premier aspirat, des seringues plus grandes pour les prélèvements sur tube.
• Lames porte-objet, au moins 6 à 10, plus les lames d'étalement — sorties et étiquetées avant le début de la ponction.
• Tubes de prélèvement : tubes EDTA et tubes héparinés selon les consignes locales, ainsi qu'un flacon de formol pour la biopsie.
• Bistouri n° 11 pour l'incision cutanée, pansements stériles, pansement compressif.

Réalisation

1. Installez le patient en décubitus latéral, genoux repliés, ou en décubitus ventral avec un coussin sous le bassin. Le décubitus latéral est le plus souvent le plus confortable et donne un bon accès.
2. Palpez la crête iliaque vers l'arrière jusqu'à sentir la saillie arrondie de l'épine iliaque postéro-supérieure. Repérez-la.
3. Réalisez l'antisepsie et posez le champ troué. Anesthésiez la peau, le tissu sous-cutané puis le périoste en plusieurs points autour du site de ponction, et attendez quelques minutes.
4. Faites une petite incision cutanée au bistouri.
5. Aspiration : introduisez l'aiguille, mandrin en place, perpendiculairement à la surface osseuse, en la dirigeant légèrement en avant et en dedans. Faites tourner sous une pression régulière jusqu'à ce que la résistance cède brusquement — la corticale est alors franchie. Retirez le mandrin et aspirez.
6. Réalisez les frottis immédiatement au lit du patient à partir du premier aspirat, qui doit être de faible volume — quelques dixièmes de millilitre, au maximum environ 0,5 mL. Un volume plus important attire du sang périphérique et dilue le prélèvement. La moelle coagule en quelques secondes ; les frottis doivent être faits avant.
7. Aspirez ensuite un volume supplémentaire pour les tubes. En cas de recherche de MRD, l'ordre est souvent inversé — la première portion est réservée à la cytométrie en flux. Suivez les consignes locales.
8. Biopsie : prélevez la biopsie par la même incision cutanée mais dans une direction légèrement différente, ou à quelques millimètres du trajet d'aspiration, afin que la biopsie ne soit pas prélevée dans une zone déjà mêlée de sang. Introduisez le trocart de Jamshidi avec son mandrin à travers la corticale, retirez le mandrin et avancez le trocart de 2 à 3 cm sous une pression rotatoire.
9. Faites tourner le trocart de quelques tours dans les deux sens afin de rompre la carotte, retirez-le en le faisant tourner et expulsez le prélèvement par l'arrière avec l'extracteur — jamais par la pointe, ce qui déforme le prélèvement.
10. Évaluez la biopsie : elle doit mesurer au moins 15 à 20 mm et avoir une consistance osseuse. Une carotte courte, molle ou fragmentée est souvent ininterprétable — recommencez.
11. Compresses, compression ferme pendant au moins 5 à 10 minutes, plus longtemps en cas de thrombopénie, puis pansement compressif.

Répartition des prélèvements

flowchart TD
  A[Ponction de l'épine iliaque postéro-supérieure] --> B[Premier aspirat, au maximum 0,5 mL]
  B --> C[Frottis immédiats au lit du patient, 6 à 10 lames]
  C --> D[Morphologie et coloration du fer]
  A --> E[Aspirat supplémentaire sur tubes]
  E --> F[Cytométrie en flux : 2 à 3 mL sur tube hépariné ou EDTA]
  E --> G[Cytogénétique et FISH selon les consignes locales]
  E --> H[Génétique moléculaire et PCR]
  A --> I[Biopsie au trocart de Jamshidi, au moins 15 à 20 mm]
  I --> J[Formol, envoi en anatomopathologie]
  J --> K[Richesse cellulaire, fibrose, architecture et immunohistochimie]

La ponction blanche (dry tap) — l'impossibilité d'obtenir un aspirat — est en soi un résultat et évoque une myélofibrose, une leucémie à tricholeucocytes ou une moelle massivement infiltrée. En cas de ponction blanche, la biopsie est obligatoire, et des appositions de la carotte sur lame donnent souvent une information morphologique qui remplace les frottis.

Analgésie et sédation

Le geste est douloureux à deux moments : lors de l'anesthésie du périoste et lors de l'aspiration. La douleur de l'aspiration est brève, intense et ne peut pas être supprimée par l'anesthésie — prévenez le patient juste avant d'aspirer.

• Niveau de base : bonne anesthésie locale avec un périoste abondamment infiltré, plus du paracétamol et éventuellement un opioïde administré à l'avance.
• Le protoxyde d'azote (Entonox) est bien éprouvé dans la pratique suédoise, rapidement réversible et n'exige pas de surveillance supplémentaire par rapport à l'habituelle.
• En cas d'anxiété marquée, d'expérience antérieure traumatisante ou de biopsie programmée : sédation par benzodiazépine et opioïde selon la procédure locale, avec surveillance de la saturation et de la respiration et antidotes disponibles.
• Chez l'enfant, l'examen est réalisé sous anesthésie générale ou sédation profonde.

Complications

Les complications graves sont rares. Les plus fréquentes sont :

• Douleur et sensibilité au point de ponction pendant quelques jours.
• Saignement et hématome — la complication grave la plus fréquente, liée à une thrombopénie, à une coagulopathie et aux syndromes myéloprolifératifs.
• Infection, très rare.
• Hémorragie rétropéritonéale ou lésion vasculaire en cas d'aiguille mal orientée ou introduite trop loin.
• Fracture de l'aiguille dans l'os.
• Lésion d'un organe abdominal ou d'un gros vaisseau lors d'une ponction en dehors des repères anatomiques.
• Lors d'une ponction sternale : perforation avec tamponnade cardiaque ou lésion vasculaire — la raison pour laquelle aucune biopsie n'y est jamais prélevée.

Suites et suivi

Le pansement compressif est laissé en place quelques heures, plus longtemps en cas de thrombopénie. Le patient peut utilement rester allongé sur le dos, en appui sur le pansement, pendant 15 à 30 minutes après le geste, pour la compression. Le pansement peut être retiré et la zone douchée après environ 24 heures.

Informez le patient qu'il doit contacter le service en cas de douleur croissante, de tuméfaction qui augmente, de saignement à travers le pansement ou de fièvre. Le paracétamol suffit le plus souvent pour les douleurs résiduelles. En cas de sédation, le patient doit être surveillé jusqu'à réveil complet et ne doit pas conduire le jour même.

Documentez le site de prélèvement, le côté, le nombre de frottis, la longueur de la biopsie et les tubes envoyés — cela facilite un nouveau prélèvement ou une comparaison lors du suivi.

Pièges fréquents

• Des frottis réalisés trop tard. L'aspirat coagule en quelques secondes ; les lames doivent être prêtes.
• Un premier aspirat trop abondant, dilué par du sang périphérique, qui fausse la morphologie.
• Un périoste insuffisamment anesthésié — la cause la plus fréquente d'un geste vécu comme insupportable.
• Une biopsie trop courte ou écrasée. En dessous de 15 mm, elle est souvent ininterprétable ; l'expulsion par la pointe déforme la carotte.
• Une biopsie prélevée dans le même trajet que l'aspirat, ce qui donne un prélèvement mêlé de sang et difficile à interpréter.
• L'absence de biopsie en cas de ponction blanche — il ne reste alors aucun matériel à analyser.
• Une biopsie sternale. Jamais.
• Des tubes ne correspondant pas aux consignes du laboratoire — la cytométrie en flux et la cytogénétique ont des exigences et des délais de transport différents.