Évaluation cardio-oncologique initiale HFA-ICOS pour la chimiothérapie par anthracyclines

Contexte clinique

Les anthracyclines sont une pierre angulaire du traitement des hémopathies malignes et des tumeurs solides, mais leur cardiotoxicité dose-dépendante reste l'un des problèmes limitant la dose les plus fréquents. Le mécanisme est avant tout une atteinte oxydative des cardiomyocytes par peroxydation lipidique médiée par le fer, pouvant conduire à une dysfonction ventriculaire gauche progressive et à une insuffisance cardiaque, parfois des années après la fin du traitement [1].

La décision que sert l'instrument n'est pas de savoir s'il faut administrer une anthracycline, mais avec quelle intensité surveiller la fonction cardiaque pendant et après le traitement, et si le patient doit être adressé en cardio-oncologie avant de commencer. Sans évaluation structurée du risque, la surveillance tend soit à être trop lâche chez des patients réellement à haut risque, soit inutilement coûteuse en moyens chez des patients à faible risque. L'évaluation de base HFA-ICOS en cardio-oncologie a précisément été élaborée pour standardiser cette appréciation et la rendre réalisable dans la pratique oncologique courante, et non seulement en centre spécialisé [1].

Calcul de l'évaluation de base HFA-ICOS en cardio-oncologie

L'instrument a été publié en 2020 sous la forme d'une prise de position du Cardio-Oncology Study Group de la Heart Failure Association (HFA) de la European Society of Cardiology, en collaboration avec l'International Cardio-Oncology Society (ICOS) [1]. Ce n'est pas un modèle de risque dérivé statistiquement d'une cohorte définie, mais un outil issu d'un consensus d'experts, élaboré lors d'un atelier puis relu par plus de 50 co-auteurs. Il se présente sous la forme d'un formulaire structuré pour sept classes de traitements anticancéreux cardiotoxiques ; la variante concernée ici est celle de la chimiothérapie par anthracyclines.

L'évaluation est hiérarchique et repose sur trois niveaux de facteurs de risque :

Critères de risque très élevé (un seul critère classe le patient en risque très élevé, quel que soit le score par ailleurs) :

• Insuffisance cardiaque ou cardiomyopathie préexistante
• Valvulopathie sévère
• Antécédent d'infarctus du myocarde ou de revascularisation coronaire
• Angor stable
• Fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) <50 % à l'état de base
• Âge ≥80 ans
• Exposition antérieure aux anthracyclines
• Radiothérapie antérieure du thorax gauche ou du médiastin

Critères de risque élevé (un seul critère classe le patient en risque élevé si aucun critère de risque très élevé n'est présent) :

• FEVG limite de 50–54 %
• Âge 65–79 ans

Ces deux facteurs figurent également dans le score de risque intermédiaire, avec un poids de 2.

Facteurs de risque intermédiaire cotés et additionnés :

Le score de risque intermédiaire total est noté $P_{\text{inter}}$ et la classification suit la logique suivante :

$$\text{Risque} = \begin{cases} \text{Très élevé} & \text{si un critère de risque très élevé est présent} \ \text{Élevé} & \text{si un critère de risque élevé est présent ou si } P_{\text{inter}} \geq 5 \ \text{Modéré} & \text{si } 2 \leq P_{\text{inter}} \leq 4 \ \text{Faible} & \text{si } P_{\text{inter}} \leq 1 \end{cases}$$

Un seul critère de risque très élevé prime sur tout le reste de la cotation. Cela traduit le fait que ces situations constituent en soi un problème cardiologique où l'exposition aux anthracyclines peut aggraver une situation déjà instable, et où la décision thérapeutique oncologique doit être prise en concertation pluridisciplinaire entre oncologue et cardiologue [1].

Interprétation en pratique

La catégorie de risque détermine l'intensité de la surveillance et le circuit d'orientation, non l'administration ou non du traitement anticancéreux. Les recommandations ESC de cardio-oncologie de 2022 s'appuient sur le cadre HFA-ICOS et préconisent de réaliser cette évaluation de base avant l'instauration de tout traitement cardiotoxique, chez tous les patients [3].

La prise de position originale souligne que la décision de priver un patient d'un traitement anticancéreux efficace ne doit être prise qu'en cas de risque élevé ou très élevé, et après discussion pluridisciplinaire où le patient est informé et associé [1]. Les indicateurs de qualité de l'ESC en cardio-oncologie soulignent en outre que la participation du patient à la décision est un marqueur de qualité [2].

Validation et performance

L'instrument étant fondé sur un consensus et non dérivé statistiquement, la validation externe revêt une importance particulière. La plus grande étude de validation à ce jour est une analyse du registre CARDIOTOX (NCT02039622) publiée en 2025 par Rivero-Santana et al. [4]. L'étude portait sur 1066 patients traités par anthracycline, d'âge moyen 54 ans, 82 % de femmes, 25 % de ≥65 ans. Le suivi médian était de 55 mois.

La répartition selon HFA-ICOS était la suivante : risque faible 54 %, modéré 31 %, élevé 14 %, très élevé 1 %. Le critère principal était une dysfonction cardiaque liée au traitement anticancéreux (CTRCD) symptomatique, ou asymptomatique modérée à sévère. Son incidence augmentait par paliers avec la catégorie de risque, et pour le risque très élevé le hazard ratio était de 28,7 (IC 95 % 9,3–88,5) par rapport au risque faible. Pour la mortalité toutes causes, le hazard ratio était de 7,4 (IC 95 % 3,2–17,2) dans la même comparaison.

La discrimination pour prédire une CTRCD symptomatique ou asymptomatique modérée à sévère à 12 mois était une AUC de 0,78 (IC 95 % 0,70–0,82) et une statistique C de Uno de 0,78 (IC 95 % 0,71–0,84). Le calibrage était bon, avec un score de Brier de 0,04 (IC 95 % 0,03–0,05) [4].

Une étude multicentrique prospective italienne plus restreinte, de Di Lisi et al., a inclus 109 patientes atteintes d'un cancer du sein traitées par anthracycline avec ou sans trastuzumab [5]. La répartition était de 61 patientes à risque faible, 37 à risque modéré, 9 à risque élevé et 2 à risque très élevé. L'incidence de CTRCD était de 100 % dans le groupe à risque très élevé, 55 % dans le groupe à risque élevé, 29 % dans le groupe modéré et 13 % dans le groupe faible. La différence entre groupes était statistiquement significative pour le risque élevé ($p = 0{,}006$) et très élevé ($p < 0{,}0001$). L'étude confirme donc la capacité de l'instrument à séparer les groupes de risque, mais la cohorte est petite, surtout dans les catégories de risque supérieures.

En résumé, la littérature de validation disponible montre que le HFA-ICOS fonctionne bien pour identifier les patients à risque augmenté, avec une bonne discrimination et un bon calibrage dans la plus grande étude. La très faible proportion de patients en risque très élevé (moins de 1 % dans CARDIOTOX) rend toutefois les estimations incertaines pour cette catégorie précise, malgré des hazard ratios élevés.

Limites

L'instrument est issu d'un consensus d'experts et non d'une modélisation statistique sur une cohorte. La cotation des différents facteurs (1 ou 2 points) et le seuil de ≥5 pour le risque élevé via le score intermédiaire ne sont pas optimisés sur des données de devenir mais reposent sur l'appréciation experte de leur importance relative. C'est une différence importante par rapport aux modèles de risque dérivés statistiquement, à souligner lors de toute comparaison avec d'autres instruments.

Les groupes de patients suivants ne sont pas couverts, ou seulement avec une grande incertitude :

• Patients pédiatriques : l'instrument est validé chez l'adulte. Les enfants ont un profil de risque et une cardiotoxicité à long terme différents.
• Patients recevant simultanément d'autres médicaments cardiotoxiques : le HFA-ICOS comporte des formulaires distincts pour les thérapies ciblant HER2, les inhibiteurs du VEGF et d'autres classes. Les associations, en particulier anthracycline suivie de trastuzumab, comportent un risque cumulatif que le formulaire anthracyclines seul ne capte pas complètement.
• Patients ayant bénéficié d'une transplantation cardiaque ou d'une assistance circulatoire mécanique : ces situations ne sont pas représentées dans le matériel de dérivation.

L'instrument vaut par ailleurs spécifiquement pour la chimiothérapie par anthracyclines. Pour d'autres modalités thérapeutiques, comme les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires ou les CAR-T, les données manquent sur les paramètres prédictifs du risque, et le HFA-ICOS ne doit pas y être utilisé [1].

Une erreur fréquente consiste à interpréter un score de risque faible comme une décision de renoncer à l'échocardiographie de suivi. Même les patients à faible risque peuvent développer une cardiotoxicité, et l'examen de base a aussi une valeur de référence pour une comparaison ultérieure en cas de symptômes.

Contexte suédois

La pratique suédoise en cardio-oncologie est en construction et l'accès à des unités structurées de cardio-oncologie varie d'un hôpital à l'autre. Les recommandations ESC de 2022 [3] et le cadre HFA-ICOS ont toutefois commencé à être mis en œuvre dans les grands centres d'oncologie. En l'absence de recommandations nationales suédoises divergeant de l'ESC, il est recommandé d'utiliser l'instrument conformément aux recommandations de l'ESC, avec des adaptations locales des circuits d'orientation et de la fréquence de surveillance selon les moyens disponibles.

Sources

1. Lyon AR, Dent S, Stanway S, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the ESC in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. Eur J Heart Fail. 2020;22(11):1945–1960. PMID: 32463967
2. Lee GA, Aktaa S, Baker E, et al. European Society of Cardiology quality indicators for the prevention and management of cancer therapy-related cardiovascular toxicity in cancer treatment. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2022;9(1):1–12. PMID: 36316010
3. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229–4361. PMID: 36017568
4. Rivero-Santana B, Saldaña-García J, Caro-Codón J, et al. Anthracycline-induced cardiovascular toxicity: validation of the Heart Failure Association and International Cardio-Oncology Society risk score. Eur Heart J. 2025;46(3):273–284. PMID: 39106857
5. Di Lisi D, Madaudo C, Faro DC, et al. The added value of the HFA/ICOS score in the prediction of chemotherapy-related cardiac dysfunction in breast cancer. J Cardiovasc Med. 2024;25(3):218–224. PMID: 38305134