Échelle de dyspnée mMRC (Modified Medical Research Council)

Contexte clinique

L'échelle de dyspnée mMRC (Modified Medical Research Council) remplit une fonction précise dans la prise en charge de la BPCO : quantifier à quel point la dyspnée limite l'activité physique du patient, indépendamment du degré d'obstruction spirométrique. Le besoin est né de ce que le VEMS n'est que faiblement corrélé à la charge symptomatique et à l'incapacité fonctionnelle dans la BPCO [1]. Deux patients au même pourcentage de VEMS peuvent avoir des capacités quotidiennes totalement différentes, et les décisions thérapeutiques, en particulier l'escalade médicamenteuse et l'orientation vers la réhabilitation respiratoire, dépendent largement des symptômes et non de la seule fonction respiratoire.

Dans la classification ABE du GOLD, l'échelle mMRC est l'une des deux options d'évaluation des symptômes, le seuil mMRC ≥ 2 définissant une charge symptomatique significative et plaçant le patient dans le groupe B ou E (auparavant respectivement B et D) [3]. C'est la principale décision que l'instrument influence directement dans la pratique actuelle de la BPCO.

Calcul du mMRC

Le mMRC est une échelle ordinale à cinq degrés (0 à 4) où le patient, ou le clinicien, choisit la description correspondant le mieux à la dyspnée en relation avec l'activité physique :

L'instrument n'est pas une formule mais une appréciation catégorielle. Aucun point n'est additionné ; un degré unique est retenu d'après la description correspondant le mieux à la dyspnée d'effort du patient.

L'échelle MRC originale utilisait les degrés 1 à 5. La version modifiée (mMRC) est passée de 0 à 4 mais a conservé les descriptions inchangées. La validation de l'échelle MRC comme mesure fonctionnelle dans la BPCO a été menée par Bestall et al. dans une cohorte de 100 patients atteints de BPCO recrutés dans un programme ambulatoire de réhabilitation respiratoire à Londres [1]. L'étude n'incluait que des patients de grade MRC 3 à 5 (soit mMRC 2 à 4), si bien que les degrés inférieurs n'ont pas été validés dans la cohorte de dérivation. Les patients ont été évalués par spirométrie, gaz du sang, shuttle walking test, échelle de Borg, SGRQ, CRQ, Nottingham Extended Activities of Daily Living ainsi que l'échelle HAD. Le grade MRC était significativement corrélé à la distance de marche (shuttle distance), aux mesures de qualité de vie (SGRQ et CRQ), au niveau d'activité (EADL) et à l'humeur, mais pas au VEMS [1]. La conclusion était que l'échelle constitue un complément valide à la spirométrie pour catégoriser l'incapacité fonctionnelle dans la BPCO.

Interprétation en pratique

Le mMRC s'utilise en pratique de deux façons principales : comme valeur seuil pour des décisions thérapeutiques et comme mesure de suivi.

Le seuil mMRC ≥ 2 est le point de rupture clinique le plus important à lui seul et est utilisé dans les recommandations GOLD pour distinguer les patients plus symptomatiques de ceux qui le sont moins [3]. Un patient atteignant le degré 2 ou plus ne doit donc pas être suivi uniquement par spirométrie, mais se voir activement proposer des mesures visant le soulagement des symptômes et le maintien de la fonction.

Lors du suivi après une intervention, par exemple une réhabilitation respiratoire, une variation d'un degré peut être considérée comme cliniquement pertinente, mais l'échelle a une sensibilité limitée au changement et doit être complétée par des instruments plus réactifs si la mesure du changement est l'objectif principal [3].

Validation et performance

Bestall et al. ont trouvé, dans la cohorte de dérivation, que le grade MRC discriminait bien les patients pour la distance de marche et la qualité de vie, mais la cohorte était petite (n = 100) et n'incluait que des patients avec dyspnée modérée à sévère (grades 3 à 5) [1].

Dans la cohorte COPDGene (4 484 patients atteints de BPCO, fumeurs de ≥ 10 paquets-années), Han et al. ont comparé le mMRC au SGRQ comme instrument symptomatique pour la classification GOLD [3]. La concordance entre les deux instruments était bonne sans être parfaite (kappa = 0,77). Le choix de l'instrument symptomatique influençait l'attribution des catégories : avec le mMRC, 34 % étaient classés en groupe A et 38 % en groupe D, contre respectivement 29 % et 41 % avec le SGRQ. La discordance la plus marquée concernait le groupe C, où 47 % seulement des patients classés C par le mMRC recevaient le même classement avec le SGRQ. Les auteurs notaient également que le SGRQ et l'échelle CAT sont plus reproductibles et plus sensibles au changement que le mMRC [3].

Jones et al. ont analysé 1 817 patients BPCO en soins primaires et trouvé que le seuil mMRC ≥ 2 classait 57 % des patients comme peu symptomatiques (groupe GOLD A ou C), contre 17 % lorsque le seuil CAT ≥ 10 était utilisé [2]. Le seuil mMRC ≥ 1 donnait en revanche un classement proche de celui du CAT ≥ 10. Même les patients de degré mMRC 0 avaient des valeurs de SGRQ et de CAT modérément élevées, ce qui indique que le mMRC sous-estime la charge symptomatique par rapport aux instruments multidimensionnels [2].

Une étude de validation qualitative de Sunjaya et al. a utilisé des entretiens cognitifs auprès de 16 participants et trouvé une hétérogénéité importante dans la façon dont les patients classaient les descriptions du mMRC, en particulier pour les degrés 0, 2 et 3 [4]. Les degrés 2 et 3 ne semblaient pas fonctionner comme des discriminateurs nets, ce qui soulève des questions sur la capacité de l'échelle à séparer des niveaux fonctionnels voisins.

Dans l'étude COCOMICS (3 633 patients BPCO espagnols), Almagro et al. ont comparé le mMRC et le VEMS comme marqueurs pronostiques de la survie à 5 ans [5]. De nouveaux seuils de VEMS prédisaient la mortalité significativement mieux que le mMRC, que le VEMS selon GOLD et que les seuils de l'indice BODE. Le mMRC avait donc une valeur limitée comme instrument pronostique autonome.

Limites

Le mMRC ne mesure que la dyspnée en relation avec l'activité physique et ne capte pas d'autres symptômes importants de la BPCO comme la toux, l'expectoration, la fatigue ou les conséquences psychosociales de la maladie. C'est une faiblesse systématique par rapport au CAT, qui est multidimensionnel [3]. Un patient présentant une toux et une expectoration importantes mais sans dyspnée d'effort marquée peut avoir un mMRC bas malgré une charge symptomatique notable.

L'échelle est subjective et repose sur la perception qu'a le patient de ce que sont une « marche rapide » ou « le rythme des personnes du même âge », ce qui la rend sensible à l'interprétation individuelle. L'étude qualitative de Sunjaya et al. a montré que les degrés 2 et 3 en particulier peuvent être difficiles à distinguer pour les patients [4].

Le mMRC a une sensibilité limitée au changement dans le temps. Pour le suivi de l'effet d'un traitement, par exemple après une réhabilitation respiratoire, il est recommandé de le compléter par le CAT ou par des tests de marche spécifiques comme le test de marche de 6 minutes [3].

La cohorte de dérivation n'incluait que des patients de mMRC 2 à 4, si bien que la capacité de l'échelle à discriminer entre les degrés 0 et 1 n'est pas directement validée dans l'étude originale [1]. L'instrument a par ailleurs été développé et validé pour la BPCO et ne doit pas être transposé sans réserve à d'autres affections dyspnéisantes, comme l'insuffisance cardiaque ou les pneumopathies interstitielles, sans validation propre à ces populations.

Sources

1. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999. PMID: 10377201
2. Jones PW, Adamek L, Nadeau G, et al. Comparisons of health status scores with MRC grades in COPD: implications for the GOLD 2011 classification. Eur Respir J 2013. PMID: 23258783
3. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. GOLD 2011 disease severity classification in COPDGene: a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2013. PMID: 24321803
4. Sunjaya A, Poulos L, Reddel H, et al. Qualitative validation of the modified Medical Research Council (mMRC) dyspnoea scale as a patient-reported measure of breathlessness severity. Respir Med 2022. PMID: 36179385
5. Almagro P, Martinez-Camblor P, Soriano JB, et al. Finding the best thresholds of FEV1 and dyspnea to predict 5-year survival in COPD patients: the COCOMICS study. PLoS One 2014. PMID: 24587085