Épreuve électrocardiographique d’effort : indications, limites et interprétation

Définition et rôle clinique

L’épreuve électrocardiographique d’effort est une évaluation standardisée au cours de laquelle le patient réalise un effort externe progressivement croissant, le plus souvent sur tapis roulant, tandis que sont surveillés les symptômes, un ECG à 12 dérivations, la fréquence cardiaque et la pression artérielle. L’épreuve est généralement limitée par les symptômes et interrompue en cas de symptômes limitants, de modifications électrocardiographiques significatives, d’arythmies ou de réponse hémodynamique anormale, ou lorsqu’une fréquence cardiaque cible prédéfinie est atteinte.

Ses principaux résultats sont les suivants :

• Capacité fonctionnelle et tolérance à l’effort

• Reproduction et caractérisation des symptômes

• Réponses de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle à l’effort

• Détection des arythmies induites par l’effort

• Identification des modifications du segment ST liées à l’effort

• Informations pronostiques et stratification du risque

• Évaluation de la réponse à certaines interventions médicamenteuses, de revascularisation, de réadaptation, d’ablation ou chirurgicales

L’épreuve ne permet pas de définir la structure ou la composition de la plaque d’athérosclérose coronaire, d’identifier les plaques à haut risque de rupture ni de déterminer si une ischémie surviendrait à des niveaux d’effort supérieurs à ceux atteints pendant l’examen.

L’ECG d’effort occupe une place moins importante comme examen diagnostique de première intention de la maladie coronaire obstructive (MCO), car l’angiographie coronaire par tomodensitométrie (CCTA) et l’imagerie fonctionnelle présentent de meilleures performances diagnostiques. Son rôle contemporain le plus constant est donc l’évaluation de la capacité fonctionnelle, des symptômes, des réponses hémodynamiques, des arythmies et du pronostic, l’interprétation diagnostique étant réservée à des patients sélectionnés de manière appropriée.

Bases physiopathologiques

L’effort augmente progressivement la demande myocardique en oxygène en accroissant la fréquence cardiaque, la contractilité myocardique et la pression artérielle. Lorsque le débit sanguin coronaire ne peut augmenter suffisamment en raison d’une maladie limitant le débit, une ischémie myocardique peut apparaître. Sa manifestation électrique peut être un sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST, traduisant une réponse anormale de la repolarisation à un déséquilibre entre les besoins et les apports myocardiques en oxygène induit par l’effort.

La réponse à l’effort ne se limite pas à l’ECG. L’ischémie peut également entraîner un angor, une diminution de la capacité d’effort, une réponse tensionnelle anormale ou des arythmies ventriculaires. Une baisse de la pression artérielle systolique, en particulier lorsqu’elle s’accompagne d’arguments en faveur d’une ischémie, peut indiquer une dysfonction ventriculaire gauche globale induite par l’effort.

L’épreuve d’effort fournit également des informations physiologiques indépendantes de l’ischémie. La capacité d’effort maximale, exprimée par la durée de l’effort, la charge de travail ou les équivalents métaboliques, compte parmi les facteurs prédictifs les plus puissants de mortalité chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire, après prise en compte de l’âge. La réponse chronotrope, le comportement de la pression artérielle et la survenue d’arythmies apportent des informations supplémentaires sur la réserve cardiovasculaire et la stabilité électrique.

Indications cliniques

Suspicion de syndrome coronaire chronique

L’ECG d’effort peut être utilisé chez certains patients présentant une suspicion de syndrome coronaire chronique lorsque le résultat devrait influencer la stratégie diagnostique ou la prise en charge. Les objectifs appropriés comprennent :

• Mesurer la tolérance à l’effort

• Déterminer si les symptômes sont reproduits à l’effort

• Évaluer la relation entre les symptômes et les modifications de l’ECG

• Détecter les arythmies induites par l’effort

• Évaluer la réponse tensionnelle

• Affiner la stratification du risque et le pronostic

Chez les patients présentant une probabilité prétest faible ou modérée de MCO, la CCTA ou l’imagerie fonctionnelle doivent généralement être privilégiées lorsqu’elles sont disponibles. Dans ce groupe, l’ECG d’effort n’est pas recommandé comme examen d’exclusion si ces modalités sont accessibles. Il peut néanmoins conserver une utilité lorsque l’imagerie n’est pas disponible, ou chez des personnes présentant une faible probabilité prétest chez lesquelles un résultat négatif pourrait réduire suffisamment la probabilité estimée pour permettre de différer les explorations complémentaires.

Chez les patients présentant une MCO connue, l’ECG d’effort peut compléter l’évaluation clinique en documentant l’évolution des symptômes, de la tolérance à l’effort, de la réponse du segment ST, des arythmies, de la pression artérielle et du risque d’événement.

Douleur thoracique aiguë

L’ECG d’effort a historiquement été utilisé pour une évaluation complémentaire du risque après l’évaluation initiale d’une douleur thoracique aiguë. Une épreuve précoce peut être réalisée sans danger chez des patients cliniquement à faible risque, sans douleur thoracique persistante ni autre signe de haut risque, à condition que les ECG successifs et le dosage de la troponine cardiaque n’indiquent pas d’ischémie myocardique. Toutefois, lorsque la troponine et la stratification clinique du risque indiquent toutes deux une faible probabilité de syndrome coronarien aigu, les données disponibles ne démontrent pas que la réalisation systématique d’une épreuve d’effort ou d’une imagerie cardiaque améliore le pronostic.

L’ECG d’effort demeure une option chez les patients sans MCO connue qui restent candidats à une évaluation complémentaire en raison d’un risque intermédiaire de syndrome coronarien aigu. Chez les patients présentant une athérosclérose coronaire connue, l’épreuve d’effort doit être réalisée avec une imagerie cardiaque.

Stratification du risque et pronostic

L’ECG d’effort peut être utilisé pour affiner le pronostic, en particulier lorsque la capacité d’effort et la réponse clinique sont clairement caractérisées. Les éléments associés à un risque accru comprennent :

• Faible capacité d’effort

• Ischémie marquée à faible charge de travail

• Score de Duke sur tapis roulant à haut risque

• Sous-décalage étendu ou important du segment ST

• Réponse anormale de la fréquence cardiaque

• Absence d’élévation appropriée de la pression artérielle

• Diminution de la pression artérielle systolique

• Arythmies ventriculaires induites par l’effort

• Angor à faible charge de travail

• Persistance du sous-décalage du segment ST pendant plus de 5 minutes après l’effort

À l’inverse, les personnes qui atteignent plus de 10 équivalents métaboliques, dont l’ECG d’effort est négatif et dont le score de Duke sur tapis roulant est à faible risque ont généralement un pronostic favorable et un besoin limité d’examens complémentaires ou de revascularisation.

Évaluation des arythmies

L’épreuve d’effort est indiquée ou raisonnable chez certains patients présentant un trouble du rythme lié à l’effort, suspecté ou connu. Elle peut être utilisée pour :

• Déclencher et diagnostiquer des arythmies ventriculaires induites par l’effort

• Évaluer la réponse à un traitement médicamenteux ou à une ablation

• Rechercher une incompétence chronotrope suspectée

• Évaluer des symptômes liés à l’effort évoquant une bradycardie ou une maladie de la conduction

• Préciser le niveau d’un bloc auriculo-ventriculaire 2:1

• Déterminer si les symptômes chez les patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré ou du deuxième degré de type Mobitz I pourraient s’améliorer avec une stimulation permanente

• Établir et surveiller le diagnostic d’un syndrome du QT long suspecté

Chez les patients présentant des arythmies ventriculaires induites par l’effort, connues ou suspectées, l’épreuve d’effort n’est pas une procédure à faible risque. Le médecin devrait souvent rester dans la salle, et la mise en place d’un abord veineux peut être appropriée.

Valvulopathies

L’épreuve d’effort est particulièrement utile lorsque les symptômes et les constatations au repos sont discordants. L’effort peut être associé à une échocardiographie afin d’évaluer les réponses structurelles et physiologiques.

Les exemples comprennent :

• Sténose mitrale avec discordance entre les symptômes et les constatations échocardiographiques au repos

• Sténose aortique sévère sans symptômes rapportés

• Symptômes apparaissant disproportionnés par rapport à la sévérité de la sténose aortique au repos

• Régurgitation mitrale ou aortique chronique sévère avec symptômes équivoques

• Évaluation de la capacité d’effort chez les patients atteints de valvulopathie souhaitant participer à des activités sportives de compétition

Dans la sténose aortique, l’objectif est principalement de révéler des symptômes, de quantifier la limitation fonctionnelle et d’évaluer la réponse tensionnelle plutôt que d’interpréter des modifications isolées du segment ST.

Sportifs et pratique de l’exercice

L’épreuve d’effort systématique à la recherche d’une ischémie n’est pas recommandée chez les adultes asymptomatiques ou les sportifs âgés, en raison de sa faible valeur prédictive positive et de la fréquence des résultats faussement positifs. L’évaluation doit plutôt porter sur les symptômes, le risque cardiovasculaire et la possibilité d’une maladie structurelle ou électrique non diagnostiquée.

L’épreuve d’effort peut être réservée aux sportifs symptomatiques ou considérés comme présentant un risque élevé de MCO. Elle peut également contribuer à évaluer les arythmies induites par l’effort, les réponses tensionnelles, les symptômes, les performances physiques et la relation entre les symptômes et l’entraînement. Des protocoles adaptés au sport pratiqué peuvent augmenter la probabilité de reproduire les contraintes physiologiques pertinentes.

Une épreuve d’effort n’est pas nécessaire avant l’instauration d’une activité physique modérée, y compris chez les personnes présentant un risque cardiovasculaire élevé. Elle peut être envisagée chez les personnes asymptomatiques à haut risque qui prévoient de pratiquer une activité physique intense.

Sélection des patients et contre-indications

Conditions requises pour un examen diagnostique utile

L’interprétation de l’ECG d’effort nécessite :

• Un ECG permettant d’évaluer les modifications du segment ST induites par l’effort.

• La capacité à réaliser une charge de travail suffisante.

• Une question clinique pour laquelle les informations apportées par l’effort modifieront la prise en charge.

L’épreuve n’a aucune valeur diagnostique pour la MCO lorsque des anomalies de base empêchent une interprétation fiable du segment ST. Les principaux exemples sont :

• Bloc de branche gauche

• Rythme stimulé ventriculaire

• Syndrome de Wolff–Parkinson–White ou autre préexcitation

• Sous-décalage du segment ST au repos ≥0,1 mV

• Traitement par digitaliques

La précision diagnostique est également influencée par l’hypertrophie ventriculaire, les anomalies ST–T au repos, les troubles de la conduction intraventriculaire, les médicaments cardioactifs ou antiarythmiques et les anomalies de la kaliémie.

Contre-indications et situations nécessitant la prudence

Le document source identifie les situations suivantes comme des contre-indications à l’épreuve d’effort :

• Angor de repos au cours des 48 heures précédentes

• Trouble du rythme instable

• Sténose aortique sévère

• Myocardite aiguë

• Insuffisance cardiaque non contrôlée

• Hypertension pulmonaire sévère

• Endocardite infectieuse évolutive

L’épreuve d’effort ne doit pas être réalisée chez les patients présentant une sténose aortique sévère symptomatique. Elle doit également être évitée chez les patients asymptomatiques dont la vitesse aortique maximale dépasse 5.0 m/s, car la sévérité de la sténose constitue en elle-même une indication raisonnable de remplacement valvulaire aortique.

Chez les patients présentant des arythmies ventriculaires induites par l’effort, l’examen doit être considéré comme une procédure potentiellement à haut risque, avec une surveillance appropriée et, dans de nombreux cas, la mise en place d’un abord veineux.

Évaluation clinique et examen physique

L’évaluation prétest ciblée doit comprendre :

• Fréquence et régularité du pouls

• Pression artérielle au repos en position assise et debout

• Auscultation pulmonaire, en particulier chez les patients présentant une dyspnée, une insuffisance cardiaque ou une maladie pulmonaire

• Auscultation cardiaque, notamment lorsqu’une insuffisance cardiaque ou une valvulopathie est suspectée

• Évaluation des affections orthopédiques, neurologiques ou autres susceptibles de limiter l’effort

L’anamnèse doit préciser la nature et la reproductibilité des symptômes, la capacité à l’effort, les antécédents de MCO, les antécédents d’arythmie, les traitements et les limitations potentielles non cardiaques. La capacité à atteindre une charge de travail suffisante est essentielle, car une épreuve interrompue prématurément en raison d’une limitation musculosquelettique ou d’un déconditionnement peut être non concluante sur le plan diagnostique.

Préparation de l’examen et réalisation technique

Enregistrement de l’ECG

Un ECG standard à 12 dérivations doit être réalisé avant la mise en place des électrodes sur le torse. Le placement thoracique des électrodes des membres peut modifier les complexes des dérivations inférieures et soit simuler, soit masquer d’anciennes ondes Q. Un ECG en position debout doit servir de référence pour l’identification des modifications induites par l’effort.

Pendant l’effort, les électrodes thoraciques sont placées sous les clavicules latérales pour les dérivations des bras, et sur la partie inférieure ou supérieure de la cage thoracique pour les dérivations des jambes. Les enregistrements ECG originaux doivent être examinés en plus de tout affichage agrandi ou moyenné, car le moyennage peut être faussé par les variations respiratoires, les artéfacts de mouvement, les extrasystoles ventriculaires ou les anomalies transitoires de la conduction.

Protocole d’effort

La charge de travail est augmentée par paliers standardisés, le plus souvent selon un protocole de Bruce ou de Bruce modifié sur tapis roulant. Des protocoles moins intenses peuvent être appropriés chez les personnes âgées, sédentaires ou non entraînées. En cas de sténose aortique, un protocole de Naughton ou un autre protocole de faible intensité, avec des paliers de 1 équivalent métabolique, peut être utilisé.

L’épreuve est habituellement limitée par les symptômes. Elle peut être interrompue en raison de :

• Gêne thoracique limitante

• Dyspnée sévère

• Vertiges

• Fatigue sévère

• Sous-décalage significatif du segment ST

• Diminution de la pression artérielle systolique

• Tachyarythmie ventriculaire

• Hypertension excessive

• Atteinte d’environ 85 % de la fréquence cardiaque maximale prédite

En cas de sténose aortique, l’effort doit être interrompu en cas de dyspnée ou de fatigue limitante à faible charge de travail, d’angor, de vertiges, de diminution de la pression artérielle systolique ou d’extrasystoles ventriculaires complexes. L’évaluation minute par minute des symptômes, de la pression artérielle et du rythme est particulièrement importante.

Un professionnel de santé doit être présent pendant toute la durée de l’épreuve, et un équipement de réanimation doit être disponible.

Considérations relatives aux médicaments

Le traitement antiangineux peut réduire la sensibilité de l’épreuve d’effort lorsque l’objectif est de diagnostiquer une ischémie. Lorsque cela est cliniquement possible :

• Les bêtabloquants à longue durée d’action doivent être interrompus 2–3 jours avant l’épreuve.

• Les dérivés nitrés à longue durée d’action, les antagonistes calciques et les bêtabloquants à courte durée d’action sont généralement interrompus la veille.

L’interruption du traitement n’est pas nécessaire lorsque l’objectif de l’épreuve est la stratification du risque chez un patient présentant une MCO connue.

Interprétation de l’ECG

Sous-décalage du segment ST

Le critère conventionnel d’une réponse ischémique anormale est un sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST d’au moins 0,1 mV, ou 1 mm, mesuré sur trois battements consécutifs. Le segment ST est mesuré 60–80 ms après le point J, en utilisant le point PQ comme référence isoélectrique. Pour les fréquences cardiaques supérieures à 130 battements/min, la mesure à 60 ms après le point J est utilisée.

La réponse doit généralement être présente sur au moins trois battements consécutifs dans deux dérivations contiguës. Les dérivations précordiales latérales, en particulier V5, sont les plus utiles pour définir une réponse ischémique. Les dérivations inférieures peuvent aider à évaluer l’étendue des anomalies lorsque les dérivations latérales sont également atteintes, bien qu’un sous-décalage ST inférieur isolé soit fréquemment faussement anormal en raison de la repolarisation atriale.

Le sous-décalage du segment ST pendant la récupération est cliniquement pertinent et peut avoir la même signification que les modifications survenant au pic de l’effort. Les modifications se normalisant au cours de la première minute de récupération sont associées à un pronostic favorable et à un rendement inférieur des explorations diagnostiques ultérieures par rapport aux anomalies persistant au-delà d’une minute.

Le sous-décalage du segment ST ne localise pas l’ischémie à une artère coronaire ou à un territoire vasculaire spécifique. Chez les patients présentant une repolarisation précoce, les modifications doivent être mesurées à partir de la ligne isoélectrique et non à partir de l’élévation ST de base.

Résultats non diagnostiques et non spécifiques

Les constatations suivantes doivent être consignées, mais ne sont pas, isolément, diagnostiques d’une ischémie :

• Anomalies de l’onde T

• Troubles de la conduction induits par l’effort

• Arythmies ventriculaires

• Modifications jonctionnelles ou ascendantes du segment ST

Une épreuve n’atteignant pas environ 85 % de la fréquence cardiaque maximale prédite est généralement considérée comme non concluante lorsqu’elle est réalisée pour évaluer une ischémie.

Contexte clinique et hémodynamique

L’interprétation de l’ECG doit être intégrée aux éléments suivants :

• Durée de l’effort

• Charge de travail ou équivalents métaboliques

• Délai d’apparition des symptômes

• Délai d’apparition du sous-décalage du segment ST

• Produit fréquence cardiaque–pression artérielle

• Amplitude du sous-décalage ST

• Durée des modifications ST après l’effort

• Réponse tensionnelle

• Présence et sévérité des symptômes

• Arythmies induites par l’effort

Un ECG d’effort positif n’a pas la même signification selon la probabilité prétest. Les résultats faussement positifs sont particulièrement fréquents dans les populations ayant une faible probabilité de maladie, notamment chez les hommes jeunes asymptomatiques et les femmes préménopausées sans facteur de risque. Une interprétation bayésienne est donc essentielle.

Performances diagnostiques et limites

L’ECG d’effort présente une précision diagnostique relativement modeste pour la MCO, avec, selon les recommandations, une sensibilité de 58 % et une spécificité de 62 %. D’autres sources indiquent une sensibilité globale d’environ 75 %, soulignant qu’un résultat négatif n’exclut pas une MCO.

L’examen présente plusieurs limites importantes :

• Il nécessite un ECG de repos interprétable.

• Il exige que le patient atteigne une charge de travail suffisante.

• Il ne permet pas d’identifier la morphologie ou la vulnérabilité des plaques coronaires.

• Il n’évalue pas l’ischémie au-delà de la charge de travail effectivement atteinte.

• Il peut être faussement positif chez les patients ayant une faible probabilité de maladie.

• Il peut être faussement négatif lorsque la maladie est limitée au territoire circonflexe, relativement mal représenté sur l’ECG de surface.

• Le traitement antiangineux peut réduire la sensibilité.

• La valeur prédictive positive dépend fortement de la prévalence de la maladie et de la probabilité prétest.

• L’imagerie d’effort possède une meilleure précision diagnostique chez les hommes comme chez les femmes.

En raison de ces limites, l’ECG d’effort ne doit pas être utilisé comme examen diagnostique de première intention chez les patients présentant un risque intermédiaire ou élevé et une douleur thoracique stable lorsque la CCTA ou l’imagerie de stress est disponible.

Alternatives d’imagerie et examens complémentaires

Lorsque l’ECG de repos est ininterprétable ou qu’une plus grande précision diagnostique est nécessaire, une imagerie de stress doit être utilisée. Les modalités disponibles décrites dans le document source comprennent :

• Échocardiographie de stress

• Imagerie de perfusion myocardique de stress par tomographie d’émission monophotonique

• Imagerie de perfusion par tomographie par émission de positons

• Imagerie cardiaque de stress par résonance magnétique

• CCTA pour l’évaluation anatomique

L’échocardiographie de stress peut mettre en évidence de nouvelles anomalies régionales de la cinétique pariétale pendant l’effort ou sous dobutamine. L’imagerie de perfusion identifie les défauts réversibles en comparant les images de stress et de repos. L’imagerie cardiaque par résonance magnétique peut évaluer la structure et la fonction ventriculaires, la perfusion et les zones d’infarctus.

Les patients incapables de faire de l’exercice en raison d’une maladie vasculaire périphérique ou musculosquelettique, d’une dyspnée d’effort ou d’un déconditionnement peuvent bénéficier d’une épreuve de stress pharmacologique. L’adénosine peut augmenter préférentiellement le débit dans les segments coronaires non malades, tandis que la dobutamine augmente la demande myocardique en oxygène. Ces agents pharmacologiques peuvent être associés à une imagerie de perfusion, une échocardiographie ou une imagerie cardiaque par résonance magnétique.

Les résultats d’une épreuve de stress à haut risque, quelle que soit la sévérité des symptômes, doivent conduire à une CCTA ou à une coronarographie invasive. Les patients dont l’épreuve d’effort est clairement négative ont généralement un excellent pronostic, et des examens complémentaires ne sont habituellement pas indiqués en l’absence d’autres éléments à haut risque ou de symptômes réfractaires.

Épreuve d’effort dans certains troubles électrophysiologiques

Tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique

La tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique survient typiquement lors d’un stress émotionnel ou physique intense. L’ECG de repos et les examens cardiaques usuels sont généralement normaux, tandis que l’épreuve d’effort maximale déclenche fréquemment l’arythmie. Celle-ci débute souvent pour des fréquences cardiaques supérieures à 120–130 battements/min par des extrasystoles ventriculaires polymorphes, évolue vers une tachycardie ventriculaire non soutenue et peut progresser vers une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle ou polymorphe.

L’épreuve est utilisée pour établir le diagnostic et évaluer la réponse aux bêtabloquants.

Syndrome du QT long

L’épreuve d’effort est utile lorsqu’un syndrome du QT long est suspecté et que l’intervalle QT corrigé au repos est limite. L’absence de raccourcissement approprié d’un intervalle QT prolongé, ou sa prolongation supplémentaire pendant l’effort, est caractéristique du LQT1. Le LQT2 montre généralement un raccourcissement normal, tandis que le LQT3 présente un raccourcissement plus marqué. Les bêtabloquants peuvent normaliser ces réponses liées à l’effort.

L’épreuve d’effort peut donc contribuer au diagnostic, à la stratification du risque, au suivi du traitement et à l’orientation des analyses génétiques.

Arythmies ventriculaires induites par l’effort

L’épreuve d’effort peut déclencher des arythmies ventriculaires induites par l’effort suspectées et évaluer la réponse au traitement. Chez les sportifs, le critère d’évaluation est la présence ou l’absence d’une arythmie ventriculaire significative lors d’un niveau d’effort adapté à la personne et au sport pratiqué, plutôt que l’atteinte d’une fréquence cardiaque maximale particulière.

Les arythmies ventriculaires graves survenant à l’effort se manifestent souvent par une tachycardie ventriculaire monomorphe avec morphologie de bloc de branche gauche. L’effort peut également identifier les patients atteints de cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit qui sont davantage susceptibles de développer une dysfonction ventriculaire droite ou une insuffisance cardiaque clinique nécessitant une transplantation.

Bradycardie, maladie de la conduction et incompétence chronotrope

L’ECG d’effort est raisonnable en cas de suspicion d’incompétence chronotrope, car il peut établir le diagnostic et fournir des informations pronostiques. Il est également utile chez les patients dont les symptômes à l’effort évoquent une bradycardie ou une maladie de la conduction, notamment en cas de bloc auriculo-ventriculaire 2:1 inexpliqué.

Chez les patients présentant une douleur thoracique ou une dyspnée d’effort et un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré ou du deuxième degré de type Mobitz I au repos, l’épreuve d’effort peut aider à déterminer s’il faut envisager une stimulation permanente.

Épreuve d’effort dans les valvulopathies

Dans la sténose aortique, l’épreuve d’effort doit être limitée aux patients sans symptômes rapportés ou présentant tout au plus des symptômes équivoques, et qui ne présentent ni limitation extracardiaque à l’effort ni contre-indication au remplacement valvulaire.

Les réponses anormales les plus importantes comprennent :

• Apparition d’un angor

• Vertiges

• Dyspnée ou fatigue limitante à faible charge de travail

• Incapacité de la capacité d’effort à atteindre les valeurs attendues selon l’âge et le sexe

• Diminution de la pression artérielle systolique

• Extrasystoles ventriculaires complexes

Une diminution de la pression artérielle systolique de plus de 10 mmHg entre le repos et le pic d’effort, ou une faible tolérance à l’effort, est considérée comme anormale. Le sous-décalage ST isolé, en particulier supérieur à 2 mm, est fréquent dans la sténose aortique sévère avec hypertrophie ventriculaire gauche et n’est pas spécifique.

Dans la régurgitation mitrale ou aortique chronique sévère, le rôle principal de l’épreuve d’effort est de préciser la capacité fonctionnelle lorsque les symptômes sont incertains. L’épreuve d’effort associée à une échocardiographie est souvent privilégiée lorsque les réponses structurelles et physiologiques doivent être évaluées simultanément.

Implications pour la prise en charge aiguë et à long terme

L’ECG d’effort est un examen diagnostique et pronostique, et non un traitement. Ses résultats peuvent néanmoins modifier la prise en charge de plusieurs façons.

Après un examen négatif ou à faible risque

Les patients ayant un résultat clairement négatif et aucun autre élément à haut risque ont généralement un excellent pronostic. Des examens complémentaires ne sont habituellement pas nécessaires, sauf en cas de symptômes réfractaires, d’examen techniquement insuffisant ou de persistance d’autres éléments cliniques préoccupants.

Les personnes qui atteignent plus de 10 équivalents métaboliques avec un ECG négatif et un score de Duke sur tapis roulant à faible risque nécessitent généralement peu d’examens complémentaires ou de revascularisation.

Après un examen à haut risque

Une ischémie marquée à faible charge de travail, un score de Duke sur tapis roulant à haut risque, une limitation sévère de l’effort, une réponse tensionnelle anormale, la persistance prolongée d’un sous-décalage ST pendant la récupération ou des arythmies ventriculaires induites par l’effort doivent conduire à une évaluation anatomique ou fonctionnelle complémentaire. Une CCTA ou une coronarographie invasive est recommandée chez les patients dont l’épreuve de stress est à haut risque.

Évaluation du traitement

Des épreuves d’effort sériées peuvent évaluer la réponse aux traitements suivants :

• Traitement antiangineux

• Revascularisation coronaire

• Réadaptation cardiaque

• Ablation par cathéter

• Traitement chirurgical

Les mesures sériées utiles comprennent la charge de travail ou la fréquence cardiaque au début de l’angor ou du sous-décalage ST, ainsi que le produit fréquence–pression au début de l’ischémie. Ces paramètres sont notamment retenus pour leur reproductibilité. La consommation maximale d’oxygène est plus reproductible, mais l’épreuve d’effort cardiopulmonaire n’est pas réalisée systématiquement dans tous les contextes.

En cas d’arythmies ventriculaires induites par l’effort, la réponse au traitement est évaluée en déterminant si des arythmies significatives persistent lors d’un niveau d’effort approprié.

Pronostic et suivi

Variables pronostiques

Le marqueur pronostique le plus constant est la capacité d’effort maximale, qu’elle soit exprimée par la durée de l’effort, la charge de travail atteinte ou les équivalents métaboliques. Son importance pronostique persiste, que l’épreuve soit interrompue pour dyspnée, fatigue ou angor.

Les autres éléments pronostiques défavorables comprennent :

• Sous-décalage du segment ST induit par l’effort, en particulier lorsqu’il est étendu ou important

• Angor ou sous-décalage ST sévère à faible charge de travail

• Réponse anormale de la fréquence cardiaque

• Absence d’augmentation de la pression artérielle systolique

• Diminution de la pression artérielle systolique

• Tachyarythmie ventriculaire

• Persistance prolongée du sous-décalage du segment ST pendant la récupération

• Score de Duke sur tapis roulant à haut risque

Une épreuve d’effort négative n’exclut pas toute MCO, mais rend extrêmement improbable une atteinte du tronc commun gauche ou une maladie tritronculaire selon le document source. La persistance des symptômes ou d’autres éléments à haut risque doit donc primer sur le caractère rassurant d’une épreuve par ailleurs négative.

Examens de suivi

Une nouvelle épreuve d’effort peut être utilisée lorsqu’elle modifiera la prise en charge, notamment pour :

• Réévaluer le patient après une intervention thérapeutique

• Surveiller des arythmies induites par l’effort

• Évaluer la progression ou la modification des symptômes

• Évaluer la capacité d’effort dans les valvulopathies

• Suivre les sportifs présentant des symptômes ou des arythmies liés à l’effort

• Réaliser une évaluation sériée dans certaines populations atteintes de cardiopathie congénitale

Chez les adultes atteints de cardiopathie congénitale, l’épreuve d’effort cardiopulmonaire fournit des informations plus larges que l’ECG d’effort seul, notamment la consommation maximale d’oxygène, l’efficacité ventilatoire, les réponses chronotrope et tensionnelle, les arythmies induites par l’effort et la désaturation en oxygène. Ces variables sont corrélées à la morbidité et à la mortalité, et les examens sériés devraient faire partie des protocoles de suivi à long terme lorsque cela est approprié.

Recommandations des recommandations professionnelles

Résumé

L’ECG d’effort demeure un examen physiologique et pronostique utile lorsqu’il est utilisé de manière sélective. Ses principaux atouts sont l’évaluation directe de la capacité d’effort, des symptômes, des réponses hémodynamiques et des arythmies induites par l’effort. Sa principale limite est sa précision diagnostique relativement faible pour la MCO, notamment par rapport à la CCTA et à l’imagerie fonctionnelle.

Un examen de qualité nécessite un ECG de repos interprétable, une capacité d’effort suffisante, une surveillance attentive et une interprétation intégrée des symptômes, de la charge de travail, des constatations ECG, de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et des réponses observées pendant la récupération. L’ECG d’effort doit principalement contribuer à la stratification du risque et aux décisions thérapeutiques, tandis que les techniques d’imagerie anatomique ou de stress doivent généralement être privilégiées lorsqu’un diagnostic définitif de MCO est nécessaire.