Règle de prédiction clinique de Leiden pour l'arthrite indifférenciée

Contexte clinique

Devant une arthrite de survenue récente ne remplissant pas les critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde ni d'un autre diagnostic rhumatologique précis, c'est-à-dire une arthrite indifférenciée, le clinicien fait face à une décision difficile. Environ un tiers de ces patients développent une polyarthrite rhumatoïde dans l'année, tandis que 40 à 50 pour cent entrent en rémission spontanée [1]. Instaurer un traitement de fond (DMARD) chez tous reviendrait à sur-traiter une grande partie des patients, tandis que s'en abstenir risque de manquer la fenêtre où un traitement précoce a le plus d'effet pour prévenir la destruction articulaire.

La règle de prédiction clinique de Leyde pour l'arthrite indifférenciée a précisément été élaborée pour structurer cette décision. Elle combine des variables cliniques et biologiques facilement disponibles en un score correspondant à la probabilité d'évolution vers une polyarthrite rhumatoïde dans l'année, et vise à identifier aussi bien les patients dont le risque est assez faible pour que l'attente soit sûre que ceux dont le risque est assez élevé pour justifier un traitement de fond précoce.

Calcul de la règle de prédiction clinique de Leyde

Le score est une somme pondérée de neuf variables, les poids provenant d'une régression logistique dont le critère était l'évolution vers une polyarthrite rhumatoïde dans l'année :

$$\text{Score} = 0{,}02 \times \text{âge} + \text{sexe} + \text{localisation des symptômes} + \text{symétrie} + \text{raideur matinale} + \text{articulations douloureuses} + \text{articulations gonflées} + \text{CRP} + \text{FR} + \text{ACPA}$$

Les variables se cotent ainsi :

Le score va de 0 à 14. La règle a été dérivée de la Leiden Early Arthritis Clinic, cohorte d'inception du Leiden University Medical Center qui inclut depuis 1993 des patients présentant une arthrite évoluant depuis moins de deux ans. Sur 1 700 patients inclus, 570 présentaient une arthrite indifférenciée lors de la première consultation, et c'est ce sous-groupe qui a servi au développement du modèle. Le critère était l'évolution vers une polyarthrite rhumatoïde selon les critères ACR 1987 dans l'année. Les variables ont été sélectionnées par régression logistique, et le modèle a été validé par validation croisée interne pour contrôler le surajustement [1].

Interprétation en pratique

Le calculateur répartit les patients en trois bandes de risque :

Dans l'étude de dérivation initiale, chaque valeur de score correspondait à un pourcentage de probabilité d'évolution vers une polyarthrite rhumatoïde [1]. Dans la validation externe, il a été confirmé qu'un score $\geq$8 avait une valeur prédictive positive élevée, tandis qu'un score $\leq$6 avait une valeur prédictive négative élevée [2].

Validation et performance

Cohorte de dérivation. L'AUC était de 0,89 pour le modèle complet et de 0,87 après validation croisée, ce qui indique une bonne discrimination et un surajustement limité [1].

Validation externe dans trois cohortes européennes. van der Helm-van Mil et al. ont validé la règle dans trois cohortes indépendantes du Royaume-Uni, d'Allemagne et des Pays-Bas [2]. L'EVA de l'intensité de la raideur matinale n'étant pas disponible dans toutes les cohortes, elle a été remplacée par la durée de la raideur matinale. L'AUC globale était de 0,88, avec des valeurs par cohorte de 0,83 (Royaume-Uni), 0,82 (Allemagne) et 0,95 (Pays-Bas). La valeur prédictive négative d'un score $\leq$6 était respectivement de 83, 83 et 86 pour cent. La valeur prédictive positive d'un score $\geq$8 était respectivement de 100, 93 et 100 pour cent [2].

Revue systématique et méta-analyse. McNally et al. ont identifié quatre études de validation totalisant six jeux de données (n = 1 084) [3]. Au seuil de $\geq$9, la spécificité groupée était de 0,99 (IC 95 pour cent 0,95–1,00) et la sensibilité de 0,31 (IC 95 pour cent 0,24–0,37). Avec une probabilité pré-test de 40 pour cent, un score $\geq$9 portait la probabilité post-test à 93,6 pour cent. Un seuil plus bas, à $\geq$8, donnait un rapport de vraisemblance positif de 9,5 (IC 95 pour cent 6,21–14,54). Les auteurs relevaient toutefois des limites méthodologiques dans les études incluses et recommandaient des validations supplémentaires [3]. Cette méta-analyse proposait donc $\geq$9 comme seuil optimal de haut risque, valeur un peu supérieure au $\geq$8 du calculateur.

Validation indienne. Ghosh et al. ont validé la règle dans une cohorte de 50 patients présentant une polyarthrite symétrique précoce à Calcutta, dont 54 pour cent ont développé une polyarthrite rhumatoïde dans l'année [4]. L'AUC de la règle de Leyde était de 0,897 (ET 0,043). Aucun patient à score $\leq$4 n'a évolué, et tous ceux à score $\geq$7 ont développé une polyarthrite rhumatoïde. L'étude était de petite taille et menée dans une population où l'arthrite post-infectieuse est plus fréquente que dans les cohortes européennes, mais les résultats confortent l'utilité de la règle même hors des populations d'Europe occidentale [4].

Limites

La règle ne vaut que pour les patients présentant une arthrite indifférenciée de survenue récente, c'est-à-dire une arthrite ne remplissant, au moment de l'évaluation, ni les critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde ni ceux d'un autre diagnostic rhumatologique précis. Les patients remplissant déjà les critères de classification ACR/EULAR 2010 de la polyarthrite rhumatoïde ne doivent pas être cotés avec la règle, le diagnostic étant alors posé et la décision thérapeutique devant être prise indépendamment du score.

La règle n'est pas validée pour les arthrites évoluant depuis plus de deux ans, et la cohorte de dérivation était composée de patients adressés à une consultation de rhumatologie. Sa performance en soins primaires, où la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde est plus faible et l'éventail des diagnostics différentiels différent, est moins bien étudiée.

Une limite pratique tient à la mesure de l'intensité de la raideur matinale sur une EVA de 100 mm, qui exige une auto-évaluation du patient au moment de la consultation. Dans la validation externe, cette mesure manquait dans plusieurs cohortes et a dû être remplacée par la durée de la raideur matinale, ce qui indique que la variable peut être difficile à standardiser d'un centre à l'autre [2].

La zone indéterminée (score de 6 à <8) constitue un problème réel. Dans l'étude originale, ces patients ne pouvaient pas être classés de façon fiable, et la méta-analyse confirme qu'aucun seuil unique dans cet intervalle n'offre à la fois une sensibilité et une spécificité satisfaisantes [3]. Pour ces patients, l'appréciation clinique globale, l'imagerie éventuelle et le suivi doivent guider la décision.

Les ACPA pèsent deux fois plus lourd que le facteur rhumatoïde (2 points contre 1), ce qui reflète leur lien plus fort et plus spécifique avec l'évolution vers une polyarthrite rhumatoïde. Cela suppose toutefois que le dosage des ACPA soit disponible. En son absence, le modèle perd l'une de ses variables les plus discriminantes et le score devient moins fiable.

Sources

1. van der Helm-van Mil AH, le Cessie S, van Dongen H, et al. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. Arthritis Rheum. 2007;56(2):433–40. PMID: 17265478
2. van der Helm-van Mil AH, Detert J, le Cessie S, et al. Validation of a prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: moving toward individualized treatment decision-making. Arthritis Rheum. 2008;58(8):2241–7. PMID: 18668546
3. McNally E, Keogh C, Galvin R, et al. Diagnostic accuracy of a clinical prediction rule (CPR) for identifying patients with recent-onset undifferentiated arthritis who are at a high risk of developing rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2014;43(4):498–507. PMID: 24139249
4. Ghosh K, Chatterjee A, Ghosh S, et al. Validation of Leiden Score in Predicting Progression of Rheumatoid Arthritis in Undifferentiated Arthritis in Indian Population. Ann Med Health Sci Res. 2016;6(4):205–10. PMID: 28480094